陈如泉从肝脾肾论治桥本甲状腺炎合并甲减的经验

叶昕雨 陈继东 向楠 左新河 张海洋

【摘 要】 桥本甲状腺炎合并甲状腺功能减退症（简称甲减）是临床常见的甲状腺疾病，目前没有根治性的治疗方案，西医以甲状腺激素替代治疗为主，但存在剂量难以把控、有心脏方面的副作用等问题。而中医药治疗在缓解症状，调节免疫，提高患者生活质量上面有明显优势。文章总结了陈如泉教授治疗桥本甲状腺炎合并甲减的临证经验，陈如泉教授认为，肝脾肾功能失调是本病发生发展的主要因素，阳虚是主要结局，主张肝、脾、肾同治，从三脏的生理功能进行辨证用药，坚持病证结合，为中医治疗桥本甲状腺炎合并甲减提供借鉴与思路。

【关键词】 桥本甲状腺炎；甲状腺功能减退症；中医辨证论治；名医经验

【中图分类号】R249.2/.7   【文献标志码】 A    【文章编号】1007-8517（2024）02-0085-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.02.zgmzmjyyzz202402018

Chen Ruquans Experience in the Treatment of Hashimotos Thyroiditis with

Hypothyroidism from the Perspective of Liver，Spleen AndKidney

YE Xinyu Chen Jidong* XIANG Nan ZUO Xinhe ZHANG Haiyang

Hubei University of Traditional Chinese Medicine，Wuhan 430061，China

Abstract：Hashimotos thyroiditis combined with hypothyroidism （hereinafter referred to as hypothyroidism） is a common clinical thyroid disease.There is no radical treatment at present.Traditional Chinese medicine treatment has obvious advantages in relieving symptoms，regulating immunity and improving the quality of life of patients.This article summarizes Professor Chen Ruquans clinical experience in the treatment of Hashimotos thyroiditis with hypothyroidism.Professor Chen Ruquan believes that the dysfunction of liver，spleen and kidney is the main factor of the occurrence and development of this disease，Yang deficiency is the main outcome，and Professor Chen advocates the simultaneous treatment of liver，spleen and kidney，based on the physiological functions of the three organs，and adhere to the combination of disease and syndrome，which provides reference and ideas for the treatment of Hashimotos thyroiditis with hypothyroidism in traditional Chinese medicine.

Keywords：Hashimoto Thyroiditis；Hypothyroidism；Tcm Syndrome Differentiation and Treatment；Experience of Famous Doctors

桥本甲状腺炎合并甲减是临床常见的甲状腺疾病，是甲状腺功能减退症中常见的类型之一。桥本甲状腺炎可引起自身免疫机制对甲状腺滤泡细胞进行破坏，损伤甲状腺组织，最终导致甲状腺功能减退症。与其他类型的甲减相比，除了有TSH升高，FT4、FT3降低之外，还有甲状腺抗体的升高以及甲状腺的弥漫性肿大。西医学目前没有根治性的治疗方案，常以甲状腺激素替代治疗和免疫调节治疗为主，尽管可以通过纠正甲状腺激素水平来改善患者的临床症状，但存在剂量难以把控，长期大剂量使用甲状腺激素会出现心脏方面的不良反应等弊端［1］。大量研究［2-4］表明，中医药在治疗甲状腺疾病上有明显优勢，可以有效改善患者临床症状，调节机体免疫，提高生活质量。

陈如泉教授从事甲状腺病研究工作50余年，是首届全国名中医、湖北省陈氏瘿病学术流派代表性传承人，全国第三、四、六批老中医专家学术经验继承工作指导老师，擅长用中医药论治甲状腺疾病，在桥本甲状腺炎合并甲减的中医辨证论治上拥有丰富独到的经验。陈如泉教授认为，桥本甲状腺炎合并甲减病因病机复杂，肝脾肾功能失调是桥本甲状腺炎合并甲减发生发展的主要因素，阳虚是本病的主要结局。基于此，陈如泉教授治疗时主张肝、脾、肾三脏同治，临床疗效明显，现将其临证经验介绍如下。

1 病因病机

中医古籍中没有明确记载桥本甲状腺炎合并甲减的中医病名，后世将其归为“瘿病”范畴，部分医家以其畏寒、肢肿、倦怠乏力、表情呆滞等表现，归为“虚劳”一病。陈如泉教授指出，本病的临床表现多为虚劳亏损状态，又隶属于甲状腺范畴，故将桥本甲状腺炎合并甲减命名为“瘿劳”更切合其临床表现［5］。

陈如泉教授认为本病多因先天禀赋不足，加之后天情志不遂、饮食不调等，使得肝脾肾三脏功能失调，虚损日久，最终导致阳气不足。本病以阳虚为主，可夹杂痰湿、瘀血、郁热等变证，与肝脾肾三脏密切相关。

1.1 先天禀赋不足，肝脾肾功能失调 张景岳《类经》云：“禀赋为胎元之本，精气之受于父母。”先天之精藏于肾，受之于父母，主人体生长发育。《素问·通评虚实论》中曰“邪气盛则实，精气夺则虚”，先天禀赋的强弱，关系着人体正气的盛衰，若先天之精不足，正气虚弱，则会导致人体易患疾病。结合现代研究来看，桥本甲状腺炎合并甲减多与遗传因素有关，故先天禀赋不足是桥本甲状腺炎合并甲减发生的内在原因。肾精不足，肾阳易亏虚，肾阳为一身阳气之根本，“五脏之阳气，非此不能发”，当肾阳虚衰，温煦、推动等功能下降时，机体易出现虚劳性疾病。

隋代巢元方在《诸病源候论·瘿候》中论“瘿者由忧恚气结所生” “饮沙水多者……结颈下”，可见除了遗传因素外，后天的环境、饮食以及情志等因素也对本病的发生发展起到重要作用，其中情志因素对甲状腺疾病的作用尤为突出，而五脏中与情志关系最为密切的是肝。肝为刚脏，主疏泄，性喜调达而恶抑郁。当情志不畅时，肝失于疏泄，使得肝气郁结，肝郁乘脾，致使脾土受损，脾气虚弱，失于运化，气血生源匮乏，进一步加重了机体的虚损。且脾肾互为先后天之本，脾气虚损日久演变为脾阳虚衰，久而及肾，最终致使脾肾两虚。故肝疏泄失调是本病发生的始动因素。

陈如泉教授认为，本病除了脾肾阳虚之外，肝阳虚亦不少见［6］。主要由于肝郁日久化火，伤津耗气，致使肝气虚。《灵枢·本神》篇曰“肝气虚则恐”，肝不舍魂，则见胆怯善恐；气虚日久必致阳虚，肝阳亏虚，清阳不升则见眩晕；寒滞肝脉，筋动无力，则见爪甲不荣、乏力易疲。故本病除了脾肾阳虚之外，也常会有肝阳虚的表现。《类经·藏象类》云“肝肾为子母，其气相通也”，若肝阳虚，必将损及肾阳，终致肝肾亏虚，阴寒内生，出现畏寒怕冷，脱发，性欲减退等症状。肝脾肾三脏同时受损，阳气虚衰，整体呈现虚寒劳损之象。

1.2 三脏虚损日久，本虚中兼以标实 三脏虚损日久，脏腑功能下降，可致变证百出。肝脾肾与人体气血津液代谢密切相关，若阳气亏虚，水寒之气不化，则痰湿内生，上泛肌肤，形成水肿；阳虚无力推动气血运化，易使血脉凝滞，瘀血内停，致痰浊瘀血壅结颈前；痰瘀互结，日久郁而化热，伤及阴血，最终导致阴阳离决，危及生命。除此之外，肝脾肾三脏的失调还会引起心肺功能的失调，出现脉沉迟缓、胸闷喘气、胸痛便秘等虚实夹杂之证。故桥本甲状腺炎合并甲减虽以阳虚为本，与肝脾肾三脏密切相关，但虚证日久会出现痰湿、瘀血、郁热等变证，影响其他脏腑功能，最终形成虚实夹杂的复杂证候，极大地增加了临床治疗的难度。

2 临证治疗

2.1 温肾健脾，阴阳同调 陈如泉教授认为，桥本甲状腺炎合并甲减以阳虚为本，病机关键在于脾肾，脾肾为先后天之本，气血生化之源，脾肾功能的正常对于阳气的发生发展具有重要作用，故常采用温肾健脾，益气温阳之法，经验方常为温肾方或右归丸加减，代表药物有淫羊藿、半夏、女贞子、巴戟天、补骨脂、肉苁蓉、石菖蒲等，若肾阳虚甚者，加鹿角胶、仙茅等重补肾阳；脾阳虚甚者，加炮姜、椒目、红参等重补脾阳。陈如泉教授指出“善补阳者，必于阴中求阳”，温阳的同时还需顾护阴液，常在养阳药中少佐枸杞子、当归等养阴血之品。这使得阳气不仅在阴液的帮助下源源不断地生化，而且还可以防止温阳药燥热伤阴，阴阳同调，互根互助，更好地达到补阳之效。

2.2 疏肝解郁，温肝调补 陈如泉教授认为，情志异常导致的肝失疏泄是桥本甲状腺炎合并甲减的始动因素，加之患者也常伴有失落抑郁情绪，故疏肝解郁，调达气机在本病治疗上显得尤为重要，选方常为柴胡疏肝散、四逆散、逍遥散等为主，常用柴胡、郁金、佛手、香附、枳壳等疏肝行气之药。陈如泉教授通过对熊魁梧从肝阳虚证治疗甲减经验分析后，认为甲减可见于肝阳虚中的重症。肝阳虚衰，疏泄不及，故在温肾健脾的同时，还应加入温肝调补之品［7］。常选用的药物有吴茱萸，既能暖肝散寒，又能疏肝解郁，还能温脾益肾，一药多用；陈如泉教授在补肝时还重用黄芪，张锡纯在《医学衷中参西录》中谈到“用一切补肝之药不效，重用黄芪为主”，因为黄芪的升发恰可补肝之性［8］，加之可以通过实脾达补肝之效，是补肝的要药；除此之外，肝气的通畅对肝阳的疏布尤为重要，故温肝阳时也常佐以行气活血之品，如乌药，既能行气又可温肾散寒。加之肝体阴而用阳的特点，“用药不宜刚而宜柔，不宜伐而宜和”，故补肝阳的同时还需加上养阴柔肝，顾护阴血的药物，如当归、白芍、熟地黄等。

2.3 消瘿散结，随证加减 是以《外科正宗·瘿瘤论》曰：“夫人生瘿瘤之症……乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成。”肝脾肾三脏与气血津液代谢密切相关，虚损日久可夹杂痰湿、瘀血、郁热等变证。陈如泉教授根据患者临床表现，辨证施治，灵活调整用药，在温阳治本的同时，不忘治疗标实之证。对于桥本甲状腺炎合并甲减，伴有水肿者，可加生姜皮、泽泻、茯苓皮、桑白皮、猪苓等利水行气；伴有便秘者，可在温阳的基础上配伍润肺益气之品，以促大肠传导，达润肠通便之效，常用制何首乌、肉苁蓉、柏子仁、当归等；伴有痰浊者，加胆南星、猫爪草、白芥子、法半夏、姜黄、瓜蒌皮等化痰散结药；伴有瘀血肿块者，加乳香、莪术、丹参、川芎、红花、赤芍等活血祛瘀药，标本兼治，临床疗效显著。

3 验案举隅

患者李某，女，45岁，2009年9月24日于湖北省中医院初诊。主诉：颜面部浮肿一年余。现病史：患者从去年开始，自觉面部及肢体浮肿，于我院查FT3、FT4均低于正常，TSH高于正常，甲状腺抗体升高，诊断为桥本甲狀腺炎合并甲减，服用L-T4后，病情好转，FT3、FT4、TSH已正常，TGAb、TPO仍高于正常，现感乏力、头晕，纳食尚可，睡眠差，大便每2～3日一次，小便可。既往史：有慢性萎缩性胃炎，肾结石等病史。查体：神志清楚，语声较低，面部稍有浮肿，眼突（－），甲状腺不肿大，未扪及结节，心律齐，HR：72次/分。舌苔淡黄，脉细缓。辅助检查：2009年6月查甲功，FT 32.1 pmoL/mL，FT 42.2  pmoL/mL，TSH 129 μIU/mL。2009年9月24日查甲功，FT 34.58 pmoL/mL，FT 414.5 pmoL/mL，TSH 4.88 μIU/mL，TGAb 157 U/mL，TPOAb>1300 U/mL。西医诊断：桥本甲状腺炎合并甲减。中医诊断：瘿劳（脾肾阳虚证）。治则：温肾健脾，行气利水。方药：淫羊藿20 g，补骨脂15 g，枸杞15 g，益智仁10 g，茯苓15 g，菊花12 g，天麻10 g，炒白术12 g，生黄芪30 g，党参15 g，郁金10 g，夜交藤24 g。14剂，每日1剂，水煎服，分2次服。

2009年10月25日二诊，患者来院复诊，自述头晕、乏力、睡眠好转，晨起仍有轻度水肿，复查FT3、FT4、TSH均正常，TGAb、TPO略高于正常，脉细缓，舌苔薄黄。予初诊方去夜交藤、天麻，加生山楂15 g、泽泻15 g、太子参10 g、沙苑子15 g。14剂，每日1剂，水煎服，分2次服。

2009年11月15日三诊，患者诉头晕、乏力、水肿明显好转，余无明显不适，脉细缓，舌苔薄黄。

按语：桥本甲状腺炎合并甲减一病属于中医“虚劳”病证的范畴，陈如泉教授根据其临床表现归为“瘿劳”一病。本病病程久，临床上往往虚实夹杂，辨证论治可分为多型，此案例患者面部及肢体浮肿，属于脾肾阳虚型，并伴有水肿，以本虚为主，兼有标实，治当温肾健脾，行气利水。处方中淫羊藿辛温燥烈，具有补腎壮阳之效；巴戟天甘温不燥，可补肾助阳；补骨脂、益智仁苦辛温燥，既能壮肾阳，又能暖脾阳；白术、黄芪、党参补脾胃之阳气，复养脾肾之阳气。多项研究［9］表明，补气药主要含有多糖、皂苷等具有调节免疫功能的化学成分。黄芪不仅具有双向免疫调节作用，还可补气升肝阳，缓解头晕、乏力等肝阳虚的症状；茯苓行健脾利水之效；菊花、郁金入肝经，可疏肝行气解郁；天麻、夜交藤祛风通络，夜交藤还可养心安神。张介宾曰“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”，故方中又配伍枸杞等滋阴之品，使得阴阳得以互根，以达到更好补阳之效，还能制约诸温药之燥性。二诊时，加入生山楂，其意在于，山楂入肝经血分，既能通行气血，又有活血化瘀之效，加之患者有慢性萎缩性胃炎，脾胃虚弱，山楂可以更好地帮助消食健胃，防止滋补碍腻。复诊时患者仍有水肿气虚之症，气虚无力水液运行，故加入泽泻助行气利水；根据其舌苔薄黄，推测阳损及阴，加入太子参气阴双补，防止利水伤阴；为增强补肝益肾助阳之效，又加入沙苑子。陈如泉教授从肝脾肾三脏论治，诸药合用，既有温肾健脾，补气升肝之用，又能行气利水，活血消肿，标本兼治，取得良好效果。

4 小结

陈如泉教授在甲状腺疾病的诊治方面积累了丰富的经验，其认为桥本甲状腺炎合并甲减病因病机复杂，先天禀赋不足是桥本甲状腺炎合并甲减发生的内在原因，肝疏泄失调是本病发生的始动因素，本病的发生发展与肝、脾、肾三脏关系密切，阳虚是本病的主要结局，后期虽以脾肾阳虚为主，但临床常合并有肝阳虚的表现。治疗时主张肝、脾、肾三脏同治，辨证用药，灵活施治，坚持病证结合，防治结合，临床疗效显著，为中医药治疗本病提供了宝贵的经验与借鉴。

参考文献

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［8］张凯，朱肖鸿.黄芪补肝气传统机理探究［J］.浙江中医杂志，2016，51（2）：143-144.

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（收稿日期：2023-04-18 编辑：徐雯）