智能气腹系统在机器人根治性前列腺切除术中的应用

何茫茫 喻晓芬 洪敏 张琦 张大宏

前列腺癌是全世界男性发病率第一，死亡率第二的恶性肿瘤［1］，前列腺癌根治术是局限性前列腺癌的首选治疗方案。机器人根治性前列腺切除术（roboticassisted laparoscopic radical prostatectomy，RALP）中使用能量系统切割分离及止血产生的烟雾、气溶胶等直接影响术野清晰度，为保持术野清晰，需频繁使用负压吸引器，同时会吸除人工气腹的CO2，目前RALP术中气腹维持以标准系统气腹机为主，标准系统自动气腹机对术中气腹压力损失响应延迟，至少需要4 s才能重新注入气体保持设定压力［2］，使气腹压力急剧变化，影响术野的稳定暴露，术者通过反复调整或等待气腹压力的回升实现术野恢复，影响手术进程。因此术中维持稳定气腹压力并能及时排出烟雾、气溶胶是保持术野清晰及手术顺利实施的重要举措之一［3］。AirSeal智能气腹系统满足了在不影响气腹压力的情况下及时清除烟雾、气溶胶，确保手术操作视野清晰［3］。本文探讨AirSeal智能气腹系统在机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除手术中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2019年12月至2022年12月本院机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除手术患者100例。纳入标准：①手术资料包括手术录像资料完整，年龄≤80岁；②术前均行前列腺穿刺病理结果确诊为前列腺癌，根据患者MRI与全身骨ECT扫描确诊为局限性前列腺癌；③无腹部和（或）盆腔手术、放疗史，如：经尿道前列腺激光、电切、粒子植入史和直肠癌根治术等（前列腺穿刺活检术除外）；④无新辅助化疗史。排除标准：①严重心、肺部疾病，无法控制的高血压；②全身系统性疾病；③术中发生皮下气肿、纵隔气肿、气胸及严重高碳酸血症；④术中改变手术方式。术中采用AirSeal智能气腹系统维持气腹的50例患者为观察组，术中采用标准系统自动气腹机（STORZ或OLYMPUS自动气腹机）维持气腹的50例患者为对照组，两组患者年龄43～78岁，体质量指数（BMI）18.95～28.78kg/m2；术前前列腺特异抗原（PSA）2.15～296.43μg/L；前列腺癌Gleason评分6分53例，7分37例，≥8分10例；术前TNM 分期cT1c 期4例，cT2a 期31例，cT2b 期39例，cT2c 期26例，两组患者基本资料比较无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究经本院伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法 （1）手术设备及器械：术中维持气腹观察组使用AirSeal智能气腹系统（AS-IFS2，美国SurgiQuest公司），对照组使用标准系统自动气腹机。其余设备2组相同，包括美国直觉手术机器人公司第3代Si机器人手术操作系统，ERBE双极电凝切割系统。机械臂包括大号持针器、单极弯剪、单孔弯头双极电凝钳、用无创单孔心包抓钳，0°机器人镜子、校准器、0.8 cm Trocar及内芯、无菌套（器械臂、镜头套、摄像头）及常规腹腔镜专科器械、1.2 cm强生Trocar、腹腔镜吸引器头、钛夹，并根据器械材质选用高压蒸汽灭菌或低温等离子灭菌。（2）手术方法：两组手术由同一医疗组及固定的专科组护士配合完成。患者入手术室卧于身下安置温毯的手术床上，气管插管全身静脉复合麻醉成功后，取人字分腿卧位，常规消毒铺巾后，留置导尿。使用 Hasson技术建立气腹，脐下0.5 cm纵行切口置入1.2 cm 强生Trocar作为观察镜孔，观察孔置入0°机器人镜子，在内镜直视下分别于左锁骨中线脐下2 cm，左腋前线脐下1 cm，右腋前线脐下1 cm分别置入0.8 cm机器人专用Trocar，右锁骨中线脐下3 cm布局1.2 cm辅助操作孔，观察组置入Airsea Trocar，对照组置入1.2 cm强生Trocar。1号臂安置单极弯剪、2号臂安置单孔弯头双极电凝钳、3号臂安置无创单孔心包抓钳。在膀胱背侧第一个腹膜返折处打开腹膜，暴露耻骨前列腺韧带，完整离断膀胱颈尿道，注意保留膀胱颈口；分离双侧输精管、精囊，顺着前列腺的后方包膜分离至前列腺尖部；于前列腺前方之耻骨前列腺韧带附着处沿前列腺包膜用剪刀剪断耻骨前列腺韧带及背深复合体。游离并离断尿道，1号臂单弯剪更换为大号持针器，行膀胱尿道连续缝合，后壁加强缝合，尿道吻合完成后将膀胱前壁肌肉与耻骨前列腺韧带切缘进行缝合，恢复尿道支撑解剖结构。撤除3号机械臂，于尿道吻合口附近放置引流管，可吸收线连续缝合脐旁韧带及两侧盆腔腹膜，恢复两侧腹膜的完整性。

1.3 观察指标 （1）手术持续时间：从首个套管支架与Trocar开始对接至手术结束缝合皮肤完毕所持续时间；（2）术中出血量：手术结束时吸引器瓶内液体量—冲洗量+术中纱布含血量（每块10 cm×10 cm的12层纱布完全浸湿计出血量20 mL）；（3）术后住院时间 ；（4）住院总费用。（5）术后肩部疼痛程度：采用疼痛数字评分表（NRS）对两组术后4 h、8 h、24 h进行肩部疼痛评分，无痛0分，轻度疼痛1～3分，中度疼痛4～6分，重度疼痛7～10分。（6）满意度调查：根据术中情况、操作便利及视野暴露自行设计医师满意度调查表，共发放100份，回收有效问卷100份，回收率100%。20分为最满意，4分为最不满意。

1.4 统计学方法 采用SPSS 26.0统计学软件。计量资料用（±s）表示，符合正态分布的计量资料采用独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般指标比较 见表2。

表2 两组一般指标比较（±s）

表2 两组一般指标比较（±s）

术后住院时间（d）组别手术持续时间（min）术中出血量（mL）住院总费用（元）观察组（n=50）150.76±32.47154.74±94.367.56±0.5865,571.78±1,177.00对照组（n=50）163.32±29.54181.60±123.897.60±0.6165,629.14±1,260.45 t值2.0231.2200.3380.235 P值0.0460.2260.7360.815

2.2 两组术后肩部疼痛程度比较 见表3。

表3 两组术后不同时间肩部疼痛程度比较［n（%）］

2.3 两组医师满意度比较 见表4。

表4 两组医师满意度比较（±s）

表4 两组医师满意度比较（±s）

组别主观评分（分）客观评分（次）总分主刀助手内窥镜擦拭次数气腹低压报警次数观察组（n=50）4.38±0.604.40±0.574.26±0.564.34±0.5917.38±2.15对照组（n=50）4.12±0.524.18±0.523.84±0.513.94±0.4716.08±1.51 t值2.3092.0093.9053.7393.503 P值0.0230.047＜0.001＜0.0010.001

3 讨论

标准系统自动气腹机对术中气腹压力变化响应延迟，难以保持盆腔内压力恒定，使操作空间塌陷，同时盆腔内压力骤然改变使器官、组织移位，3D镜头触碰组织，镜面被血液、组织液等黏附，另一方面，产生的烟雾及气溶胶等，导致术野模糊、操作困难、延长手术时间。AirSeal智能气腹系统又称无阀压力屏障气腹机，带有精密压力监测功能的智能气腹主机配合三腔过滤器管组以及不带密封圈的双层穿刺器一起使用，形成了进气与排气同时进行的循环注气模式；穿刺器套管内设有一系列的高压喷嘴，用于引导向下的二氧化碳压力，这与外科医师设定的腹腔内压力相等，其结果是形成一个水平的气体屏障，可以实时动态监测气腹压力，当压力到达峰值时可启动排气装置加大排气量，迅速降低腔内压；反之压力过低时可迅速补给进气量保证足够的手术空间及视野，这种根据腔内压力微小变化实现即时流量调整的作用，可以保持稳定的气腹，便于术野的充分暴露，术野充分暴露是手术顺利操作的关键；通过三腔过滤器可持续自动除烟，循环注气模式避免注入过多CO2冷气体造成镜面起雾，保证了清晰的手术视野，避免术中因擦拭镜子、穿刺孔间歇排气释放烟雾及反复调整术野增加术中的“无效动作”［4］，确保手术操作的流畅，加快手术进程；另一方面避免了操作空间塌陷、术野不清晰等的影响，有利于术者专注于手术操作，确保手术操作的精准性，进一步加快手术进程的同时减少术中出血［5］。本研究显示观察组手术持续时间短对照组，差异有统计学意义（P=0.046），与HERATI等［6］报道一致。

本资料显示，术后8 h观察组肩部疼痛程度比对照组轻（P=0.041）。COLLINS等［5］强调CO2气腹引起的膈膜刺激是肩部疼痛的常见原因。标准系统自动气腹机采取低压模式难以保证手术操作空间，只有增加CO2压力才能避免腹腔塌陷，确保手术操作空间；CO2高压又可能导致膈肌纤维过度伸张和术后肩部疼痛［7］。Airseal系统允许持续吸引下提供稳定的气腹，7 mmHg的低气腹压力能满足腔镜手术操作空间的需要，临床研究表明＜10 mmHg的气腹压力可减少腹腔镜胆囊术后的肩部疼痛［8-11］。SROUSSI等［12］研究发现在妇科手术中低气腹压力可减少肩痛的发生。与本研究结果相一致。

本研究结果显示，观察组主刀、助手基于手术条件及视野情况的主观满意度与根据内窥镜擦拭次数、气腹机因低压报警次数的客观满意度，观察组均高于对照组（P＜0.05）。标准系统自动气腹机的吹入器通常在CO2气体吹入间切换约3 s，静置1 s以测量压力，然后循环进行重新吹入以保持设定压力［13］。这种标准系统自动气腹机对术中气腹压力损失的响应延迟，导致盆、腹腔压力波动较大，影响手术视野及手术医师的满意度。Airseal智能气腹系统即使盆、腹腔压力变化轻微也能立即响应，实时适应腔内压力的动态变化，使气腹压保持稳定，降低因压力超过极限值所致的低压报警。与NICHOLSON等［13］研究相似。同时Airseal系统允许连续排烟和持续吸引［14］，可始终保持手术视野的清晰，减少内窥镜污染及擦拭次数。