实时三维超声心动图评估急性心肌梗死PCI 术后患者心功能及同步性的价值

钱 晴，强秋锋，杨益春

（宜兴市人民医院超声科 江苏 无锡 214200）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是一种严重威胁人类生命健康的心血管疾病，发病率和死亡率较高，给社会和家庭带来沉重的负担[1]。经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前治疗AMI 的主要手段，能有效提高患者的生活质量和改善预后。相关研究显示，PCI 能对AMI 患者术后心功能和同步性起到一定的改善效果，但其会受到多种因素干扰[2]。准确评估AMI 患者PCI 后的心功能及同步性情况，能帮助临床医师了解患者病情进展、调整用药方案、了解手术效果等，临床治疗意义很重要[3]。实时三维超声心动图是一种无创、便捷、可靠的影像学检查方法，有赖于软件功能和技术的发展，不同于二维超声对几何假设的过度依赖的缺点，其在心室功能和形态的量化准确性和可行性上有了明显提高，对患者心功能评估具有重要作用[4]。本研究旨在探讨实时三维超声心动图在评估AMI 患者PCI 后心功能及同步性方面的临床应用价值，以期为临床治疗在选择PCI 时机和术后随访提供有力依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年1 月—2023 年1 月期间于宜兴市人民医院首次确诊并治疗的84 例急性心肌梗死患者，患者均接受PCI，根据手术时间分为急诊组（n=46）与择期组（n=38），另选取同期进行体检的正常人员40 名作为对照组。急诊组中男37 例，女9 例；年龄45 ～71 岁，平均（58.24±9.68）岁；平均体质量指数（BMI）（23.74±3.12）kg/m2。择期组中男29 例，女9 例；年龄42 ～69 岁，平均（59.85±9.11）岁；平均BMI（23.67±3.32）kg/m2。对照组中男29 例，女11 例；年龄41 ～69 岁，平均（58.59±10.07）岁；平均BMI（23.52±3.44）kg/m2。三组的基本资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

纳入标准：（1）经冠脉造影显示至少存在一支冠脉主干狭窄＞75%；（2）接受PCI；（3）患者知情且自愿参与本研究。排除标准：（1）陈旧性心肌梗死、先天性心脏病、心肌病等其他原因心脏病；（2）图像质量差、显示不清；（3）既往有心脏病手术史；（4）合并严重心力衰竭。

1.2 方法

检查仪器采用彩色超声诊断仪，型号Philips EPIQ 7C，三维矩阵探头，探头频率（1 ～3）MHz。实时三维超声心动图检查：受试者平静呼吸，取左侧卧位，嘱患者呼气末屏气，收集4 个心动周期动态图像，于心尖部切面获得清晰的左房、左室图像后，进行脱机处理分析，采用QLAB 9.0 软件进行图像数据分析，获得时间-位移参数化成像图（牛眼图）及16 节段容积-时间曲线（volume-time curves，VTC）。

1.3 观察指标

（1）心功能指标：左心室质量指数（left ventricular mass index，LVMI）、左室收缩末容积（left ventricular end-systolic volume，ESV）、左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）和左室舒张末容积（left ventricular end-diastolic volume，EDV）。（2）同步性指标：16 节段最小收缩容积时间标准差经R-R 间期校正后占心动周期的百分比（Tmsv16-SD%）、最大-最小值差占心动周期的百分比（Tmsv16-DIF%），左室舒张充盈时间（Left ventricular diastolic filling time，LVDFT）与同步R-R 间期（RR）的比值（LVDFT/RR）评价房室间同步性，双心室间机械延迟（inter ventricular mechanical delay，IVMD）评价左右心室间同步性。

1.4 统计学方法

采用SPSS 27.0 统计软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（± s）表示，两组间比较采用t检验，多组间行方差分析；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验；P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 对照组与AMI 患者术前情况比较

急诊组与择期组患者的LVMI、ESV、EDV、Tmsv16-SD%、Tmsv16-DIF%、IVMD 指标水平高于对照组，LVEF、LVDFT/RR 低于对照组（P＜0.05）；急诊组与择期组的术前心功能、同步性各指标之间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 对照组与AMI 患者术前心功能与同步性指标情况分析（ ± s）

表1 对照组与AMI 患者术前心功能与同步性指标情况分析（ ± s）

注：①与对照组相比，P ＜0.05。

组别LVMI/（g·m-2）LVEF/%ESV/mLEDV/mLTmsv16-SD%/ms Tmsv16-DIF%/msLVDFT/RR/%IVMD/ms急诊组（n=46）108.24±16.57①50.31±9.78① 52.36±17.75① 115.24±23.85① 4.72±1.79①16.25±8.94①39.75±2.14①37.68±9.74①择期组（n=38）108.01±20.46①47.22±10.05①55.21±19.98① 118.96±27.87① 4.95±2.11①18.32±9.73①37.68±2.35①38.55±11.28①对照组（n=40） 84.96±15.54 63.64±4.5831.35±9.18 92.89±16.15 1.92±0.93 5.79±2.35 45.92±3.78 13.42±4.03 F 23.63341.49425.60614.94840.54429.84591.131103.780 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 AMI 患者术前、术后心功能指标情况

与各自术前相比，急诊组术后6 个月的LVMI，急诊组与择期组术后6 个月的LVEF、ESV、EDV 均有显著改善（P＜0.05）；且急诊组术后6 个月的LVEF 高于择期组，ESV、EDV 低于择期组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 急诊组与择期组术前、术后1 周、6 个月时的心功能指标分析（ ± s）

注：①与同时期急诊组相比，P ＜0.05；②与术前相比，P ＜0.05。

组别时期LVMI/（g·m-2）LVEF/%ESV/mLEDV/mL急诊组（n=46）术前 108.24±16.57 50.31±9.78 52.36±17.75 115.24±23.85术后1 周 105.32±19.78 53.11±11.46 47.34±17.21 110.08±21.14术后6 个月 98.45±18.95② 58.72±9.88② 36.45±13.05② 95.85±19.59②择期组（n=38）术前 108.01±20.46 47.22±10.05 55.21±19.98 118.96±27.87术后1 周 106.02±19.12 50.16±11.24 50.01±18.25 114.24±23.15术后6 个月 100.65±16.34 53.85±9.56①② 42.75±15.64①② 105.32±20.27①②

2.3 AMI 患者术前、术后同步性指标情况

与各自术前相比，急诊组与择期组术后6 个月时的Tmsv16-SD%、Tmsv16-DIF%、LVDFT/RR、IVMD 指标水平均有明显改善（P＜0.05）；且急诊组术后6 个月的Tmsv16-SD%、Tmsv16-DIF%均低于择期组（P＜0.05）。见表3。

表3 急诊组与择期组患者术前、术后1 周、6 个月时的同步性指标分析（ ± s）

表3 急诊组与择期组患者术前、术后1 周、6 个月时的同步性指标分析（ ± s）

注：①与同时期急诊组相比，P ＜0.05；②与本组术前相比，P ＜0.05。

组别时期Tmsv16-SD%/msTmsv16-DIF%/msLVDFT/RR/%IVMD/ms急诊组（n=46）术前 4.72±1.79 16.25±8.94 39.75±2.14 37.68±9.74术后1 周 3.75±1.32 11.33±5.57② 41.22±2.15② 35.12±8.27术后6 个月 2.18±0.98② 7.85±3.01② 43.15±2.46② 31.65±7.87②择期组（n=38）术前 4.95±2.11 18.32±9.73 37.68±2.35 38.55±11.28术后1 周 4.02±1.95 15.45±8.79① 39.88±2.18①② 36.47±8.85术后6 个月 3.62±1.68①② 9.52±4.25② 42.16±2.65② 32.28±7.32②

3 讨论

AMI 发生后，心肌细胞的损伤和死亡，炎症细胞的涌入导致胶原蛋白骨架的破坏，使心肌在梗死区域变薄和扩张，加快了左室重塑（left ventricular remodeling，LVRM）。LVRM 会导致心室壁变薄、扩张和扭曲，进而影响心脏的泵血功能，导致心力衰竭、心律失常和死亡等严重后果。目前临床上以二维超声Simpson 和M 型超声法作为常用的无创超声心室检查方式。上述方式对正常形态的左室功能测量具有较高的准确性和重复性，但却过于依赖对左室几何形态的假设，在左心室病理情况下（如室壁瘤或AMI 后节段性室壁运动异常），原本的假设模型与实际的心室腔形态偏差较大，导致测量的腔容积与实际值之间存在显著的不准确性[5]。与常规超声方法相比，实时三维超声心动图具有显著的优势，其不受心室几何形状的假设与角度选取等因素影响，可测量整个左室心动周期的结构和容积变化，包括那些具有异常运动的节段，更能真实地反映整个心室的重塑变化[6]。

本研究中，急诊组与择期组患者术前的LVMI、ESV、EDV、Tmsv16-SD%、Tmsv16-DIF%、IVMD 指标水平高于对照组，LVEF、LVDFT/RR 低于对照组，提示AMI 患者已出现LVRM 现象。发生AMI 后，早期重构则会开始进行，心肌坏死导致炎症细胞的涌入，包括巨噬细胞和其他炎症细胞，这些炎症细胞的涌入导致胶原蛋白骨架被破坏，室壁在腔室压力作用下出现不成比例的扩张、变薄；并随着时间的推移，心室结构和形态将会进一步改变，表现为成纤维细胞增生（疤痕组织形成）、心室扩大、心肌逐渐肥厚，室壁张力上升，心肌纤维化，即晚期重构[7]。此外，AMI 发生后，除了心腔扩大外，局部室壁运动也会变得扭曲。心肌坏死后功能失常，左室收缩变得节段异常、不协调和缓慢。伴随着其重构进展加重，整个心室收缩功能会进一步劣化，进而影响整个左室同步性。本研究中，术后1 周时，急诊组与择期组的心功能和同步性指标之间无明显差异，提示急诊组患者在短期内尽管得到了血供恢复，但心脏所受的损伤仍需要一定的时间来休养，短期内两组差别并不显著，这与Biswas 等[8]研究结果相似。本研究中，术后6 个月时，急诊组的心功能和同步性指标明显优于择期组，提示尽快恢复心肌的血液灌注，能避免对心肌功能与同步性的进一步损坏，对患者的预后更好，这与姜峰等[9]研究结果较为相似。相关循证研究显示，早期开通阻塞血管，恢复血流灌注，能有效抑制左室功能受损的进一步扩大，减小梗死面积，有利于患者预后[10]。

综上所述，实时三维超声心动图不仅可以准确测量心功能指标，还可以观察心肌的运动状态和协同作用，在急性心肌梗死的诊断和治疗过程中，应充分利用实时三维超声心动图的优点，为患者提供更加准确、全面的评估和治疗方案。