1例股骨粗隆间骨折合并MYH9报道

文/林鸿彪，黄国涛，陈芳平

股骨粗隆间骨折占全身骨折的 3.49%[1]，是老年人最常见的髋部骨折类型，随着我国社会不断步入老龄化，导致股骨粗隆间骨折发生率进一步上升。该类型骨折治疗包括保守治疗及手术治疗，骨折多数为老年患者，多合并有糖尿病、高血压、冠心病、贫血等疾病，脏器的代偿功能较差，如果保守治疗，患者需长时间卧床，易引起严重的并发症，包括疼痛、并发肺部感染、尾骶部压疮、残疾、生活质量下降和病死率[2]，因此手术治疗已成为粗隆间骨折的主要治疗方法，其中最常见的手术方式为髓内固定系统。手术治疗前必须对患者进行术前风险评估，临床工作中对于无明显脏器病变，评估能够耐受手术，首选手术治疗。但有时对于术前个别检查评估不足，部分少见并发症的认识不足，往往给患者带来灾难性的打击。其中术前血常规检查提示血小板减少，极易让手术医师忽视其严重性，而其中有种少见疾病与之相关，就是遗传性血小板减少症最常见的类型之一是MYH9 相关疾病，如果临床工作中未能及时发现评估，将影响预后和康复。笔者于2021 年12 月诊治1 例股骨粗隆间骨折合并MYH9，本文报道该病的诊治过程，为临床诊疗过程提供参考，现报告如下。

1 临床资料与方法

女性，67 岁，缘于入院前5h 骑两轮电动车不慎摔伤致右髋部疼痛，呈持续性钝痛，活动受限不能站立行走，即时无人事不省，无头痛头晕，无恶心呕吐，无胸腹痛，无大小便失禁，无口干烦躁不适，未予任何处理即诊我院，急诊摄片示右股骨粗隆间骨折。拟“右股骨粗隆间骨折”予收住入院。既往发现血小板减少50 余年，无出血倾向，未治疗。糖尿病病史10余年,平素规律口服“格列苯脲2mg qd，阿卡波糖0.1g bid，二甲双胍0.5g qd，维格列汀50mg qd”规律“甘精胰岛素10 单位皮下注射，每天16∶00”。10 余年外院行子宫肌瘤手术（具体不详）。发现“帕金森病”1年，服用美多芭0.125 qd 治疗。入院诊断：（1）右股骨粗隆间骨折（Evans Ⅴ and AO A2.3 ）；（2）糖尿病；（3）帕金森综合征；（4）原发性血小板减少症；（5）子宫肌瘤手术治疗史。

图1、2 为术前髋关节CT 三维重建

图3、4、5 为术后X 线片及术后CT 三维重建，提示骨折对位对线良好

入院尿常规检查（2020-12-15） ：酮体，潜血，蛋白质等阴性，葡萄糖3+。生化全套：葡萄糖14.70mmol/L，肌酐95umol/L，尿素氮10.2mmol/L，肌酸激酶961IU/L。血常规：白细胞11.23×109/L，中性粒细胞比率74.4%，血小板52×109/L 血红蛋白94g/L。血镜检：血小板减少，体积增大。凝血功能/肌钙蛋白等检查未见明显异常。术前血液科会诊意见要求，完善各项检查，择期手术（ANA、抗dsDNA、ENA 一周二次；骨髓穿刺；备血小板困难），麻醉术前访视无麻醉禁忌，患者受伤前生活自理，保守治疗效果不佳，易出现相关并发症，有手术指征，将情况告知患者及家属，最终要求手术治疗，遂于早期气管内全身麻醉下行右股骨粗隆间骨折闭合复位内固定术（INTERTEN），术中出血量约50ml。术中输注“A”型去白悬浮红细胞4 单位。

术后过程。

（1）手术当天复苏室麻醉师报告腹压高，拔管困难；（2）第一天，推注呋塞米不敏感，尿量无明显增多，未重视；（3）第二天，患者出现心律失常（房颤）、心肌损伤、无尿；（4）第三天，患者因“急性心力衰竭、阵发性心房颤动、心肌损伤待查、冠心病可能、急性肾衰”转入CCU。转入当天出现神志反应迟钝，双下肢无力，不排除脑血管意外；持续微量泵入呋塞米，仍然无尿，效果不佳；静脉置管过程中突发“心跳呼吸骤停”；立即予心肺复苏，持续胸外心脏按压，恢复自主心跳后转入ICU。转入ICU 后诊断：急性心力衰竭、心跳呼吸骤停复苏后，急性冠脉综合征可能，冠状动脉粥样硬化性心脏病、右股骨粗隆间骨折、糖尿病、阵发性心房颤动、肾功能不全、肺部感染、贫血、低氧血症5.ICU 予以CRRT，营养支持，抗感染等综合治疗，治疗过程中出现肝功能损害、复杂性尿路感染、右髋部切口愈合不良、渗液。术后复查：生化全套：葡萄糖21.41mmol/L，肌酐378umol/L，尿素氮427mmol/L，肌酸激酶326IU/L，AST64.9IU/L,ALT60.1IU/L，胱抑素3.45，肾小球滤过率42.1。BNP6169—10767pg/ml，CTNI0.06—1.22ug/l（0-0.01）。降钙素原6.17ng/ml。血化室报告：血涂片提示：（1）中性粒细胞胞质内可见淡蓝色条状包涵体；（2）血小板少见,请结合临床。

图6 血涂片提示：中性粒细胞见包涵体，巨血小板，血小板减少

图7 血涂片提示；中性粒细胞见包涵体，巨血小板

图8 血涂片提示巨血小板，血小板减少

最后考虑血小板减少系MYH9-RD 引起，术后均未输血小板，而是根据血常规提示血红蛋白低，予以输悬浮红细胞等，经过两个多月的治疗，最终患者恢复良好，办理出院。出院随访1.2 年，目前患者可下床活动，能够从事日常生活，平素偶有气喘，2023 年2 月复查肾功能异常。

2 讨论

MYH9-RD 是一组常染色体显性遗传疾病。患者表现为巨大血小板，血小板减少和Dohle 体样中性粒细胞包涵体为特征[3]，随着病程延长，大多数患者会出现白内障、肾病或感音型听力受损，更有进展为终末期肾病和慢性肝损伤[4]。MYH9-RD 包括May-Hegglin 畸形、Sebastian 综合征、Fechtner 综合征和Epstein 综合征。这四种综合征自2003 年被认为是一种单一疾病，统称为MYH9-RD。现在将这些疾病统称为MYH9 相关疾病（MYH9-RD），定义为一种生后即有大血小板性血小板减少症和白细胞包涵体，并可能在生命任何阶段合并进展性肾病、耳聋或白内障的常染色体显性遗传性疾病[5]。

MYH9-RD 临床表现包括血液系统表现和血液系统外的表现。血液系统表现为其出生后就出现巨大血小板，血小板计数通常稳定，少数患者处于正常范围下限。其血小板减少的程度大多不严重，诊断比较容易，通过外周血涂片见巨大的血小板即可疑似为该病，进而进行血涂片免疫荧光的方法即可确诊。大多数患者无自发出血，只有外伤、手术等才有明显出血风险。危及生命的出血很少见。血液系统外表现，随着时间推移大多数患者发生听力受损，严重可能导致重度耳聋[6]，还有64%发展慢性肾病，43%发展终末期肾病及肝酶升高等。

MYH9-RD 的治疗建议多学科管理，包括血液科、肾内科及耳鼻喉科等医师协助治疗。针对血小板减少或出血倾向的治疗；（1）缝合外伤或手术切口止血；对于浅表出血可用浸有氨甲环酸纱布加压，口腔出血可口服氨甲环酸漱口水漱口；（2）对于有明显出血的可适当输注血小板，但输注血小板也存在感染性疾病的风险，所有只有在可能出现大出血或出血严重危及生命的情况下，可输注血小板或提前预输注，保证大手术的安全；（3）口服血小板生成素激动剂药物艾曲泊帕，一些研究应用该药进行术前准备，无出血增多及并发症，也未输注血小板。未择期手术或其他侵入性手术做准备是可行的；（4）术前应用抗纤溶药氨甲环酸，尤其低出血风险手术；（5）使用去氨加压素可使该患者出血时间缩短，但仍缺乏针对MYH9-RD 相关临床研究。针对肾病治疗，一些研究显示使用ACEI 或ARB 早期治疗，可减少尿蛋白，进而延缓损害进展。针对白内障治疗，有手术指征时可行手术治疗。

本病历入院前相关指标无明显异常，唯有血小板计数低，临床医生对其认识不足，未在术前进一步深究，对其可能出现的术后并发症评估不足，专科医师只是关注骨折的本身，只是简单地认为粗隆间骨折髓内系统手术时间短，出血少，血小板减少可以通过术中或术后输血予以纠正出血并发症，忽略了其他学科的关注，只是为了避免保守治疗长期卧床所带来的一系列并发症，临床医生尽可能在无明显禁忌的情况下尽早地实行手术治疗，但术后因为一些罕见病带来肝功能损伤以及急性肾功能衰竭的并发症，加重患者经济负担，甚至危及生命。所以作为骨科专科医师，需多关注术前一些看似简单的指标，且更要储备自己的知识，才能保证患者手术安全。该病历中涉及的罕见血液疾病，只为能够为骨科临床医生提供诊疗经验，减少医疗事故及减少不必要的医疗纠纷。