降脂药你吃对了吗

沈琪乐

贝特类药物

（一）哪些人要服用贝特类药物

高胆固醇血症患者主要是以低密度脂蛋白胆固醇升高为主，可以通过服用他汀类降脂药物降低血脂；而高甘油三酯血症患者，主要通过服用贝特类药物降低血脂；混合型高脂血症患者，一般先口服汀类降脂药物，如果经过一段时间甘油三酯没有降下来，则需要口服贝特类药物。

（二）哪些情况可以停用贝特类药物

对于绝大多数甘油三酯升高的人来说，血脂升高的原因在于其不良的生活方式，比如过多摄入高脂肪或高热量的食物，长期大量饮酒，缺乏运动，过度劳累、熬夜等，这类人群在服用贝特类药物控制血脂的同时，如果能通过控制饮食、减轻体重等方式将甘油三酯水平控制在1 .7毫摩尔/升以下，就可以停用贝特类药物。

此外，某些人的甘油三酯升高是由于某些疾病（甲状腺功能减退、肝病、糖尿病等），或服用某些药物（避孕药等）导致的，这些疾病得到控制或相关药物停用后，甘油三酯的水平也会相应降低，也可适当停用贝特类降脂药物。

极少数情况下，贝特类药物与他汀类药物合用会出现肝脏受损，因此，在服用贝特类药物期间如果肝脏转氨酶大于正常值的3倍或肌酸激酶大于正常值的5倍时，或用药期间出现败血症、创伤、大手术、癫痫等易引起肌肉溶解的情况时，应该暂停服药。

（三）哪些人不能停服贝特类药物

1冠心病或心血管风险高危的高脂血症患者

由于甘油三酯蓄积在皮下会造成肥胖，蓄积在肝脏内会造成脂肪肝，蓄积在血管壁内会造成动脉粥样硬化，所以降低甘油三酯对健康是有好处的。贝特类药物与他汀类药物一样，能同时降低甘油三酯和低密度脂蛋白胆固醇水平，也能发挥抗动脉粥样硬化的作用。因此，合并冠心病或心血管风险高危的高脂血症患者，经过一段时间的生活方式改变以及他汀类药物治疗后，低密度脂蛋白胆固醇已达标但甘油三酯仍然超过2 .3毫摩尔/升时，加用贝特类药物可以降低心血管风险。

2家族性高甘油三酯血症人群

这类人由于基因缺陷，体内天生缺少水解甘油三酯的酶，导致体内的甘油三酯水平容易升高，这些人有明显家族性的遗传倾向，往往需要长期服用贝特类药物控制甘油三酯水平，不可随意停药。

3高甘油三酯引起急性胰腺炎的患者

过高的甘油三酯水平会引发急性胰腺炎，对于高脂血症性急性胰腺炎的患者，病情好转出院后更要长期监测甘油三酯水平，需要将甘油三酯水平控制在5 .6 5毫摩尔/升以下，否则会增加其再次发生胰腺炎的风险。对于甘油三酯持续高于5 .6 5毫摩尔/升的患者，应服用诸如贝特类药物，不能随意停用药物。

他汀类药物

他汀类药物是一类应用广泛的调血脂药物，可以通过抑制肝脏胆固醇合成的关键酶起到降低胆固醇的作用，尤其是显著降低体内低密度脂蛋白胆固醇（L D L - C）的水平，达到预防或延缓动脉粥样硬化的目的，是预防和延缓动脉粥样硬化的主要药物。

（一）服用他汀类药物应注意的问题

大多数他汀类药物由肝脏一种叫细胞色素P 4 5 0代谢酶进行降解，而某些药物比如抗真菌药物（伊曲康唑、酮康唑等）、大环内酯类药物（红霉素、克拉霉素等）、胺碘酮、奥美拉唑也会通过肝脏细胞色素P 4 5 0代谢酶进行代谢，他汀类药物与这些药物合用时则会增加他汀类药物的副作用。

此外，某些甲状腺功能减退、慢性肾脏病、严重感染、创伤、大型手术治疗期间的患者，对于他汀类药物的耐受性较差，服用他汀类药物后发生不良反应的风险较大。因此，在碰到上述情况时，应该在医生的监测下服用他汀类药物，必要时调整剂量，或更换其他降脂类药物。

（二）他汀类药物常见的副作用

第一，他汀类药物最常见的副作用就是肝功能损伤，主要表现为转氨酶的升高。因此，在初次服用他汀类药物之前，应该先检查肝功能，如果有明显的肝功能问题，应该谨慎服用他汀类药物，比如有胆汁淤积、肝硬化、活动性肝炎等疾病，则不应该服用他汀类药物。在初次服用他汀类药物后的2个月左右应该复查一次肝功能，如果没有异常，以后的每6个月到1年复查一次即可。

第二，对于服用他汀类药物后出现肌肉疼痛或无力的老年人，如果不伴有肌酸激酶（C K）升高或仅轻度升高，不要紧张，可以在监测肌酸激酶情况下，继续服用他汀类药物。如果出现肌肉疼痛，同时肌酸激酶明显升高（超过正常值1 0倍），需要立即停药，及时就医，警惕横纹肌溶解症的發生。幸运的是，常规剂量他汀类药物引起的横纹肌溶解是罕见的并发症。

降脂药物能不能隔天服用

人体中胆固醇的合成需要一种称为3 -羟基- 3 -甲基戊二酸单酰辅酶A还原酶参与，而他汀类药物正是通过抑制这个酶，进而减少人体胆固醇的合成，从而达到降低血脂（胆固醇）的疗效。这个还原酶是在肝脏中生产的，而且肝脏每时每刻都在生产，如果隔天服用他汀类降脂药物，血液中降脂药物的浓度将会大幅下降，不足以抑制肝脏新生产的酶，通俗地说，吃进去的药量赶不上肝脏生产酶的速度，降脂效果当然也会大打折扣。

因此，服用他汀期间血脂降到正常了，并不意味着血脂真的恢复正常了。很多人会在停用他汀后，血胆固醇水平又恢复到以前水平了。而且，他汀抑制肝脏合成还原酶的效果时有时无，也会对肝脏功能造成一定的损害。

肝脏合成还原酶的能力是存在昼夜节律的，一般在中午合成能力最弱，而在半夜合成能力最强，因此如果在睡前服用他汀，他汀在血液中的浓度刚好在半夜时能达到高峰，刚好能抑制肝脏大量胆固醇的合成，使降脂药发挥最大的疗效。

得了高脂血症，是否需要终身服药

很多高脂血症患者会有疑问，我是否需要终身服降脂药呢？答案是“并不一定”。

（一）哪些人可以停用他汀类药物

对仅体检发现的低密度脂蛋白胆固醇（L D L - C）、总胆固醇（T C）轻度升高，并且没有吸烟、高血压、糖尿病、颈动脉粥样硬化斑块等危险因素的人群来说，若经过一段时间的药物治疗后，低密度脂蛋白能恢复到3 .4毫摩尔/升，可以尝试停药。

停药后需定期（3个月到6个月）复查血脂水平，在控制饮食和改善生活方式之后，低密度脂蛋白胆固醇能降到3 .4毫摩尔/升以下，可以继续停药。如果停药后过几个月后血脂水平又升高，需要再次服用他汀类药物。

对于仅有一项或两项危险因素（如吸烟、高血压、糖尿病、颈动脉粥样硬化斑块）的高脂血症患者来说，是否长期服用他汀类药物因人而异，因为这类人群的降脂目标要更为严格一些，一部分人需要使用他汀类药物才能使低密度脂蛋白胆固醇达到2 .6毫摩尔/升；一部分人在更为严格的饮食控制与生活方式改变后血脂水平达标，患者在医生的指导下可尝试停用他汀类药物。

（二）哪些人不能停用他汀类药物

对于血脂水平重度升高，合并颈动脉粥样硬化斑块或有过冠心病、脑梗死的患者来说，服用他汀类药物的目的不仅仅是降低血脂，还要防止动脉粥样硬化斑块破裂，预防心肌梗死和脑梗死的发生。因此，这类人群的降脂目标也更为苛刻（低密度脂蛋白胆固醇小于1 .8毫摩尔/升），如此低的目标血脂水平，仅仅依靠调整饮食结构及生活方式是不够的，还需要长期服用他汀类药物进行降脂治疗，即使血脂水平达标了也不能随便停药，因为此时他汀类药物还肩负着对抗动脉粥样硬化的使命，他汀类药物可以减缓斑块形成，并能稳定已破裂的和易破裂的动脉粥样硬化斑块。

因此，对于大多数动脉粥样硬化性心血管疾病风险高的人，只要没有相关的禁忌证，就需要长期甚至终身服用他汀类药物。