六君子汤治疗食管癌的研究进展*

樊李妍,范修琦,韩懿存,周哲旭,陈星,彭梦薇,菅佳宁,陈玉龙,高启龙

1.河南中医药大学第一临床医学院,河南 郑州 450000; 2.郑州大学附属肿瘤医院,河南 郑州 450008;3.河南中医药大学中医学院(仲景学院),河南 郑州 450046

食管癌为常见的消化道恶性肿瘤之一。2020年,全球食管癌新发病例约60.4万例,死亡病例约54.4万例,其发病率和死亡率分别位居全球恶性肿瘤的第七位和第六位[1]。我国人口众多,食管癌发病率高[2],2020年新发病例32.4万例,死亡病例30.1万例,分别占全球食管癌发病与死亡总数的53.70%和55.35%[3],且发病地区差异明显,河南林县为高发区[4]。现阶段食管癌的治疗方法包括手术、化疗、放疗、免疫联合靶向药物治疗等[5],虽然西医综合治疗疗效显著,但传统医学对于缓解食管癌患者机体功能紊乱、免疫力失调、消化道毒副反应等并发症优势更为显著[6-7]。

六君子汤出自《医学正传》,由四君子汤(人参、白术、茯苓、甘草)加陈皮、半夏组成,在治疗食管癌的方药中,六君子汤组方药物排在用药前10位[8-12],是临床治疗食管癌及术后并发症的常用方药[13-16],尤益于脾虚型和气阴两虚型食管癌[17]。本文通过检索中国知网、PubMed、万方、维普等数据库自建库至2023年2月关于六君子汤治疗食管癌的中英文文献,对六君子汤在食管癌治疗中的临床疗效、基础研究加以整理,以期为临床诊疗提供更详细的理论支撑。

1 六君子汤治疗食管癌的基础方证探析

食管癌隶属于中医“噎膈”范畴,噎膈的发生发展与正气亏虚、脾胃失和关系密切。《素问·至真要大论》有“饮食不下,膈噎不通,食则呕”的记载。《医学心悟》指出:“凡噎膈症,不出胃脘干槁四字。”传统医学在治疗上从整体观念出发,强调扶正祛邪,素来有“四季脾旺不受邪”“正气存内,邪不可干,邪之所凑,其气必虚”之说。正气虚损则脾胃运化无力,湿聚成痰,阻滞气机,为食管癌的发生创造了条件[18-19]。六君子汤是益气健脾的经典代表方之一,主脾胃气虚兼痰湿证、食少便溏、胸脘痞闷、呕逆等。方中人参为君药,功在大补元气;白术健脾益气,半夏健脾燥湿,二者共为臣药;茯苓健脾祛湿,陈皮化痰和胃,同为佐药;甘草为使药,有和中益气、调和诸药之功;六药合用,功在益气健脾,燥湿化痰。

2 六君子汤治疗食管癌的临床应用

2.1 预防食管癌前病变食管癌前病变是指食管良性病变进展到恶性病变的一个中间状态,包括巴雷特食管、食管上皮内瘤变、食管黏膜白斑等。临床常见的反流性食管炎如不及时治疗,则可能进一步发展为食管上皮内瘤变,从而引起巴雷特食管。这些病理变化有发展为侵袭性癌的可能,因此要定期随访、积极干预。六君子汤在防治食管癌前疾病方面具有一定的优势。研究表明,六君子汤加减方不仅能够抑制低级别食管上皮内瘤变,保护食管黏膜,获得更佳的远期疗效[20],而且能通过促进胃排空、减少胃酸分泌从而缓解患者主要临床症状[21-25],同时显著改善患者典型反流症状,降低患者血浆炎症因子水平,改善食道黏膜炎症状态下缺氧微环境变化[26-27]。相关循证临床指南也指出,六君子汤与标准剂量的质子泵抑制剂联用治疗胃食管反流疾病相当于使用双倍剂量质子泵抑制剂的效果[28]。

2.2 联合放、化疗减毒增效放疗和化疗是中晚期食管癌治疗的主要手段,但患者在放、化疗期间会出现不同程度的恶心呕吐、食欲下降、消化不良、免疫力下降等毒副反应。增强放、化疗效果的同时减轻毒副反应对于食管癌患者意义重大。黄泽桦[29]将80例住院及门诊患者随机分为治疗组和对照组,40例对照组进行常规放疗治疗,40例治疗组使用四君子汤联合常规放疗治疗,连续14 d为1个疗程,连续治疗4个疗程后评价疗效,结果表明四君子汤联合放疗治疗食管癌比单一放疗的效果更为显著。不仅如此,四君子汤合用沙参麦冬汤加减联合调强放射治疗(intensity-modulated radiation therapy,IMRT)对于局部复发的食管鳞状细胞癌患者减轻不良反应、提高3年生存率均有一定效果[30]。六君子汤不仅能提高食管癌患者放疗的疗效,还可以改善化疗引发的肿瘤相关性厌食[31],同时减轻化疗后食管癌患者的毒副反应[32-34]。一项前瞻性、随机、交叉试验发现,六君子汤可以改善食管癌患者由于接受了高致吐性的化疗药而引起的迟发性厌食症状,增加患者化疗后的食量[35]。

2.3 改善食管癌术后并发症食管癌早期的治疗方案以手术切除为主,但手术创伤较大,手术后极易出现的近期并发症有出血、肺部感染、食管吻合口瘘等,远期并发症有反流性食管炎、功能性胃排空障碍、食管狭窄等,而六君子汤能够促进食管癌术后患者身体机能的恢复,降低术后不良反应,提高免疫力及生存质量。曾玲芳等[36]总结了黎月恒治疗食管癌的用药经验,认为六君子汤在术后阶段疗效显著。在一项前瞻性非随机对照研究中,40例接受过食管癌切除术的患者,其中20例被分配到对照组,20例作为试验组,术后4周到48周于餐前服用六君子汤,经过评估,发现六君子汤能改善食管癌切除术后患者体质量减轻情况,并增加血浆酰基饥饿素水平[37]。

3 六君子汤治疗食管癌的基础研究

3.1 机制研究食管癌细胞发生失控性增殖会导致肿瘤细胞持续的分裂与增殖,并且可以通过多种途径抑制凋亡,分泌生长因子,促进血管生成,减弱免疫反应,从而易于肿瘤的扩散和转移。经体内和体外试验验证,六君子汤可通过直接抑制癌细胞增殖、促凋亡、调节肿瘤微环境、改变肿瘤细胞免疫活性、调节细胞能量代谢和抑制血管生成等发挥抗食管癌的功效[6]。

3.1.1 抑制肿瘤细胞增殖,诱导肿瘤细胞凋亡细胞凋亡指为维持内环境稳定,由基因控制的细胞自主、有序的死亡,有内源性和外源性两种途径。细胞凋亡依赖于不同信号通路的激活,而在肿瘤的发生发展过程中,这些信号通路常常失调[38]。六君子汤能直接抑制食管鳞癌EC109细胞生长,其抑制作用呈显著的剂量依赖性,并诱导EC109细胞凋亡[39]。六君子汤还可以通过恢复肿瘤抑制因子miR-34a的表达,显著干扰白细胞介素-6(interleukin-6,IL-6)诱导的ESCC中miR-34a/信号转导和转录激活因子3(signal transducer and activator of transcription 3,STAT3)/白细胞介素-6受体(interleukin-6 receptor,IL-6R)反馈环路的激活,并以剂量依赖的方式抑制EC109食管癌细胞的增殖[40]。此外,六君子汤能够抑制食管鳞癌EC9706细胞的增殖[41-42],主要是通过干扰STAT3信号通路,导致细胞因子 IL-6、转化生长因子-β1(transforming growth factor-β1,TGF-β1)、血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)与STAT3之间相互激活环节脱轨,降低了Janus激酶2(Janus kinase 2,JAK2)、STAT3、p-STAT3蛋白表达及p-STAT3蛋白占STAT3蛋白的比例,从而抑制EC9706细胞活性[43]。

3.1.2 影响肿瘤微环境,提高免疫功能在食管肿瘤微环境中,CD8+T淋巴细胞发挥抗肿瘤免疫的主导作用[44],干扰素-γ(interferon-γ,IFN-γ)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白细胞介素-10(interleukin-10,IL-10)等细胞因子也能够影响食管癌的进展[45]。中医治疗食管癌从整体观念出发,强调扶正祛邪,这与西医理论中的免疫治疗不谋而合。六君子汤能够激活人外周血单核细胞(peripheral blood mononuclear cell,PBMC),激活后的PBMC对EC109细胞的免疫杀伤作用明显增强[46]。此外,六君子汤还能影响EC9706细胞的免疫微环境,增加树突状细胞表面标志物CD80、CD86、CD1a数量,促进树突状细胞成熟,并增加 IL-12 分泌,降低STAT3和p-STAT3蛋白表达水平,改变肿瘤细胞免疫活性[47]。

Zhou等[48]对比了70例食管鳞癌患者体内的STAT3、IL-6、细胞程序性死亡-配体1(programmed cell death 1 ligand 1,PD-L1)的mRNA水平,结果显示癌组织与癌旁组织差异显著,STAT3、IL-6、PD-L1在食管鳞状细胞癌中高表达,并与蛋白水平呈正相关。金华彬[49]通过观察食管癌EC9706细胞裸鼠移植瘤的生长状态变化,检测移植瘤裸鼠血清和瘤体的各项指标,认为六君子汤不但能够抑制EC9706细胞裸鼠移植瘤的生长,而且能够通过减少IL-6、VEGF的分泌,下调移植瘤中CD34、JAK2、STAT3的表达,改善移植瘤裸鼠免疫低下症状。同时,六君子汤能抑制NOG免疫缺陷小鼠人源化免疫重建食管癌移植瘤的生长,缓解移植瘤和PD-1抑制剂替雷利珠单抗造成的脏器损伤,促进肿瘤组织坏死和炎性浸润,增加肿瘤组织中肿瘤浸润性淋巴细胞(tumor infiltrating lymphocytes,TILs)和CD8+T细胞的浸润,增加外周血和脾脏中CD3+/CD4+和CD3+/CD8+T淋巴细胞的比例,促进IFN-γ的表达,通过促进免疫应答及干预miR-34a/STAT3/IL-6R 反馈环影响PD-1/PD-L1的表达,从而影响NOG小鼠食管癌移植瘤生长,在体内发挥抗肿瘤作用[40]。不仅如此,六君子汤还可改善4-硝基喹啉-1-氧化物(4-nitroquinoline 1-oxide,4NQO)诱导的食管癌小鼠的生存质量,减轻食管组织损害,提高IL-10等细胞因子水平,调节CD4+/CD8+T细胞比例,纠正机体免疫功能失衡及免疫抑制状态[50-51]。

3.1.3 阻滞肿瘤细胞周期,调节细胞能量代谢细胞周期蛋白(cyclin)除了可以促进细胞分裂外,还具有广泛的细胞调节功能。细胞周期蛋白激酶(cyclin-dependent kinases,CDK)的调节异常能够导致细胞异常增殖以及基因组和染色体不稳定,其中CDK4/6-cyclin D1-Rb-E2F1通路的突变几乎在所有人类恶性肿瘤中存在。随着临床试验验证CDK4/6抑制剂的效果,靶向单个细胞周期成分可能代表一种有效的抗癌策略[52]。通过抑制CDK实现对细胞周期的调控在肿瘤治疗中越来越具有优势[53]。研究表明,六君子汤可能通过阻滞EC109细胞周期,干预蛋白泛素酶体途径,促进PD-L1泛素化并抑制蛋白酶体降解,促进PD-L1的蛋白表达,从而增加共培养条件下T细胞对肿瘤细胞的杀伤功能[40]。同时增强顺铂对EC9706细胞活性的抑制作用,并协同调节该细胞的糖酵解能力、线粒体呼吸能力和线粒体膜电位[54]。

3.1.4 抑制肿瘤血管生成,减少肿瘤细胞迁移促血管生成因子和抗血管生成因子失衡导致肿瘤异常血管的形成,是恶性肿瘤的常见特征,肿瘤血管生成能够影响免疫治疗的疗效。对于恶性肿瘤患者行抗血管生成治疗不仅可促进异常血管正常化和肿瘤微环境的重塑,还可增加免疫效应细胞对肿瘤组织的浸润,提高免疫治疗的有效性[55]。六君子汤可减少EC9706细胞条件培养基所致鸡胚绒毛尿囊膜血管生成,人脐静脉内皮细胞增殖、迁移和小管形成,减少EC9706细胞和内皮细胞IL-6及VEGF分泌,达到抑制血管生成的作用[56]。

3.2 药理作用研究六君子汤不仅在食管癌治疗中应用广泛,在现代医学中的应用亦有着较为充分的药理学依据。现代研究证实,六君子汤中的单药及单体化合物在增加食管癌细胞对放化疗的敏感性的同时还能增效减毒[57-59],改善患者临床症状[60-62]。国内外研究人员也针对其信号通路及作用靶点展开了诸多研究,其作用机制具体见表1。

表1 六君子汤中单体成分抗食管癌作用机制

4 结语

中医认为食管癌多为本虚标实,六君子汤作为益气健脾、燥湿化痰的代表方,在食管癌治疗过程中的优势主要集中在补脾益气、调节机体免疫、改善食欲不振、放化疗增效减毒等方面。本文对六君子汤治疗食管癌的研究进展进行综述,临床观察发现六君子汤可以预防食管癌前病变,提高患者免疫功能,修复食管黏膜损伤,减轻化疗消化道不良反应,促进食管癌术后康复,改善食管癌晚期患者生活质量。实验研究亦证实六君子汤可以调节炎症因子,阻断肿瘤细胞免疫逃逸,抑制食管癌细胞增殖、迁移和侵袭,促进食管癌细胞凋亡和自噬,逆转对化疗药物的耐药性,缓解胃肠高敏状态。因此,六君子汤是针对食管癌“虚、痰”病机的治疗,疗效确切,然而由于食管癌发病机制具有复杂性,且中药有效成分往往是通过多靶点、多系统起到治疗作用,因此六君子汤治疗食管癌的研究尚存在一些问题:首先,目前的临床研究多采用随机对照试验,缺乏证据等级较高的大样本、随机、双盲的临床试验;其次,机制研究多停留在单体成分、基因和蛋白等分子水平,尚未明确其活性成分之间以及活性成分与机体的相互作用关系,无法深入诠释中医药复方的系统性疗效。今后,进一步探讨在治疗癌症的过程中如何充分发挥中医药的优势,从而提高临床疗效、延长肿瘤患者生存时间、改善患者生活质量具有十分重要的意义。