“救命药”硝酸甘油的5个应用误区

蒙冬生

硝酸甘油如何缓解心绞痛

心绞痛是冠状动脉粥样硬化性心脏病（以下简称“冠心病”）最常见的一种表现。冠心病是一种慢性进展的疾病，这种疾病可能有很长的稳定期，不稳定时通常是由于斑块破裂或侵蚀形成急性血栓导致的血管急性闭塞事件，可以通过调整生活方式、药物治疗和侵入性干预来改变其进程或使其长期处于稳定期。硝酸甘油通过扩张冠状动脉、外周静脉和动脉，增加冠状动脉血液和氧的供应，改善心肌缺血和缺氧的状态，缓解心绞痛的症状。对于那些急性发作心绞痛的患者，硝酸甘油的效果显著。

判断心绞痛的发病症状对症下药

硝酸甘油对冠心病导致的心绞痛有效，但对于其他原因导致的心绞痛或胸痛可能是无效的，甚至会加重病情。心绞痛在发作时通常呈现以下特点：疼痛发生在中上胸部或心前区（左前胸），右位心的患者可能感到疼痛在右侧胸部。疼痛有时会向左肩、左上肢的小拇指一侧放射，也可能不放射，还可能出现在咽喉、左下颌或上腹部。虽然不同患者的疼痛部位可能有所不同，但同一患者的疼痛发作部位通常是一致的。如果胸部不适的位置不断变化，就不符合心绞痛的发病特征。心绞痛发作产生的胸痛通常被描述为范围广泛且持续性的紧缩感、压迫感、沉重感或憋闷感，而不是尖锐的刺痛或切割感。此外，心绞痛的持续时间一般在3～5分钟，少数超过1 5分钟，极少数超过半小时。如果疼痛在几秒钟内迅速缓解，则绝大多数不是心绞痛；如果症状持续数十分钟、数小时甚至数天，那很可能不是心绞痛，而是急性心肌梗死的迹象。硝酸甘油一般用于急救治疗，其半衰期极短，作用时间有限，不用作日常治疗。

硝酸甘油的适应证

（一）适合应用硝酸甘油的患者

①冠心病患者，特别是伴有心绞痛症状的患者。②曾接受过冠状动脉介入治疗、冠状动脉搭桥手术或患有心肌梗死的患者。③具有多个心肌梗死危险因素的高危患者，如肥胖、高血压、高脂血症、糖尿病、缺乏运动、有吸烟史，以及家族中有心血管疾病史的患者等。

在临床实践中，硝酸甘油通常是首选用于缓解心绞痛症状的药物。然而，有些患者可能对硝酸甘油不敏感，或者由于长期使用硝酸甘油而出现药物耐受性（即药物效果逐渐减弱等）。在这种情况下，可以考虑转用速效救心丸。值得注意的是，速效救心丸通常不作为首选，因为硝酸甘油的急救效果已经在多项大型研究中得到验证，并且硝酸甘油起效更为迅速。

（二）不宜应用硝酸甘油的患者

①收缩压低于9 0毫米汞柱，尤其是本来就有低血压或血压偏低的患者，在使用硝酸甘油时需格外小心。硝酸甘油可以扩张冠状动脉血管，但同时也会扩张其他血管，导致血压进一步下降，特别是在体位突然改变时，可能更容易引发问题。②急性下壁心肌梗死或伴有右室心肌梗死者的患者需要谨慎使用硝酸甘油。③肥厚性梗阻型心肌病患者使用硝酸甘油可能会加重左心室流出道梗阻，甚至引发晕厥或猝死，因此应尽量避免使用。④西地那非可能会增强硝酸甘油的降压效果，因此，曾在过去2 4小时内使用过西地那非的患者不应同时使用硝酸甘油，以免导致严重低血压，甚至猝死。⑤患有闭角型青光眼的患者，特别是那些未接受手术治疗的原发性闭角型青光眼患者，使用硝酸甘油后可能导致眼压升高，加剧眼痛，甚至引发更严重的症状。如果必须使用硝酸甘油，需要密切监测其眼压和症状。已经接受手术治疗或眼压得到有效控制的闭角型青光眼患者可以考虑使用硝酸甘油，但需要定期监测眼压。如果出现视物模糊、鼻根部酸胀、眼部胀痛、头痛、恶心、眼红、怕光、流泪等不适症状，应立即就医。⑥脑出血或颅内压增高的患者使用硝酸甘油可能扩张脑血管，加重原有病情，因此不建议使用。⑦其他禁忌证包括严重贫血、心率过慢（心率<5 0次/分）或过快（心率>1 0 0次/分），以及对硝酸酯类药物过敏的患者。

硝酸甘油的正确服用方法

①片剂：心绞痛发作时，可将一片硝酸甘油嚼碎，舌下含服；②气雾剂：用前先摇匀，将喷嘴对准口腔舌下黏膜喷药，不要吞咽药物，首次使用或放置一周以上未使用的，需要先向空中试喷几次，确保药物能顺利喷出后再使用；③喷雾剂：首次使用或长期未使用需先向空中喷1次以启动喷雾装置，防止喷头堵塞。喷药时，将药瓶竖直拿好，喷头朝上，使喷头上的凹槽尽量靠近口腔，将药物喷在舌下，闭合口腔并屏气3 0秒，不要吸入药物。喷药后5～1 0分钟内不要吐出药物或漱口，使用后喷雾喷头不要弯折和左右转动。

硝酸甘油的应用误区

（一）用水吞服

有些患者可能误以为硝酸甘油需要像其他药物一样吞下去才有效，实际上，硝酸甘油在心绞痛发作时应该嚼碎后舌下含服。吞咽服用硝酸甘油会导致大部分有效成分在肝脏降解，只有不到1 0 %的成分被利用，而舌下含服能使药物迅速进入血液，加快起效速度，提高药效。

（二）站着用药

很多患者在胸痛发作时急于服用硝酸甘油，可能站着就把药吃了。然而，硝酸甘油应处于坐位或半躺位时使用。硝酸甘油具有降低血压的作用，站着用药可能导致血液积聚在下肢，增加头部供血不足的风险，引发头晕、跌倒和低血压等。坐位或半躺位用药可以减轻心脏负担，避免体位性低血压。

（三）只用一次

一些患者可能不了解正确的用法，或担心药物副作用，因此在胸痛发作时只使用一次硝酸甘油，即使症状未缓解也不再使用。实际上，如果症状持续，可以在约5分钟后再次舌下含服硝酸甘油，但不要超过3次。硝酸甘油通常在2～3分钟内开始起效，在5分钟内达到峰值效应。但短时间内大量使用硝酸甘油可能增加低血压的发生风险。如果用药3次后症状仍未缓解，应考虑急性心肌梗死的可能性，并立即拨打急救电话。

（四）不关注保质期

许多老年患者家中备有硝酸甘油，有些可能放置数年甚至过期后仍继续使用，导致发病时硝酸甘油失效。正确的做法是关注硝酸甘油的有效期并妥善保存。硝酸甘油的化学性质不稳定，可采用以下存储方法：①避光储存：建议使用原包装的棕色瓶子，尽量避免阳光直射，每次取药后要迅速密封瓶口；②避免贴身携带：硝酸甘油具有挥发性，如果贴身携带，体温可能导致其失效，最好将硝酸甘油放在包中随身携带；③定期更换：已开封的硝酸甘油应每6个月更换一次，以确保药效。在新开启硝酸甘油时，应在瓶上注明开瓶日期。

（五）忽略了硝酸甘油的耐药性

有些患者可能发现硝酸甘油最近的效果不如以前好，可能误以为自己冠心病加重。实际上，硝酸甘油的耐药现象很常见，可能由以下原因引起：①过度使用硝酸盐类药物导致耐药性，降低疗效；②遗传因素影响不同患者对硝酸甘油的敏感性；③长期饮酒或服用镇静催眠药可能加快硝酸甘油代谢，使其失效。因此，建議采取小剂量、间歇使用硝酸甘油的方法，避免酒精和其他药物相互作用。

如何正确保存硝酸甘油

硝酸甘油片比较“脆弱”，遇热、潮湿和光容易分解，因此，保存时要注意：①药片应当放在原装棕色玻璃瓶内，旋紧瓶盖密闭、避光保存，避免阳光暴晒；②储存在凉爽、干燥的地方，不能冷冻；③每次开瓶用药后，要快开、快盖，用后盖紧；④不能将家用棉花堵在瓶口，避免被棉花吸附；⑤硝酸甘油的保质期通常为1年，一旦拆封，即便经过合理保存，药品也会因多方面因素影响大大缩短有效期，因此，为了保证疗效，建议瓶装的硝酸甘油开封6个月后就不要再使用；⑥舌下含服硝酸甘油时，会有轻微的烧灼感，但会很快消失，如果含服时无烧灼感，没有出现辣、涩的感觉，也没有出现头胀、面红等临床表现，表示药物可能已经失效；⑦硝酸甘油需在2 0摄氏度以下保存，正常的人体体温会加速其有效成分挥发，因此，硝酸甘油不建议贴身携带，可放在随身包内。