医疗保障经办机构内控制度建设的实践困境与路径优化——基于G 省的实地调研

●陈文美 李春根

一、问题提出

党的二十大报告指出要健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、 可持续的多层次社会保障体系。医疗保障作为分散公民疾病风险、解除公民疾病后顾之忧、促进全民健康的重要制度安排，其基金安全使用不仅关系医疗保障制度的健康持续发展，更关系到广大人民群众的切身利益。 为防范和化解运行风险，确保医疗保障基金运行安全，实践中各地按照《社会保险经办机构内部控制暂行办法》（劳社部发〔2007〕2 号）要求，不断提高经办机构内控执行监督能力，尤其在国家医疗保障局成立以后，国家医疗保障局医疗保障事业管理中心积极出台《医疗保障经办机构内控管理规程（试行）》，为各级医疗保障经办机构的内控制度建设提供基本的制度框架及制度实施的遵循导向。目前在社会风险和疾病风险不断增大、 老龄化程度持续加深的情况下，如何进一步有效推进医疗保障经办机构的内控制度建设，更加有效确保医保基金安全、平稳、高质量运行，有力维护参保人员医疗保障权益至关重要。 为此，本文首先阐释医疗保障经办机构内部控制理论内涵，在此基础上以G 省为重点调研对象，从组织建设、业务运行、财务控制、信息内控、监督等方面系统梳理当前医疗保障经办机构内控制度建设成效，重点剖析运行进程中的实践困境，最后提出优化医疗保障经办机构内控制度建设路径的政策建议。

二、G 省医保经办机构内控制度建设成效

内控制度最早运用于企业财务管理制度， 其最初形式是内部牵制，较早有古罗马的双人记账制度、我国封建时期的交互考核制度等。1992 年美国COSO 发布的《内部控制整体框架》中将其定义为由董事会、管理部门以及其他人员共同制定，并付诸实施的过程， 其具体框架包括控制环境、风险评估、控制活动、信息交流和监督五个组成部分。 医疗保险作为分散居民疾病风险、缩小社会贫富差距的重要制度安排，其经办机构内部控制是指为了维护医疗保险基金的安全和完整，保证各项医疗保险信息数据的真实性、准确性和可靠性，避免和降低各种管理风险，对各项业务活动制定和实施的一系列管理机制。 主要聚焦在各级医疗保障经办机构对系统内部职能部门及其工作人员从事医疗保障管理服务工作及业务行为进行规范、 监督和评价的方法、程序、措施，其基本框架主要由组织机构控制、业务运行控制、基金财务控制、信息系统内部控制以及内控监督检查五个部分组成。 G 省医保经办机构严格按照此框架， 不断建立健全业务、财务、信息等层面的内部管理与监督机制，调整和规范医疗保障管理服务工作，确保医保基金健康可持续运行。

（一）组织机构控制制度建设不断健全

截至2022 年底，G 省9 个地级市均严格按照《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》和该省《医疗保障经办机构内部控制管理规程的通知》等文件的精神要求，不断健全内控管理的组织保障及制度保障。一是组织机构较为健全。全省2/3 地级市已设立医保稽核科室， 负责承担管辖范围内参保单位的医疗保险、生育保险、医疗救助等经办和服务工作的内控工作职责。 二是9 个地级市均制定内部控制管理制度，如L 市制定《医疗保障服务中心内控管理细则（试行）》，Q 市制定了 《医疗保险征收和医保关系转移相关业务经办内部控制风险防控管理措施》等。 在内控经办岗位层面， 均按照不相容原则进行设置，明确各岗位职责，业务权限职责清晰，建立岗位制约机制， 逐步完善业务流程和规范经办工作，基本达到严禁一人通办、相互制衡的要求，有效防范风险，消除内部控制中的盲点。

（二）业务运行控制体系与内控环境基本形成

业务运行控制是医疗保障经办机构内部控制的灵魂，业务运行是否顺利、流程是否畅通，直接关系到经办机构内部控制的有效性与服务精准性。一是G 省基本建成业务运行的内部控制体系，各地级市均依据《G 省医疗保障经办机构内部控制管理规程》的要求，结合地方实际进行了政策设计和政策安排，建立“一事双审”制度、重大事项讨论机制、初审+复审+重大事项领导审批等一系列业务控制规章制度，对已开展的所有医保业务经办事项执行初审、复审流程和重大事项领导审批制度，为医疗保障经办机构的管理服务工作及业务行为提供了规范、监督和评价指引。 二是多种形式并用， 基本能够满足内部控制的人员配置需求。 在人员编制紧缺的情况下，各单位以交叉、派遣、临聘等形式探索整合人力资源，突破人手不足困难， 确保内控监督检查顺利开展，多数地区实现了半年一次的频率。 三是内控环境正逐步形成，内控意识不断加强。 目前基本形成普遍共识，认为医疗保障经办机构内控的开展不仅是对医保基金安全、高效可持续运行的保障，还是对经办运行风险的规避和对医疗保障经办人员的有效监督及保护。

（三）基本实现基金财务环节的制度与实践“双重”控制

在制度层面，各地级市均制定了涉及基金财务会计制度、安全风险管理、风险预警管理、基金财务决算、债权债务管理、财务对账审批制度， 明确基金财务内控工作中的具体内容、操作流程及规定事项，为医疗保障经办机构的基金财务环节内部控制提供了制度依据，有章可循。

在实践层面，各地级市要求会计人员及时进行会计核算，定期与出纳及财政、税务、银行对账，做到账实、账证、账账、账表相符，并按险种纳入单独的基金财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，分别建账核算。 在支出审核方面：各市区州医保事务中心对个人或定点医疗机构申报的费用建立了规范的初审、复审两级审核制度，利用信息化手段，开展智能审核，要求逢单必审， 做到对医疗费用信息的100%初审全覆盖，并对初审数据、审核结果及单笔大额医疗费用进行复审，审核流程需要经过“经办人员签字—业务部门负责人签字—分管领导审批—财务部出纳支付”的多重支付审核关卡。 还要求做到各地级市在印鉴（章）、密钥上实行专人、专柜保管，坚持不相容职务分离控制，实现收支分组授权，审批手续完备，以及对票据购买、保管、领用由专人管理。

（四）基本实现高效有力的信息系统控制

医保信息系统内部控制是整个医保基金安全有效运行的关键环节， 尤其在医保需求日益剧增、医保任务日趋繁重的信息化时代，有效的信息系统内部控制更是整个医保基金内控的“牛鼻子”。 一是G 省各地级市不断加强医疗保障经办机构内控网络制度化建设， 规范了医疗保险网络信息系统操作、管理和操作人员权限，明确专人负责具体业务， 及时设立系统经办角色权限，落实包括权限管理、密码保密等信息安全的保障措施等。 二是严格按照涉密不上网、 上网不涉密原则维护系统及数据安全，系统业务数据由专人导出并建档妥善管理，禁止在互联网平台传送。三是基本实现信息系统处理事项的可复核性、追溯性、责任认定性和责任追究性，并根据系统账号的固定性及“谁审核、谁负责”的责任分解机制来认定及追溯。四是不断加强医疗保障内控模块的功能建设。各地级市均借接入使用国家医疗保障信息系统的契机， 积极探索适合本区域的医保信息系统内控制子系统的开发与测试， 不断朝打造医疗保障经办机构内部控制高度信息化、 智能化的方向发展。

（五）重视内部控制的监督与检查

内控监督检查是对经办机构内控制度的执行情况及各业务环节全流程进行检查评估，是防范和化解运行风险， 确保医疗保险基金运行安全的重要抓手。 G 省高度重视医疗保障经办机构内部控制的监督检查工作。 一是各地级市均加强了本辖区内部控制的监督检查力度。 通过制定年度稽核内控要点，建立科学合理的年度考核评价指标体系及科学合理的惩处激励管理办法， 引入参保人满意度调查等评价方式，切实有效、按计划对定点医疗机构和经办机构在业务及服务管理上开展监督检查。二是努力推进医疗保障机经办机构内控监督检查常态化。各地级市通过积极开展专项稽核等规范指导方案，加大对漏缴、少缴、错缴等疑似违规的参保征缴行为开展专项稽核检查力度，加大力度核查就医购药、 医保支付范围和标准、费用结算、两定机构协议履行、参保人待遇等事项。

二、医疗保障经办机构内控制度建设存在的问题

整体而言，自2018 年国家医疗保障局和G省及所辖的各级医疗保障局相继成立以来，其经办机构内部控制在原社会保险经办机构内部控制基础上，结合自身特点不断发展，建设成效显著。但调研也发现，医疗保障经办机构内部控制建设还存在缺乏相应的人力资源支持、 职能职责模糊甚至混淆、重点环节容易滋生风险、内部控制结果运用力度不够等诸多问题。

（一）人力资源短缺导致内控制度建设落实难度较大

人力资源是医疗保障经办机构中最活跃、最核心的元素。 内控制度建设是医疗事务保障中心的事权， 不仅要承担本级参保单位的医疗保险、医疗救助、生育保险的经办业务工作，还要承担本级定点医药机构管理、基金监管、支付方式改革，以及承担城乡统一的药品、医用耗材等医保目录、 支付标准经办和服务等一系列工作，需要大量的人力资源支持。但由于成立时间短、编制少等客观原因，从事医疗保障经办机构内部控制制度建设的人员比较匮乏， 即使通过“不相容岗位分离”原则配置人力，但一些地方内控人力也显得“捉襟见肘”，制约着监督检查常态化开展及检查的范围。 与此同时， 截至2022 年底近1/3 地市级和近一半县区未能成立稽核部门， 多以内控检查领导小组的形式负责内部控制管理工作，且在编人员较少，近50%为临聘借用等形式来的工作人员， 业务繁琐且专业性人才较为缺乏， 一定程度降低了监督检查的专业性与权威性， 不能及时发现一些隐蔽且棘手的问题， 同时也难避免业务经办、 基金财务、稽核人员兼具“裁判员”和“运动员”双重身份的问题。

（二）医保经办机构内控职能模糊，建设体制未能理顺

清晰认识并定位部门的职责和权限， 是部门工作推进的基本前提，也是与相关部门协调、沟通、联动、合作的基础。 实践中对内控职能的认识存在以下误区： 一是认为内控就是经办流程走一圈， 往往忽略内控与业务经办的区别和联系， 未能通过内控制度的建设透视和发掘整个医保经办流程中容易滋生风险的关键环节，未能较好认识兼具“裁判员”“运动员”双重或多重身份会影响或降低内控制度运行效果。 尤其在人力资源相对匮乏、经办业务繁重的情况下，难免出现内控制度建设多停留在思想层面或浅层次，落实开展的深度和广度不够，意识较为薄弱、环境尚不成熟，采取临时性、强迫性而非常规性和主动性的工作模式应对工作。 二是未能较好理顺医疗保障经办机构内控制度建设的体制机制，监督管控的力度较弱。医保稽核部门主要分属在医疗保障事务中心， 属于事业编制岗位，在开展内控制度建设和监督时，该身份一定程度上弱化了内控制度建设的强制性与权威性。 三是当前医疗保障经办机构内控主要包括省、市、区县三级，乡镇及以下未能建立与涉及，容易造成乡镇及以下医保经办业务游离于监督之外。

（三）征缴业务管理、定点医药机构费用结算环节容易滋生重大基金监管违规风险

在基金征缴业务环节， 存在征缴基数和缴费人数不实的风险。 目前医保缴费基数确定是用人单位以国家规定的职工工资总额为缴费基数， 职工以本人上年工资收入为缴费基数征缴医保基金收入。 同时缴费基数又有上下限的规定，工资收入较高或者较低的参保职工，可依按照当地人社部门每年公布的缴费基数的上下限（最低不能低于当地上年度职工平均工资的60%， 最高不高于上年度职工月平均工资的300%）作为缴费基数，该规定给一些企业填报缴费基数时在选择缴费基数档次和额度方面提供了可操作的空间， 更愿意选择以当地平均工资或者最低缴费标准来做为缴费基数。 同时在面对一些中小企业缴费基数、 缴费人数不实的问题上，容易出现经办人员道德风险问题，人为回避企业违规降低医保缴费基数及人数的问题。 尤其当前基数核定和征缴部门分属医保和税务的情况下， 会加大缴费基数难以做实的风险。 二是定点医药机构在医疗保险费用结算环节容易造成基金浪费的风险。 鉴于医疗服务的专业性， 医保部门作为医疗资金的供给者和监督者，很难对医院、医生进行专业“控费”。 尤其作为医疗保障经办机构的内控部门，在人手少、专业性和业务性不强的情况下使得控费更加困难，如何推进医疗支付改革、加大对定点医药机构的监管力度， 是医疗保障部门及其内控制度建设的重要问题。

（四）信息控制系统不完善会加大医保基金的运行风险

医保信息涉及到参保人的基本信息、 医疗机构、药店等医疗服务数据，是医保制度运行的基础，更是新时代医疗保障体系建设、政策实施的技术保障。 但包括医保内部控制在内的医保信息化建设还存在诸多不完善， 一定程度上加大医保基金的运行风险。 一是虽然国家医保信息系统已设立内部控制板块， 但系统仍在逐步完善， 系统中审核环节未完整显示初审办理手续资料，部门间数据共享尚未全部打通，尤其与税务部门的数据壁垒加大两部门对账难度，通过第三方平台数据交换的中间环节较多， 其中任何一个环节出现卡顿， 均会造成医保与税务两部门数据交换时间过长、数据滞后情况；同时对各类定点医药机构服务系统中的异常数据和特殊业务数据暂未达到实时监控。

（五）内部控制的监督与检查监督管理常规性开展困难，内控监督结果运用力度不够

建立一支强大的具有医学、财会、社保专业知识的全能型专业稽查队伍， 对常规性开展内控监督与检查至关重要。实践中，一些内控人员缺乏上述相关专业知识、业务不熟悉、技术服务能力较薄弱， 使得内控监督与检查难以形成常态化； 一些区县医疗保障经办机构的内控制度建设执行力不够， 忽视业务运作过程中环环相扣的动态监督自律机制；稽核手段单一，内控检查发挥的监督效力不够。与此同时，医疗保障经办机构对外稽核检查时无医保部门独立适用的权威性法规、制度，目前仅靠《医疗保障经办机构内部控制管理规程（试行）》，其法规法律效力不够。对监督检查结果的运用主要采取整改、未能较好全面落实追究到人， 未能将结果运用扩大化，其威慑性不够。

三、医疗保障经办机构内控制度建设的路径优化

为加强医疗保障经办机构的内部控制与监督管理，规范医保经办服务工作，防范和化解医保基金的运行风险，保障医疗保障基金、资金安全，维护参保人员医疗保障合法权益，针对现阶段医疗保障经办机构内控制度建设的实践困境，本文提出以下优化路径的政策建议：

（一）重视组织及人才队伍建设，高效整合医疗保障经办机构的内控人力资源

一是加强医疗保障经办机构内控稽核的人才队伍建设。科学配备人力资源，尤其是对于新成立的医保局更为重要。一方面，向当地编委提出适当增加人员编制， 将经办机构人员编制配备及调整与当地信息化状况、 医保参保人数挂钩，实行动态配比制，扩充包括内控稽核人员在内的医保经办人员，尽力缓解经办人员既当“裁判员”又当“运动员”的尴尬局面；另一方面，及时敦促未成立稽核部门或科室的地级市尽快成立稽核部门及科室， 通过对组织机构精细化设计来解决因人员缺乏带来的内控风险， 如重构业务流程， 使身兼多职的人员不在一个业务链上，合理规避同一业务“一人多岗”的问题。二是整合医疗保障经办机构内部稽核人员队伍。 整合医保行政部门和经办机构业务、医学、信息技术、会计等专业人员资源，按照执法、稽核一体，专职、兼职结合的原则，组建精干高效的执法和稽核队伍， 同时聘请常驻或兼职医学专家加入专家组和专家库，努力提高专业审核水平。三是注重内部人才管理。制订改善计划，合理调整工作岗位，建立健全突出业绩、奖惩分明、全员参与的绩效管理制度，激发内控人员工作活力，稳定内控干部队伍。

（二）强化对内控的职能定位，理顺医保经办机构内部控制体制

一是准确认识内部控制的职能定位。 进一步厘清内控监督与业务经办的联系和区别，如在组织建设控制方面， 严格按照“定岗定权定人”和“岗位不相容”的原则，实现岗位相互监督、业务环节相互制衡机制；在业务运行和基金财务控制方面，要培养内控人员双重能力，既懂业务和流程，又能运用专业知识和较强的业务能力找准不合规、风险点可能的出处，及时提出纠偏纠正意见建议；在信息控制方面，规范信息系统人员和业务信息管理员权限设置。 二是增设内控公务员岗位或增加执法效能。 为强化医保经办机构内控稽核部门的权力与职责，提升内控稽核在整个医保经办部门的行政权力和话语权，适当增设内控建设中的公务员编制，或通过提高内控人员的执法效能，增加执法权威和强制力度。 坚持领导“挂帅”督促各项内控稽核事务开展，履行领导干部“第一责任人”职责。

（三）加强基金征缴、费用报销结算环节的规范与监控，提升智能化网络监管力度

一是加大医保基金征缴基数的核查。 对企业上报的数据按照一定的抽检比例定期抽查，重点关注基数申报是否合规、 上报人数是否存在少报瞒报的情况， 并加快推进税务审核与征缴，发挥税收征管的优势，做实缴费基数及缴费人数的核定与征缴，进一步规范医保经办机构、税务机构在基金征缴过程中的职责， 强化医保部门的管制力度， 加大对企业违规行为的处罚力度和处罚刚性，引导企业合法合规缴纳医保。二是加强基金费用报销结算监控力度。 针对定点医药机构医保基金结算控费环节， 查找重复报销、过度医疗行为背后的责任缺失问题，围绕医保基金管理链条上定点医药机构、 医保医师（药师）管理、经办单位内控等每一个环节，落实管理主体责任。 如强化对医院内部医保科人员的报销行为监控，开展行业自治，强化对公立医疗机构医保违规的制度约束， 明确其医保违规问责对象及责任追究范围， 完善定点医药机构医疗保险基金监管奖惩机制和信用监管机制。监督定点医药机构、医师（药剂）师在诊断治疗、医生处方、药品仓储、药品销售等多个环节涉及医疗保险使用。三是智能化基金监管网络应用。通过医保智能监管平台打造线下线上一体的稽核管理系统、诚信管理系统、绩效评价管理、反馈系统，构建全程、全方位智能监管平台，确保医保基金监管数据准确高效，将医保监管手段从被动监管、事后审核向主动监管、事前预警转变，确保医保经办人员能够及时准确发现风险源头，遏制医保基金的不合理支出。

（四）不断健全信息共享机制，提升医保数据安保能力

一是持续推进医保信息化建设。医保信息平台建设是推进医保治理体系和治理能力现代化的重要手段之一。医保信息平台建设的主要工作之一是加强地方医保信息平台的建设，促进医保信息化建设与服务下沉，需要依托国家医疗保障信息平台，持续加强信息化建设投入， 推进完善省域统一的医疗保障信息平台，总结好部分标杆地区建设经验， 以点带面，确保技术路线统一、技术平台融通及技术能力共享。 二是推进医保与相关部门信息共享机制。推动医保部门、人社部门、医疗机构、税务部门、公安等部门信息互联共享，打破“信息孤岛”， 借助全国医保信息业务编码标准化工作正在稳步推进，初步形成了跨区域、跨层级、跨部门的“通用语言”的契机，积极主动融入并打造医保信息化、内控智能化“一盘棋”的格局。三是加强数据安全保护水平。强化日常工作中网络安全“红线”意识和底线思维，提高工作人员在信息化业务经办过程中的网络与信息数据安全意识，定期对信息系统运行的相关软硬件开展安全防护检查，同时对涉及关键网络岗位和重要数据岗位的从业人员实施严格的背景资格审查，保证关键岗位从业人员安全性。

（五）开展形式多样化的内控监督模式，加大结果运用力度

一是开展日常巡查稽查、 专项检查审核、书面稽核、 现场稽核等多样化的稽核检查，明确建立健全工作台账，严格规范数据信息月报告、季度报告、要情报告、案件曝光制度。 二是制定规范基金会计制度和财务制度，坚决堵住风险漏洞，适当加大抽检比例，定期开展监督检查工作， 形成常态化、 动态化监督机制，以“自上而下”的强制性力量助推内控工作开展。三是完善医保基金稽核和医保执法检查规程。制定监管工作计划及稽核、 执法工作标准，不断规范稽核、执法行为，树立监管工作权威。 针对不同类型的定点医药机构、不同情形的违规线索，采取适宜的稽核、执法方式。 四是加强内控监督结果运用。 明确监管重点和难点，加大问题多发、 整改不力情况的巡察和稽核力度，对拒不整改的依法查处，对内控监督与管理懈怠的医保中心或医院，实行重点监控、持续巡察或住院信息报备。 五是加强对定点医药机构的绩效考核，强化医保医师培训，建立医保医师数据库，建立违规违法行为黑名单制度及监管稽核工作通报制度，定期对医保部门和定点医药机构存在的突出问题进行通报批评。