1例IVF术后复合妊娠的腹腔镜治疗病例分析

文/赖苑婷

IVF 包括从体内取出女性卵子和男性精子，并将其放入培养皿中进行试管婴儿。获得的受精卵进一步发育成早期胚胎或胚泡，然后将其转移到女性的子宫中进行进一步发育。随着技术的不断发展和进步，IVF 患者的异位妊娠率在3%～5%之间。有些胚胎进入输卵管后不能返回宫腔，导致输卵管妊娠；在接受试管婴儿的不孕患者中，由于盆腔粘连或输卵管因素导致的异位妊娠发生率相应增加[1]。复合妊娠（HP）是异位妊娠的一种，是指宫内妊娠合并异位妊娠。HP 的自然发病率较低。随着生殖辅助技术的广泛应用，HP 的发病率呈上升趋势。HP 异位妊娠包括输卵管、子宫角、子宫颈、剖宫产疤痕区、卵巢、腹部妊娠，以及罕见的异位着床部位如子宫肌壁、残留子宫角、腹膜后腰肌区等[2]。HP 的自然发病率较低。随着辅助生殖技术的广泛应用，异位妊娠的发病率也逐渐上升。这种情况下，异位妊娠可能会出现在输卵管、子宫角、宫颈、剖宫产切口处、卵巢和腹膜后等多个部位，甚至还有一些罕见的植入位置，例如子宫壁、残留子宫角以及腰大肌区域[2]。最常见的HP 病例包括宫内妊娠和输卵管妊娠合并，约占88.2%～95%。这种情况的常见症状包括绝经后腹痛、阴道出血和盆腔肿块。异位妊娠停止或分裂时，可引起腹膜刺激，表现为类似失血性休克的症状，如恶心、呕吐、头晕、肛门肿胀，甚至昏迷。在间质/子宫角妊娠破裂之前，个体在植入后3 周（相当于怀孕5 周）可能会出现下腹部疼痛或肿胀痛。宫颈妊娠通常表现为阴道出血，可能伴有腹痛，也可能不伴有腹痛。涉及子宫瘢痕组织的宫内妊娠通常无症状;然而，大约36%的患者确实经历了阴道出血。因此，对IVF 术后复合妊娠患者采取科学有效的治疗具有重要意义。本研究中即分析了1 例IVF 术后复合妊娠的腹腔镜治疗情况，具体报道如下。

1 临床资料

患者，女，36 岁。因“胚胎移植术后28d，腹痛7+h”收入我科。孕2 产0。患者下腹胀痛，难以忍受，伴肛门坠胀感，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，少许阴道流血，觉头晕，四肢厥冷，其间晕厥3 次。查体：T:36.6℃，P:94 次／分，R:18 次/分，BP:88/68mmHg。面色苍白，四肢末梢湿冷，心肺查体无异常。腹肌紧，右下腹压痛及反跳痛。妇检：外阴发育正常，阴道畅，见少许质稠咖啡样分泌物，宫颈光滑，后穹隆饱满，触痛，子宫如孕50d，无压痛，双侧附件区饱满，右侧附件区压痛，左侧附件区轻压痛。超声提示子宫后位，切面大小、形态正常，肌层回声均匀，宫内见一孕囊回声，大小约1.1cm×1.5cm×1.7cm，内见卵黄囊及长约0.6cm 的胚芽，可见明显原始心管搏动。右侧附件区见一混合包块回声区，范围大小约8.0cm×5.0cm，边界欠清，内见一小囊，大小1.3cm×0.9cm，似见卵黄囊，未见明显胚芽及心管搏动。左侧附件区未见明显异常回声。子宫直肠窝见液性暗区，范围约8.7cm×3.4cm，内见密集光点回声。肝周、脾周、双侧髂窝内可见液性暗区，最深前后径约4.6cm，初步诊断如下。（1）腹痛查因：异位妊娠、黄体破裂；（2）失血性休克（代偿期）（3）宫内早孕4.IVF 术后。入院后急查血常规、凝血功能、生化、黄体酮、雌二醇、血清HCG 及床旁心电图，与患者及家属充分沟通，告知相关手术风险，并签好手术同意书，急诊在插管全麻下行腹腔镜探查术，术中见子宫增大如孕5+周，质软，表面光滑。盆腔无粘连。右侧输卵管表面呈紫蓝色，壶腹部增大增粗约5cm×2cm×1cm，伞端可见活动性出血。右侧卵巢及左侧附件外观正常，腹腔积血。术中诊断右侧输卵管妊娠（流产型），遂行右侧输卵管切除术，手术顺利，剖示右侧输卵管可见绒毛，组织标本送病检。术中出血20ml，盆腔积血约1500ml，尿量150ml，输液1200ml，输悬浮红细胞3 单位。术后予肌注黄体酮、静滴间苯三酚治疗。术后第一天复查血常规：WBC 14.07*10^9/L,HGB 87.00 g/L，PLT 201.00*10^9/L；ThCG 24100.4 mIU/ml，PRGE 33.99 ng/mL。病理报告为右侧输卵管妊娠。出院前复查超声宫内早孕，如孕7 周左右，胚芽存活，术后恢复好。后在我院门诊建卡产检，足月剖宫产一成熟活男婴，新生儿阿氏评分9～10-10 分，无畸形。

2 IVF术后出现HP的病因

HP 的发病机制尚不完全清楚，但其危险因素与异位妊娠相似。研究发现，盆腔手术史（尤其是输卵管手术史）、异位妊娠史、慢性盆腔炎和输卵管炎症以及辅助生殖技术都是HP 的危险因素。①输卵管因素:输卵管炎症、输卵管妊娠及手术史、输卵管发育或疗效停滞；②雌激素和孕激素失衡：高雌激素水平和促排卵引起的低孕激素状态；③辅助生殖技术：移植的胚胎数量(HP 发生在移植两个或更多胚胎时)。胚胎移植周期(与胚胎移植新周期相比，冻融胚胎移植周期更接近自然受孕心理，移植后EP 产率更低)。在胚胎移植期间（胚胎发育和子宫内膜分化阶段）。在移植过程中，注射量过多和压力过高，移植管位置低；④其他因素：子宫肌瘤或卵巢肿瘤;吸烟史、剖宫产史、口服避孕药及放置宫内节育器。

3 IVF术后HP的诊断依据

3.1 超声诊断

HP 发生位置不同，超声检查结果也不同。当HP 位于子宫角时，超声提示子宫增生错标。子宫角一侧向外突出，子宫内可见孕囊回声，与子宫内膜线一致。在肿块周围或内部可见血流信号；HP 位于输卵管间质区时，病变与宫腔不相通，外周肌层回声不全；当HP 位于卵巢时，超声可显示妊娠囊与卵巢密切相关，形成不可分割的肿块。按压时，病灶与卵巢同步移动，肿块或妊娠囊周围可见圆形、半圆形或局灶性血信号，卵巢血保持连续；当HP 位于子宫颈时，超声可显示子宫颈肿大并附着于子宫体，形成“葫芦”状[3]。宫颈开口闭合，宫颈管内有妊娠囊回声或混沌回声，伴有丰富的血流信号；当HP 位于子宫瘢痕区时，超声提示胎囊植入子宫下部原有瘢痕，胎囊与膀胱之间的肌层变薄或缺失。剖宫产术中瘢痕血信号丰富。

3.2 其他

磁共振成像：磁共振成像可以显示妊娠囊在宫颈、剖宫产疤痕、肌壁等部位的位置，但没有足够的证据证明其对早期胚胎发育的安全性。建议仅在必要时进行MRI 检查。对于希望进行基因妊娠的孕妇，建议选择1.5T MRI 检查。腹腔镜检查具有诊断和治疗双重作用，可发现异位妊娠。对于早期出现宫内妊娠症状并伴有腹部出血或失血性休克的病例，腹腔镜检查可提供准确诊断。HP 的诊断需要妇科、生殖健康、超声、产科等相关学科协同，根据病史回顾、症状评价、辅助检查结果综合判断;特别是在接受辅助生殖技术妊娠的患者中，在注意HP 存在的同时，应仔细监测宫内妊娠。

4 IVF术后HP的治疗手段

4.1 期待治疗

期待治疗仅适用于易流产、无出血或有症状的HP 患者。如无分裂迹象，无胎心，肿块小，血流不全，随访良好，有急诊手术条件，且充分告知患者及家属并得到认可，可能需要密切关注宫外孕和自然流产的情况。预防手术和药物相关并发症以及不良反应的前瞻性治疗是可行的。虽然有报道称[4]HP 患者可以接受治疗直到宫内妊娠活产，但需注意观察期间宫外孕破裂和出血可能随时发生，因此需要进行仔细监测和随访。

4.2 选择性减胎术

对于宫颈妊娠、子宫瘢痕、输卵管间质感染、子宫角的HP 患者，如果病情稳定、胎龄较早，可考虑超声引导下的选择性复位手术。该手术包括选择性胚胎抽吸或给药0.6～2ml 剂量的药物(如氯化钾、高浓度氯化钠、高渗葡萄糖或无水乙醇)。对于医生来说，拥有该方法的高水平专业知识并提前评估其风险和可行性是很重要的。胚胎抽吸手术后，要注意可能的并发症，如延迟出血、破裂、妊娠部位感染或宫内妊娠损失；如有必要，可能需要手术干预。有时，选择性胎儿缩小手术可能无法完全切除异位妊娠组织，导致残留绒毛和胎盘组织继续生长。这可能导致妊娠后期甚至分娩期间的阴道出血或胎盘植入疾病[5]。

4.3 手术治疗

4.3.1 开腹手术治疗

在某些情况下，例如腹腔内出血或严重失血，以及由于患者病情或手术并发症而无法进行腹腔镜手术时，开腹手术仍然是治疗HP 可行和有效的选择。我们应该优先考虑患者的安全，并在必要时迅速转向开腹手术，同时最大限度地保护宫内妊娠。开腹手术期间采取的预防措施与腹腔镜手术中所采取的预防措施密切相关。

4.3.2 宫腔镜手术治疗

对于某些特殊类型的HP，如合并子宫疤痕妊娠或宫颈妊娠，宫腔镜手术是一种选择。据文献报道[6]，宫腔镜手术可以在保留宫内妊娠的同时切除异位妊娠组织，但出血的潜在风险较高，对宫内妊娠最终结局的影响尚需大数据研究。

4.3.3 腹腔镜手术治疗

腹腔镜手术是目前HP 的主要治疗方法，应根据异位妊娠病变部位及各妊娠期特点，采取个体化的手术措施和麻醉策略。现有循证医学证据表明[7]，妊娠期腹腔镜手术不会增加妊娠和胎儿的风险。手术中尽量避免或减少使用电器，如果前提允许，尽量使用它。如采用双极凝血，应尽量降低凝血功率，缩短凝血时间；手术过程中，为了预防子宫收缩，建议限制与子宫的接触。此外，在手术过程中要注意保护卵巢组织免受潜在损伤的可能性。可以使用温盐水溶液进行盆腔冲洗，并尽量缩短手术时间以减少气腹压力（≤12mmHg,1mmHg=0.133kPa）。手术后，重要的是彻底排出腹腔内的二氧化碳气体。如果有必要，在放置引流管时应避免直接插入子宫周围，除非绝对需要[8]。腹腔镜手术具备多项优势，如视野广阔、手术时间短、出血量较少、术后不适和疼痛程度低、早期活动能力强、恢复速度快以及对子宫的刺激较小。由于这些优点，腹腔镜手术已成为治疗HP 的首选方案。

5 IVF术后HP管理

5.1 围术期管理

一些HP 患者在手术前可能会经历异位妊娠分裂和出血。在HP 手术后的恢复期间，需要确保患者环境正常。要监测生命体征和手术部位出血情况，并采取预防感染措施。此外，还需注意宫内妊娠或流产迹象，并避免妊娠禁忌证。对于溶血性贫血患者，应积极纠正并关注电解质平衡。维持宫内妊娠可能需要黄体酮治疗和宫缩药治疗等措施。孕激素治疗：HP治疗后建议使用黄体酮治疗。在宫内妊娠稳定后，黄体酮可逐渐减少并维持12 周或更长时间[9]；子宫收缩抑制治疗：HP 患者可以通过抑制术后子宫收缩来降低流产和早产的发生率，临床上常用间苯三酚。

5.2 孕期管理

HP 患者在整个妊娠期均应接受妇科、产科、超声、生殖健康等MDT 科室的检查。建立严格的随访机制，避免发生子宫分裂等严重并发症。在怀孕期间，应加强营养指导，防止巨大儿出现。HP 患者术后属于严重高危妊娠，特别是位于输卵管间质区、子宫角、子宫疤痕、子宫颈的异位妊娠。剖宫产超声检查应注意角质层及瘢痕区域的完整性[10]。有宫颈妊娠史的患者应注意宫颈淤滞的迹象。如果腹痛、瘢痕区疼痛、压痛、超声检查显示局部肌肉层丢失，或声音相对较低，或腹腔积液，应高度怀疑子宫不变性的可能性。如果怀疑子宫破裂，应立即转诊到抢救孕妇和新生儿经验丰富的医院及时治疗。

复合妊娠是一种病因复杂多样的异位妊娠，早期诊断具有一定的挑战性。近年来，随着辅助生殖技术的广泛应用，复合妊娠的发生率有所增加。妇产科医生应警惕复合妊娠的可能性，特别是接受过输卵管手术或使用辅助生殖技术的患者。建议在怀孕4～6 周进行阴道超声检查。即使确认宫内妊娠，也不应轻易排除异位妊娠的可能性。医护人员必须重视相关临床症状，及时诊断和治疗复合妊娠，以减少与之相关的不良后果。