论我国医疗救助托底功能的制度逻辑

张锐智, 任 潇

(辽宁大学 法学院,辽宁 沈阳 110036)

一、引 言

我国于2002年首次在农村建立了医疗救助制度。该制度的设计初衷是给予农村贫困家庭必要的医疗费用支持,使农民人人都能享有初级卫生保健服务。2014年《社会救助暂行办法》(国务院令第649号,以下简称《办法》)施行,在法律上明确提出对包括医疗救助在内的社会救助“托底线”的要求。此外在医疗保障政策方面,2018年国家医保局等三部门联合印发的《医疗保障扶贫三年行动实施方案(2018—2020年)》指出“医疗救助托底保障能力进一步增强”。2020年中共中央、国务院印发的《关于深化医疗保障制度改革的意见》提出到2030年全面建成以医疗救助为托底的医疗保障制度体系的目标。

医疗救助从本质上来讲是国家通过对国民收入的再分配乃至三次分配来满足社会弱势群体对医疗资源的最基本需求,使贫困人员的健康权得到基本的保障,这也是托底功能的内涵所在。然而,实践中由于对托底功能的制度逻辑存在认识上的不足,加之《办法》第3条规定将社会救助工作的职权下放到县级以上地方人民政府、卫生计生等部门,由此出现了制度运行明显偏离托底功能的现象。这种现象主要体现在两个方面：一方面,由于各地区不同程度地存在起付线高、共付率低、费用支出后的报销程序烦琐以及医疗保障体系衔接不畅等问题,导致部分贫困人口因无力承担医疗费用的自付部分而放任其健康状况加剧恶化的现象;另一方面,在部分地区托底功能保障不足的同时,一些经济相对发达的地区却出现了过度保障甚至将医疗救助“泛福利化”的倾向[1]。不同类型的社会救助诸如教育救助、住房救助、就业救助等对托底线的设定标准均不同,因医疗保障体系的构建与贫困发生率的联系更为紧密,因此医疗救助托底功能的制度逻辑更为复杂。为此,如何确定医疗救助的“底”,以及实践中如何托住救助的“底”等逻辑问题是值得学界深入探讨的。

二、医疗救助托底的内涵逻辑

医疗救助制度设立的初衷就是为了解决贫困家庭因经济原因导致其自身无法满足对基本医疗服务的需求转而由政府给予其必要的支持这一问题。按照通常的理解,能否获得医疗救助应主要以家庭的经济状况作为评判依据,这一点也正好得到了《办法》以及相关政策的印证。因此,家庭经济状况是衡量被救助人员是否能够获得医疗救助的重要标准。然而随着我国医疗保障体系的完善以及被救助人员致病、致贫等原因的复杂化,实践中若仅以家庭经济状况作为衡量被救助资格取得的唯一标准势必将问题简单化,这是对托底功能的误解。有学者对社会救助权的构造作出分析,认为公民获得社会救助权应同时具备低于基本生活水平、穷尽其他帮助以及值得救助三要素[2]。本文借鉴此观点,通过分析我国现行医疗救助制度从而探讨托底功能的内涵逻辑。

(一)救助对象托底

探讨医疗救助托底的内涵逻辑,首先要明确的是该法律制度所针对的目标人群。换句话说,就是该制度需要将哪些人员承托到基础线从而满足其对基本医疗服务的需求。医疗救助制度设立之初主要将救助对象定位于绝对贫困群体,在农村包括农村五保户、贫困农民家庭以及地方政府规定的其他符合条件的贫困农民;在城市则是将城市最低生活保障居民作为主要的救助对象。其后,在逐步完善医疗救助制度并探索建立城乡一体化医疗救助的过程中,取消了对农村和城市人员的区分。《办法》统一将医疗救助对象确定为最低生活保障家庭成员、特困供养人员以及县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。可见,这一阶段对医疗救助对象的识别普遍聚焦于绝对贫困人员,通过对该部分人员给予必要的资金救助以满足其对基本医疗服务的需求。

随着我国经济社会发展水平的显著提高以及对重大疾病与贫困发生率之间相关性认识的深化,医疗救助的覆盖范围明显扩大,由最初的绝对贫困人员逐步向相对贫困人员延伸。民政部等四部门联合印发的《关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见》(民发〔2009〕81号)首次提出将医疗救助的范围在原有的基础上逐步将包括低收入家庭重病患者在内的其他经济困难家庭人员纳入其中。随后,《关于进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接的通知》(民发〔2017〕12号)将“建档立卡贫困人口”“低收入重度残疾人”等纳入救助对象范围,并提出要尝试探索对因病致贫家庭重病患者的救助工作。从救助对象的范围上看,我国一直致力于对贫困人员的医疗托底帮扶,且救助的覆盖面也在逐渐扩大。

目前,我国已经在脱贫攻坚方面取得了巨大成就,绝对贫困已经消除,然而疾病仍是致贫、返贫的主要潜在因素。加之我国已经正式步入了老龄化社会,经济困难的老年人势必大幅度增加,这些因素都给医疗救助对象的托底工作带来很大的不确定性。尤其是那些收入水平仅略高于现行医疗救助标准且被排除在医疗救助范围以外的人员,由于他们抵御重大疾病风险的经济能力普遍较弱,一旦患有重大疾病他们往往更容易因无钱治疗而错失救治时机,所以这部分“脆弱人群”也应当成为医疗救助的潜在对象[3]。

此外,还应当对支出型贫困人员给予一定的托底保障。收入型贫困人员在认定过程中相对容易,而支出型贫困人员由于医疗费用的支出受患病种类、治疗手段、药物选择等因素影响很大,所以对其认定难度也相对较大。为此,各地区应主动对贫困边缘人员实际发生的医疗费用作动态监测,及时、精准地识别出需要救助的对象以更好地推进托底工作。

(二)医疗保障体系托底

我国自2009年提出深化医药卫生体制改革以来,经过多年探索已经在基本医疗保障体系方面逐步建立了基本医疗保险、重特大疾病医疗保险以及医疗救助三项综合保障制度。此外,在社会层面还创设了各种形式的补充医疗保险、商业健康保险以及慈善医疗救助等医疗费用分担机制。医疗保障制度的多样化在实践中出现了医疗救助与其他医疗费用分担方式交叉、重叠等问题,可能使已经得到有效分担医疗费用的人员再次获得医疗救助金,这不符合医疗救助托底功能的内涵逻辑。

在医疗保障体系下实现医疗救助的托底功能需要将医疗救助合理地衔接到各项医疗费用的分担机制中,形成合理、有序的医疗保障体系。按照托底功能的设立逻辑,医疗救助应当属于所有医疗费用分担系统的最后一个环节。也就是说,只有在穷尽了基本医疗保险、重特大疾病医疗保险、其他补充的医疗保险,以及商业健康保险和慈善医疗救助等保障方式后,当患者的家庭经济状况仍然难以负担政策范围内的医疗费用时才可以获得医疗救助[4]。本文认为应当从逻辑体系上理顺各种医疗费用的分担机制,避免因制度相似或交叉造成重复救助,从而减轻医疗救助基金的支出压力或者释放出更多的救助基金以满足贫困边缘人员对基本医疗服务的需求。

(三)医疗救助对象责任托底

医疗救助在制度设计上主要强调国家在保障公民健康权方面所应承担的责任。然而,这并不意味着公民在满足自身对基本医疗服务需求时可以不承担任何责任。包括医疗救助在内的所有社会救助方式从理论上讲都有对国家责任和个人责任在次序上的要求,只有在救助对象已经充分履行了自己的责任且仍然无法达到法律规定的最基本的生活条件时,国家才有义务承担补充性责任[5]。这一原则在德国的社会救助法理论中被称为次级性或者辅助性原则;在日本的生活保护法中被称为补足性原则[6]。救助对象是否履行了个人责任是其能否获得医疗救助的前提,这是对医疗救助对象责任托底的具体要求,同时也符合我国《基本医疗卫生与健康促进法》的公民是自己健康的第一责任人的立法精神。

在托底功能的要求下,判断个人能否获得医疗救助应当从三个层面考量。首先,需要查明无力负担医疗费用的具体原因。按照现行医疗救助政策,救助范围主要集中于贫困人员。然而,由民政部印发的《特困人员认定办法》(民发〔2021〕43号)第4条的规定(1)《特困人员认定办法》第4条规定特困人员救助供养范围仅限于无劳动能力、无生活来源,以及无法定赡养、抚养、扶养义务人或者其法定义务人为无履行义务能力的老年人、残疾人和未成年人。可知,对于有劳动能力且无正当理由拒绝就业的人员,以及具有吸毒、赌博等恶习屡教不改的贫困人员,应一概被排除在救助范围之外。其次,应当考量其他家庭成员是否已经尽到了法定的帮扶义务。按照现有标准,对特困人员认定的主要依据是其劳动能力和生活来源,同时还要考虑其是否具有法定的赡养、抚养、扶养义务人。一旦发现存在上述法定义务人无正当理由拒绝履行相应义务的情况则不再给予医疗救助,而应由法定义务人履行支付医疗费用的义务。再次,还要考虑疾病的发生是否由被救助者的过错所造成的。如果疾病的发生属于被救助者因犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残等行为所导致的,也应当取消其获得医疗救助的资格。

简而言之,医疗救助托底功能的实现并非由国家包揽一切,被救助者个人也应承担一定的责任。托底功能的实现要求被救助者对自身行为予以约束。只有在个体向好的内生动力明显不足的情况下,国家才对无法满足基本医疗服务需求的贫困人员给予托底救助。

三、医疗救助托底标准的设定逻辑

医疗救助标准的设定是实现医疗救助托底功能的重要内容。厘清医疗救助托底标准的设定逻辑,有助于促进医疗公平、保障公民权利。然而,由于各种社会救助所保障的公民权益的不同,以及权利位阶的不同,使得托底标准的设定呈现出不同的逻辑。此外,我国将医疗救助标准设定的职权赋予了各省级人民政府,因各地区经济社会发展水平的不同以及对托底功能理解的差异,实践中存在救助标准偏离对托底功能的定位,以及救助托底不足或者过度救助等问题[7]。因此,对托底标准设定逻辑的探讨是很有必要的。

(一)医疗救助托底标准应与所保障的公民权利相匹配

托底标准的设定需要与不同类型的社会救助所保障的公民权利相匹配,不同类型的社会救助应当从权利保障及其实现方式的角度设定其托底标准。按照通常逻辑来说,越是能为其他权利的实现奠定基础的社会救助,其托底标准也应设定得越高。

根据我国现行的社会救助制度,主要的救助方式包括最低生活保障、特困人员救助供养、受灾人员救助、医疗救助、教育救助、就业救助、住房救助以及临时救助等,这些救助方式分别指向不同的公民权利。仅以医疗救助和其他最具代表性的教育救助、就业救助为例作比较说明,医疗救助的实施与保障公民的健康权乃至生命权息息相关;而另两种救助方式则分别指向公民的受教育权、劳动权。从权利的位阶来看,公民的健康权、生命权是人的最根本权利,其他一切权利都是建立于这两种权利之上的,因此医疗救助所保障的权利要优于其他权利。医疗技术的发展使得医疗费用大幅增长,使贫困患者尤其贫困重症患者的医疗负担过重,这些因素都要求医疗救助的托底标准要明显高于其他社会救助。为此,在确定医疗救助托底标准时要充分考虑与其所匹配的公民权利的特殊性,医疗救助的托底标准应普遍高于其他社会救助的托底标准。

(二)综合考量影响医疗救助托底标准设定的相关因素

医疗救助的托底标准并非固定不变,而是变动的。即使在同一个时间段内,不同地区的医疗救助托底标准会存在明显差异,即便如此,托底标准的设定逻辑也应具有一定的规律性。如何合理地设定医疗救助的托底标准,或者说在评价现有的医疗救助标准时能否判定其已经符合托底功能的要求,需要综合考量以下因素。

首先,在设定医疗救助托底标准时应以满足贫困人员的基本医疗服务需求为首要考虑因素。《基本医疗卫生与健康促进法》第83条第1款规定“国家完善医疗救助制度,使符合条件的困难群众获得基本医疗服务”,这就要求国家在贫困人员患病时应为其提供维持人体健康所必需的适宜药物、技术及设备等,以用于疾病诊断、治疗、护理及康复等医疗服务。然而,目前由于我国针对重特大疾病患者设定的救助病种范围过窄而使部分贫困人员无法获得适当的基本医疗服务。相关数据显示,目前我国发病率高、治疗费用高并且严重影响生活能力的疾病有45种之多,但是现行的医疗救助制度却只将尿毒症、儿童白血病、肺癌等20余种疾病列入救助目录,即使部分地区对医疗救助病种有所扩展,其范围也不超过23种[8]。这就足以表明,现有的医疗救助制度并没有完全满足贫困人员对基本医疗服务的需求,托底功能未能完全实现。

其次,医疗救助托底标准应与经济社会的发展水平相适应。如前文所述,由于部分地区对医疗救助托底标准的设定相对较低、救助病种相对较少导致托底功能无法完全实现,然而救助标准也并非设定得越高越好。我国医疗救助在资金上实行基金管理,为确保该项基金能够安全、稳健地运行,除了拓宽财政投入、社会捐助以及慈善捐赠等筹资渠道外,合理、高效地利用资金也是十分重要的。救助标准的设定只有与经济社会发展水平相适应,救助基金才可能安全地运行下去。过高的救助标准在短时间内虽然能够提高医疗救助水平,但从长远来看却难以为继。

再次,服务托底标准同样是界定医疗救助托底标准的重要方面。从医疗救助的方式来看,目前的制度设计主要以物质救助为主。学界在研究救助托底标准的设定时往往从救助基数、救助比例等方面展开研究,然而托底功能的实现并不以费用托底为全部内容。医疗救助申请程序的简化、“一站式”结算方式的推广、异地安置和异地转诊登记备案等服务救助同样具有重要作用。为此,在设定救助托底标准时应将服务托底标准纳入其中。

四、医疗救助托底的施行逻辑

在我国医疗救助制度实施的20多年中,围绕托底功能的实现在制度设计上已经取得了很大的成就,但是仍有完善的空间。尤其是随着信息技术的发展、网络平台的使用以及疾病诊疗技术的逐步发展,都为托底功能的施行提供了新的逻辑。

(一)精准制定托底保障标准梯度并实施差异化救助

我国目前已经尝试针对不同贫困人群实行差异化的救助模式。2021年国务院办公厅印发《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》(国办发〔2021〕42号),其中提出“按救助对象家庭困难情况,分类设定年度救助起付线标准”的要求。未来在托底标准的设定上应改变现有的普惠制救助模式,取而代之的是实施差异化的托底救助。对此,已有学者给出了比较完整的设计思路,通过精准制定病情清单、病种清单以及财务清单等方式梯度化设计个人自付比例[3]。需要强调的是,这些清单不应固定不变,而应根据医疗水平、医疗条件以及被救助者的经济状况做动态化调整,将真正有救助需求的贫困人员纳入清单当中,并及时将不符合条件的被救助者排除在外,从而实现精准托底。

(二)将以费用托底为主逐步改为费用托底与服务托底并行

根据行政法学理论,医疗救助在性质上属于给付行政的一种。给付行政的履行方式不仅包括物质给付还包括服务给付。在实现医疗救助托底功能时不仅要托住物质给付的底,同时还要托住服务给付的底。2020年中共中央办公厅、国务院办公厅印发《关于改革完善社会救助制度的意见》(中办发〔2020〕18号),对服务救助方式给予了肯定,提出“积极发展服务类社会救助,形成‘物质+服务’的救助方式”。信息技术的迅猛发展使救助程序不断优化,以往烦琐的申请、审批等程序已经被同步的“一站式”结算服务所取代,极大提高了救助效率并有效解决了各种医疗保障制度衔接的问题。今后,在进一步强化费用托底的同时还应继续深入挖掘服务托底的潜力。除了继续提高已经初步成型的先诊疗后付费、门诊救助、整合救助起付标准等救助托底服务水平外,还可以从我国现有的医疗制度如分级诊疗、异地转诊、家庭医生等方面开发出新的网络医疗服务。

(三)将被动托底逐渐发展为主动托底

我国的医疗救助已经从原来的事后补救型救助过渡为事中托底型救助。这虽然极大减轻了贫困患者的经济负担,但是这两种救助都以疾病发展到一定程度作为救助条件,均属于被动救助。在政策设计上,各地普遍以住院救助为主、门诊救助为辅,重视大病保障、轻视小病救助、无视疾病预防。这些政策易使救助对象将小病拖成大病,不仅有损救助对象的健康,还会造成医疗资源的浪费。随着早诊断、早治疗、早康复健康管理理念的提出,医疗救助也应逐步探索对目标人群的事前疾病预防管理机制。应建立对潜在救助对象的识别机制,如通过减免费用的方式对目标人群进行常见重大疾病的早期筛查以及慢性病管理等,主动实施救助以完成对前端救助的托底[9]。这样,不仅可以提高救助效率、减轻财政压力,而且可以最大限度地提升救助对象的健康水平。