基于多准则决策的通窍止鼾方联合点刺治疗儿童腺样体肥大痰瘀互结证效益-风险评价*

马澜,霍晶晶,王婧,牟昭,张占玲

保定市第一中医院,河北 保定 071000

腺样体是儿童免疫系统中重要淋巴组织,受环境、气候等多种因素影响,腺样体肥大(adenoid hypertrophy,AH)在儿童中发病率较高,发病机制与机体长期慢性炎症引起腺样体病理性反应有关[1-3]。儿童鼻腔结构比成人更加脆弱狭窄,且腺样体毗邻耳鼻喉等部位,病理性肥大可导致鼻咽部阻塞,进而引发呼吸不畅、打鼾等表现,甚至导致儿童夜间睡眠紊乱[4]。若未及时进行治疗,可能因病情延误形成腺样体面容,引发发育不良、智力低下等问题[5]。外咽鼓管咽口可能因肥大腺样体长期压迫引发中耳炎、鼻窦炎、支气管炎等并发症[6]。因患儿年龄较小,手术耐受性较差,因此,亟需找到一种非手术且有效的治疗方案。研究发现,中医药治疗儿童AH具有显著优势,且安全性较高[7-8]。基于此,本研究选取72例AH痰瘀互结证患儿为研究对象,研究组给予通窍止鼾方联合点刺治疗,对照组给予糠酸莫米松鼻联合孟鲁司特钠治疗,采用多准则决策分析(multi-criteria decision analysis,MCDA)模型探讨通窍止鼾方联合点刺对AH痰瘀互结证患儿治疗的效益和风险,以期为临床治疗AH痰瘀互结证患儿方案的选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年11月至2021年10月在保定市第一中医院儿科就诊的AH痰瘀互结证患儿72例为研究对象。按照随机数字表法,将研究对象按11的比例分为研究组(36例)和对照组(36例)。研究组男16例,女20例;年龄(6.72±2.11)岁;病程(2.75±0.83)个月。对照组男19例,女17例;年龄(6.94±2.15)岁;病程(2.82±0.85)个月。两组患儿一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准参照《实用小儿呼吸病学》[9]:患儿张口呼吸,鼻塞,偶尔“腺样体面容”;前鼻镜检查可见慢性鼻炎、鼻窦炎等病变体征;鼻腔内窥镜检查可在鼻咽顶部及后壁见表面有纵行裂隙的分叶状淋巴组织;X线鼻咽侧位片及CT提示腺样体增生肥大。

1.2.2 中医诊断标准参照《中医耳鼻咽喉科学》中痰瘀互结证诊断标准[10]。主症:鼻塞,睡眠打鼾,张口呼吸;次症:咳嗽,咽部不适,鼻音,耳闷胀感,腺样体面容;舌脉:舌红或暗红,苔白厚腻,脉滑或涩。腺样体/鼻咽腔(adenoid/nasopharyngeal,A/N)厚度比值是判断腺样体肥大程度的有效指标。

1.3 病例纳入与排除标准(自拟)病例纳入标准:(1)符合西医及中医诊断标准;(2)年龄3～11 岁;(3)患儿家属签署知情同意书。病例排除标准:(1)患有其他疾病导致通气功能低下者;(2)合并严重肝、肾疾病者;(3)合并全身性疾病者;(4)依从性差者;(5)对本研究中药物过敏者。

1.4 治疗方法研究组患儿给予通窍止鼾方,方药组成:连翘10 g,白花蛇舌草15 g,桔梗8 g,浙贝母10 g,皂角刺10 g,白芥子6 g,玄参15 g,牡丹皮 10 g,徐长卿10 g,生牡蛎30 g,炒僵蚕10 g,蝉蜕 8 g,夏枯草10 g,白芷8 g,南沙参15 g,甘草5 g。釆用中药配方颗粒,每剂分成2袋。3～5岁,每次半袋,每日3次;6～10岁,每次1袋,每日2次;饭后热水化开冲服。连续服用4周。点刺选取井穴商阳、厉兑、足窍阴、少泽及耳尖。具体操作为按揉具体穴位至局部充血,常规消毒后,左手固定指(趾)端或耳尖,右手持三棱针快速点刺1 mm,出血即止,出血后用体积分数75%酒精棉球擦拭,再用消毒干棉球擦拭,每次点刺同侧,每天治疗1次,两侧交替点刺,4次为1个疗程,于口服通窍止鼾方每周的前4 d行点刺治疗,共治疗4个疗程。

对照组患儿给予糠酸莫米松鼻喷雾剂联合孟鲁司特钠。糠酸莫米松鼻喷雾剂(厂家:MSD Belgium BVBA/SPRL,批号:H20140100)喷鼻,3～10岁儿童每侧鼻孔1掀(50 μg),1次·d-1;孟鲁司特钠咀嚼片(厂家:Merck Sharp &Dohme Limited,批号:J20130054)口服,3～5岁每次4 mg,6～10岁每次 5 mg,每晚1次。两药联合连续使用4周。

1.5 临床疗效判定标准痊愈:症状消失,A/N值下降≥95%;显效:症状改善,70%≤A/N值下降<95%;有效:症状减轻,30%≤A/N值下降<70%;无效:症状无变化,A/N值下降<30%[11]。

有效率=(痊愈+显效+有效)/n×100%

1.6 观察指标

1.6.1 主要症状评分(1)鼻塞:0分:无鼻塞;2分:偶有鼻塞;4分:间断性鼻塞,讲话有鼻音;6分:严重鼻塞、几乎用口呼吸;(2)打鼾:0分:无打鼾;2分:间断性打鼾;4分:持续性打鼾<2 h;6分:持续性打鼾≥2 h;(3)张口呼吸:0分:无张口呼吸;2分:间断性张口呼吸不影响睡眠;4分:持续性张口呼吸<2 h;6分:持续性张口呼吸≥2 h;(4)睡眠呼吸暂停:0分:无呼吸暂停;2分:偶有呼吸暂停,无憋醒;4分:常有呼吸暂停,偶尔憋醒;6分:呼吸暂停持续存在,总有憋醒。

1.6.2 生活质量评估采用儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)疾病特异性生活质量调查量表(disease-specific quality of life for children with obstructive sleep apnea 18 items survey,OSA-18)评分评估患儿生活质量。从睡眠障碍、身体症状、情绪状态、日常功能4个方面进行评估,总分为18～126分,分值越高,表示患儿生活质量越受影响。

1.6.3 腺样体分级根据腺样体体积占后鼻孔程度进行分级:Ⅰ度(占后鼻孔)<50%;50%≤Ⅱ度<66%;66%≤Ⅲ度<75%;Ⅳ度≥75%。积分判定标准:腺样体Ⅳ度肥大,计4分;腺样体Ⅲ度肥大,计3分;腺样体Ⅱ度肥大计2分;腺样体Ⅰ度肥大,计1分。

2 结果

2.1 两组患儿治疗前后主要症状积分比较治疗前,两组患儿鼻塞、睡眠打鼾、张口呼吸、睡眠呼吸暂停症状积分及中医症状总积分比较,差异均无统计学意义(P>0.05);治疗后,研究组患儿上述主要症状积分及中医症状总积分均显著低于对照组(P<0.05),见表1。

表1 两组患儿治疗前后主要症状积分比较 分)

2.2 两组患儿治疗前后A/N值、OSA-18评分比较治疗前,两组患儿A/N值、OSA-18评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,两组患儿A/N值、OSA-18评分均明显下降,且研究组患儿低于同期对照组(P<0.05),见表2。

表2 两组患儿治疗前后A/N值、OSA-18评分比较

2.3 两组患儿治疗前后腺样体分级积分比较治疗前,两组患儿腺样体体积分级比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,研究组患儿腺样体体积分级明显低于对照组患儿(P<0.05),见表3。

表3 两组患儿治疗前后腺样体分级积分比较 分)

2.4 两组患儿临床疗效比较研究组患儿临床疗效显著高于对照组(P<0.05),见表4。

表4 两组患儿临床疗效比较 例(%)

2.5 两组患儿不良反应比较研究组患儿不良反应发生率显著低于对照组患儿(P<0.05),见表5。

表5 两组患儿不良反应比较 例(%)

2.6 建立通窍止鼾方联合点刺治疗儿童腺样体肥大痰瘀互结证的效益-风险评价指标决策树通窍止鼾方联合点刺治疗儿童AH痰瘀互结型的效益指标和风险指标决策树,见图1。其中“中医症状总积分、腺样体分级”是效益指标中对患儿病情改善较为重要的指标;“4周后复发”是风险指标中对患儿健康较为不利的指标;均赋予权重100。与上述指标进行比较从而得出其余各指标的权重。0为待评价通窍止鼾方联合点刺效益最低或风险最高的可能值;100为待评价通窍止鼾方联合点刺效益最高或风险最低的可能值。各指标权重、最优值以及最差值,见表6。

图1 通窍止鼾方联合点刺治疗儿童AH痰瘀互结证的效益-风险评价决策树

表6 通窍止鼾方联合点刺治疗儿童AH痰瘀互结证的效益-风险指标及权重、最优值和最差值规定

2.7 研究组和对照组的各效益、风险指标合并分别合并36例研究组患儿与36例对照组患儿的效益、风险指标,见表7。研究组的症状主症状、中医症状总积分、A/N值、OSA-18评分及腺样体分级改善程度显著高于对照组,有效率显著升高,不良反应发生率显著降低,表明通窍止鼾方联合点刺治疗效果显著。

表7 研究组和对照组的各效益、风险指标合并

2.8 研究组和对照组治疗儿童腺样体肥大痰瘀互结证的效益值研究组与对照组的效益值分别为69和45。由此可见,通窍止鼾方联合点刺治疗儿童AH痰瘀互结证的总体效益优于糠酸莫米松鼻联合孟鲁司特钠,见表8。与糠酸莫米松鼻联合孟鲁司特钠比较,通窍止鼾方联合点刺对于改善患儿的主要症状、中医症状总积分、A/N值、OSA-18评分、腺样体体积分级更有优势,有效率更高。蒙特卡洛模拟结果显示,研究组与对照组的差异值为18,即研究组治疗方法100%优于对照组治疗方法。

表8 研究组与对照组治疗儿童AH痰瘀互结证的效益值

2.9 研究组和对照组治疗儿童腺样体肥大痰瘀互结证的风险值研究组与对照组的风险值分别为67和57。由此可见,研究组治疗方法的用药风险低于对照组治疗方法,见表9。研究组患儿鼻腔黏膜出血、鼻腔干燥、头疼、4周后复发的概率均低于对照组。蒙特卡洛模拟,结果显示,研究组与对照组的差异值为11,即通窍止鼾方联合点刺的风险100%低于糠酸莫米松鼻联合孟鲁司特钠。

表9 研究组与对照组治疗儿童AH痰瘀互结型的风险值

2.10 综合效益值、风险值研究组与对照组的效益-风险值分别为65和53。由此可见,研究组方法治疗儿童AH痰瘀互结型的效益-风险总值较对照组治疗方法高出12,95%CI(9.72,15.28),研究组的总效益-风险高于对照组的概率为100%,见图2和图3。

图2 研究组与对照组治疗儿童AH痰瘀互结证的效益-风险值图

图3 研究组与对照组治疗儿童AH痰瘀互结证的效益-风险差异模拟图

2.11 模型灵敏度分析通窍止鼾方联合点刺治疗儿童AH痰瘀互结证的效益与风险同等重要,设置效益与风险的相对权重分别为50%和50%。在当前风险的相对权重下,通窍止鼾方联合点刺治疗儿童AH痰瘀互结型的效益-风险总值较高。无论怎样改变风险的相对权重都不能改变评价结果,由此推断,该多准则决策评价模型的稳定性较好,见图4。

图4 研究组与对照组治疗儿童AH痰瘀互结证的效益-风险评价敏感性分析图

3 讨论

AH是儿科常见疾病,发病率为10%～30%,且近年来呈增高趋势[11]。AH发病根本原因是由于鼻咽邻近器官炎症慢性刺激引起的腺样体病理性增生,导致患儿气道更加狭窄难通,临床表现为鼻塞、咳嗽、睡眠打鼾等,患病时间较长会呈现“腺样体面容”[12-13]。AH引起的患儿睡眠系统紊乱不仅降低患儿睡眠质量,也会导致患儿出现反应迟钝、注意力不集中等表现,影响患儿生长发育[14-15]。手术治疗可快速改善患儿病情,但麻醉、出血、感染等风险对于患儿预后影响较大。有研究指出,进行手术治疗的患儿出院后发生上呼吸道感染的概率虽有所下降,但下呼吸道感染的风险却显著升高[16]。而中医药治疗该病不良反应较少,具有安全性高、费用低等优势。目前,临床保守治疗用药多倾向于激素类药物,可有效消除炎症、缩小腺样体,且不良反应较小,但仍有患儿出现鼻部刺激、出血等不良反应[17]。因此,寻求一种更加安全有效的AH中医治疗方案成为临床亟待解决的难题之一。

中医认为,AH病因多与外邪郁滞、肝气郁结、痰瘀阻滞有关,而AH痰瘀互结证本质与脏腑功能失调有关,主要机制为脾虚痰阻、肺窍不通[18]。儿童身体发育尚未成熟,脏腑娇嫩,“脾为生痰之源、肺为储痰之器”,脾肺受损,则痰湿四起,阻滞鼻窍,日久便成痰瘀互结证[19]。因此,AH的治疗以治脾、肺为本,以解毒通窍、化痰散瘀为治则。本研究所用通窍止鼾方中连翘、白花蛇舌草、桔梗具有清热解毒、消痛散结、祛痰镇咳、抗炎镇痛之功;浙贝母、生牡蛎、夏枯草具有清热解毒、化痰止咳、散结消肿之功;皂角刺、玄参、牡丹皮、徐长卿、炒僵蚕具有清热凉血、活血化瘀、化痰散结、利咽喉之功;白芥子、蝉蜕、白芷具有利气豁痰、温中散结、散寒止痛、除湿通窍之功;南沙参属于补阴药,具有养阴润肺、益胃生津、祛痰之功;甘草具有抗炎、抗菌之功。诸药合用,共奏解毒、通窍、祛痰之功。配合点刺放血治疗是为了达到活血化瘀、清泻上焦之火的目的,充分调动体表阳气,改善患儿病情[20]。

本研究发现,治疗后研究组临床有效率、实验室检查指标的改善程度均优于对照组,具有明显获益,且观察组治疗的获益优于对照组。以上提示,通窍止鼾方联合点刺治疗AH痰瘀互结证患儿的获益值得肯定。相比于激素类药物治疗,通窍止鼾方联合点刺亦存在不良反应,其不良反应主要表现为鼻腔黏膜出血、鼻腔干燥,但风险低于对照组,提示通窍止鼾方联合点刺治疗风险明显低于糠酸莫米松鼻联合孟鲁司特钠,概率为100%。本研究结果显示,研究组治疗AH痰瘀互结证的效益与风险均优于对照组。由于通窍止鼾方联合点刺治疗AH痰瘀互结证的效益明显,风险较突出,因此,效益与风险同等重要。基于此,本研究使用MCDA模型与蒙特卡洛模为评估手段,量化比较实际两种治疗方法的效益-风险值,结果显示,通窍止鼾方联合点刺治疗AH痰瘀互结证的效益-风险值为65(9.72,15.28),100%优于糠酸莫米松鼻联合孟鲁司特钠治疗。总之,通窍止鼾方联合点刺治疗AH痰瘀互结证的获益高于风险,可作为临床治疗AH痰瘀互结证的有益补充。

综上所述,通窍止鼾方联合点刺治疗AH痰瘀互结证患儿临床效果较好,且不良反应较少,安全性较高。本研究使用MCDA模型定量评估了通窍止鼾方联合点刺治疗AH痰瘀互结证患儿的效益与风险,为合理用药提供理论依据。但本研究样本量较少,可能存在研究偏倚,且未能对患儿进行随访。因此,未来会进一步收集更多样本进行多中心研究,随访观察患儿情况,力求降低研究偏倚。