李莹教授治疗泌尿系结石经验总结 *

孙铭阳 刘新瑞

（1.吉林省国盛弘医堂中医医院中医内科，吉林 长春 130062；2.吉林省中医药科学院肾病内科，吉林 长春 130021）

泌尿系结石是泌尿系统多发疾病，与地理、气候、水源、遗传及生活习惯、社会环境、饮食结构、生活方式等因素密切相关，近年来发病率呈逐渐增高的趋势。调查［1］显示，我国泌尿系结石发病率为1%～5%，南方地区高达5%～10%。同时，约1/17 的中国成年人患有肾结石［2］。泌尿系结石是指在泌尿系统中有结石形成和滞留，因结石的大小、停留的位置、引起梗阻的程度以及有无继发性感染等因素，而有不同的临床表现。发作时，可引起腰痛、血尿、尿频、尿急、尿痛、腹痛等一系列临床表现，如结石处于“静止”状态，又无梗阻或继发感染时，可以长期无症状或症状较轻。本病严重者可引起肾绞痛，并发肾积水，破坏肾功能；部分病例可发生肾功能衰竭、尿毒症，需要透析治疗。

李莹教授是吉林省名中医，对于泌尿系结石的治疗有着丰富的临床经验。她根据患者临床表现，按中医“淋证”“腰痛”“尿血”辨证施治，以补肾排石汤为基础方剂化裁，益肾健脾、清热利湿、排石通淋，取得了较好的疗效。现将其学术思想、临床经验总结如下。

1 对中医病名的认识

淋证是指小便频数短涩、淋沥刺痛、小腹拘急或痛引腰腹的病证。“淋”之名首见于《黄帝内经·素问》“小便赤黄甚则淋也”，此处“淋”大体相当于现代医学之泌尿系感染。《神农本草经》最早记载“石淋”之病名。华佗《中藏经》中有“虚伤真气，邪热渐强，结聚而成砂。又如以水煮盐，火大水少，盐渐成石”之言。隋代巢元方在《诸病源候论》中把淋证分为石淋、痨淋、血淋、气淋、膏淋5 种，他在“淋病诸候篇”写到“石淋者，淋而出石也。肾主水，水结则化为石，故肾客沙石。肾虚为热所乘，热则成淋。其病之状，小便则茎里痛，尿不能卒出，痛引少腹，膀胱里急，沙石从小便道出。甚者塞痛，令闷绝”。泌尿系结石当属于石淋，石淋又有“沙淋”“砂淋”“沙石淋”等不同称谓，在唐代《证类本草》《本草拾遗》及宋代《圣济总录》中均有记载。

2 对病因病机的认识

李莹教授认为，本病病因病机的理论可追溯至《黄帝内经》。《黄帝内经》所论淋癃之病因，以“气不足，热有余”为主，病位主要涉及肾、膀胱，与肾虚、膀胱气化不利和肝之疏泄失常有关。《诸病源候论》舍弃了病在肝经之说，书中写到“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也”，以“肾虚膀胱热”立论；其中肾虚而致膀胱气化不利，乃为尿石形成的内在根本因素。石淋的病理变化以肾虚为本、湿热为标，李莹教授也比较认同这一理论。宋代《太平惠民和剂局方》指出：“肾气不足，膀胱有热，水道不通，淋沥不宣，出少起多，脐腹急痛，蓄作有时，劳倦即发，或尿如豆汁，或尿如砂石”。秉承“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也”之论，指出淋证的基本病机是肾虚为本，膀胱热为标；也即湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利。然膀胱气化之动力，主要责之肾脏。因肾与膀胱相为表里，而肾又司职全身气化，主持水液代谢。李莹教授对肾结石病因病机的认识，在前人基础上更加深入，将病因归纳为外感湿热、饮食不节、情志失调、禀赋不足或劳伤久病几个方面。

李莹教授结合古代文献、现代医学研究，从中医学整体观念出发，阐述本病发生发展的机制。李莹教授认为，泌尿系结石通常属于中医“石淋”范畴，临床辨证有虚实之分。实证多为湿热蕴结、气滞血瘀；虚证多责之于肾阴虚、阳虚，抑或阴阳两虚、脾肾两虚。一般可见以下几种证候：（1）湿热蕴结证。此型临床最常见。外邪所伤、湿热化火，或湿热蕴结、下注膀胱，湿热煎熬尿液成石，引起热淋、血淋，是形成结石的先决条件。（2）脾肾两虚证。饮食不节，平素多食肥甘厚味，或嗜酒太过，酿成湿热，湿热郁积，煎熬尿液，尿中杂质结聚而成砂石，发为本病。或饮食伤及脾胃，脾虚水湿内停，湿邪内蕴化热，蕴结下焦，耗伤阴液而发病。脾虚日久及肾则致脾肾两虚。（3）肾虚证。房劳所伤，房事不节，损伤肾气及阴精，常发此病。肾阴虚证，肾阴虚结石者比较少见，多因体质阴虚或过服利湿之剂，有伤阴分所致。肾阳虚证，多因素禀阳虚或过服清热之剂，有伤阳分所致。阴阳两虚证，阴损及阳，或阳损及阴，致成阴阳两虚之证。本病的一般演化规律多为湿热之邪蕴结下焦或邪气化火，移热于肾，日久伤及肾阴，阴损及阳，肾阳虚不能温煦脾阳，使脾肾两虚。（4）气滞血瘀证。砂石阻滞，气机不畅，气滞可导致血瘀，血瘀也可加重气滞，二者互为因果。

临床实践中，李莹教授认为单一证型较少，脾肾气虚、湿热蕴结下焦证多见。以脾肾虚弱为本，下焦湿热为关键，气滞血瘀、砂石阻滞为标。湿热与砂石互结，阻于水道，通降失利，气滞难行，瘀结不散，不通则痛，此气滞血瘀导致。结石久留，水道不通，消耗肾气，导致肾虚。脾主运化水湿，肾主一身之水，结石内停，水液代谢受阻，病性由实转虚，出现肾脾亏虚。此外，也有一些患者素体肾虚或脾肾两虚，气化无力，杂质停聚而为砂石。她从“诸淋皆由肾虚而膀胱热故也”之理论出发，认为湿热除与肾关系密切，离不开脾脏。肾虚则失其蒸腾气化之功，脾虚则不能发挥运化水湿之效，水液不能得以正常排泄，久则酿生湿热。一方面湿热蕴结于下焦，使尿液受到煎熬，尿中杂质聚结成石；另一方面砂石阻滞于水道，气机不畅，血行瘀滞，出现腹痛、腰痛，因此脾肾两虚是本病发生的根本。在此基础上，气、血、津液、水湿等代谢失调，久之发生集聚与凝结，最终形成结石。

3 李莹教授治疗泌尿系结石的思路及临证经验

对于本病，李莹教授以辨证论治为基本原则，审因论治。但金钱草、海金沙、郁金、鸡内金、牛膝为必用药物，各个证型均可使用；现代药理研究［3，4］表明此类药物有溶石作用。

3.1 湿热蕴结型主症：腰部或腹部疼痛，小便浑浊黄赤，排尿时常伴尿频、尿急、尿痛、尿路灼热等感觉，舌苔黄腻，脉滑数。治则：清热利湿，化石通淋。方药：石苇散或八正散加减，选用石苇、冬葵子、滑石、瞿麦、车前子、金钱草、海金沙、鸡内金、牛膝、郁金、萹蓄、白茅根、生地黄。血尿者，加大蓟、小蓟、藕节等；尿常规检查白细胞增加者，加白花蛇舌草、马齿苋、蒲公英、重楼、半枝莲等。

3.2 气滞血瘀型主症：腰部或腹部胀痛，或疼痛难忍、刺痛不移，面色晦暗或正常，小便时可夹有血块或血丝，舌质紫黯，可伴有瘀点瘀斑，脉细涩或弦。治则：理气活血，排石通淋。方药：柴胡、郁金、赤芍、虎杖、金钱草、海金沙、鸡内金、桑寄生、杜仲、车前子、枳壳（或枳实）、白芍、三七、赤芍、泽兰、当归、牛膝、藕节、甘草等。

3.3 脾肾两虚型主症：腰或下腹隐痛或灼痛或冷痛，遇劳加剧，尿后自觉空痛，余沥不尽，面色无华，腰膝疲软，神疲体倦乏力，夜尿频多，舌淡胖，脉沉细。治则：健脾益肾，化石通淋。方药：金钱草、黄芪、海金沙、车前子、党参、茯苓、鸡内金、牛膝、白术、熟地黄、山萸肉、菟丝子、杜仲、桑寄生、狗脊、延胡索、川楝子、郁金、肉苁蓉、薏苡仁、肉桂。长期血尿伴脾气虚，加仙鹤草、槐花；伴中气下陷，则加当归、升麻、柴胡；肾阴虚明显，可加山药、泽泻、生地黄、牡丹皮；肾阳虚明显者加补骨脂、淫羊藿、巴戟天、仙茅、熟附片。

以上各证型表现突出者，可辨证施治，随证治之，选择相应的方药。2个证型兼见，甚至3个证型互见，则标本兼治，但侧重点略有不同。对于复合证型，李莹教授常常以补肾健脾、清利湿热、排石通淋为大法，用自拟方补肾排石汤加减治疗本病。方药组成：杜仲、桑寄生、狗脊、鸡内金、金钱草、海金沙、延胡索、川楝子、党参、郁金、肉苁蓉、白术等。

本病发作时，患者以腰部或者腹部胀痛、绞痛为主，常伴尿频、尿急、尿痛，或尿涩、排尿不畅，痛剧时常常伴有不同程度的血尿，此时湿热、气滞往往表现明显，治以清热利湿、排石通淋为主，以本方合八正散加减，常以金钱草、海金沙、郁金、鸡内金、车前子、瞿麦、萹蓄、滑石、栀子、炙甘草等药为主，去掉肉苁蓉、白术等补益药，适当加入炒杜仲、桑寄生、狗脊，也不宜多用，祛邪为主。此时疼痛明显者，多因气机不畅、气血瘀滞，应加入行气活血之品如陈皮、枳壳、川楝子、延胡索、牛膝、牡丹皮、当归、赤芍等。血尿严重者，可以加入大蓟、小蓟、白茅根、藕节、淡竹叶等凉血止血之品。疼痛缓解之后，患者腰腹疼痛不明显，血尿也不严重，以腰部酸胀、小便不畅为主，此时多有肾气亏虚、脾虚湿困等，治疗当增加扶正固本药物以健脾补肾、扶正祛邪，故以补肾排石汤为主，并增加补肾健脾药物如炒薏苡仁、生地黄、续断、山药、茯苓、锁阳、菟丝子、黄芪等，提高效果。

需要指出的是大量饮水，增加活动，尤其跳绳、蹦跳等运动，有助于排石。若结石直径大于8 mm，通常需外科手术或体外超声波碎石治疗，以免造成肾功能衰竭，延误病情［5］。

4 典型病案

高某某，女，76 岁。2019 年6 月9 日初诊。因间断性腰痛、呕吐、不能进食4 d 就医。刻诊：腰痛，恶心呕吐，不能进食，乏力，眼睑略肿，畏冷，尿灼热，大便正常。既往结石症多年，体外超声波碎石治疗多次，效果不佳。年龄较大，拒绝手术。舌淡嫩、苔黄腻，脉滑。肾功：肌酐（Cr）383.0 µmol/L，尿素氮（BUN）15.08 mmol/L，尿酸445 µmol/L，二氧化碳结合力19 mmol/L。彩超：左肾大小11.2 cm×5.9 cm，集合系统结构紊乱，肾上极集合系统分离，皮质回声增强，左肾内可见多个强回声，较大者2.8 cm×0.9 cm，后有声影；右肾增大，肾实质不清，充满不规则无回声区，肾内见多个强回声，较大者4.0 cm×0.5 cm，后有声影，右侧输尿管上段扩张2.2 cm。中医诊断：肾衰，湿热下注。西医诊断：慢性肾功能不全（失代偿期），双肾结石。治以降逆止呕、补肾排石。方药：白术15 g，姜半夏15 g，陈皮15 g，竹茹15 g，桑寄生30 g，狗脊30 g，鸡内金15 g，金钱草50 g，海金沙（包煎）15 g，延胡索20 g，川楝子10 g，党参10 g，郁金15 g，肉苁蓉15 g。7 剂，每日1剂，水煎取汁600 mL，分3次服，每次200 mL。

二诊：患者服药后腰痛逐渐缓解，用药期间曾多次排出砂石，有大有小；饮食改善，仍乏力，尿黄，大便正常；舌淡嫩、苔薄白，脉滑。考虑患者腰痛已消失，舌淡嫩、苔薄白为气虚之象，原方加强补气健脾之力，治本为主。调整方药如下：白术15 g，人参10 g，陈皮10 g，姜半夏10 g，桑寄生20 g，金钱草50 g，海金沙（包煎）15 g，山药15 g，白芍15 g，防风15 g，郁金15 g，鸡内金20 g，杜仲20 g，甘草10 g。10 剂，服法同上，巩固治疗。

按语：膀胱的气化作用是指正常的泌尿过程，即《黄帝内经》所谓：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”。人体水液的正常代谢，离不开膀胱的气化功能，即所谓“气化则能出”。而膀胱的气化功能强弱又取决于肾，肾气充足则膀胱气化功能正常，水湿适时排出；肾气虚则膀胱气化功能失司，影响尿液排泄，日久蕴而化热，煎熬水液，日积月累，聚为砂石。正如《诸病源候论·石淋候》所谓：“肾主水，水结则化为石，故肾客砂石”。本案患者为老年女性，病程较长，结石郁结尿路，阻滞不得下泄，致气血运行不畅；气滞血瘀，壅遏不通，不通则痛，乃久病入络之故。因腰痛、恶心、呕吐，进食困难就诊。经查诊断为双肾结石，肾功能不全。西医为梗阻性肾病，并导致肾功能下降、肾衰。患者恶心呕吐、进食困难为脾胃受损，升降失常；腰痛为肾虚表现。故本案证型是以脾肾两虚为本，湿热阻滞为标的本虚标实之证。急则治其标，治疗以降逆止呕，补肾排石为主。服药后，腰痛、恶心、呕吐缓解，进食改善，并排出结石多枚。方中金钱草、海金沙、鸡内金均为排石常用药物。现代医学研究［3］表明，金钱草具有利尿排石、抑制结石形成、抗感染和镇痛的作用；海金沙味甘咸，性寒，归膀胱经，具有清热利湿、通淋止痛之效，乃治疗诸淋涩痛之要药，可以抑制草酸钙类结晶体在肾脏内聚集，同时促进尿液排泄［4］；金钱草一般用量为50 g，可用至200 g，未见不良作用。恶心、呕吐、进食困难缓解后，缓则治本，以益气健脾补肾为主。中药排石汤中加入补肾药，助肾气化，才能利于结石的排出。中药排石汤有疗效不佳者，分析原因多与未适当加入补肾药有关。