柴芪益肝方治疗乙型病毒性肝炎相关性原发性肝癌正虚毒瘀证患者的临床回顾性分析*

李晓斌,苏晓鹏,马贵萍,刘博文,李峰,胡世平

1.北京中医药大学,北京 100029; 2.北京中医药大学深圳医院(龙岗),广东 深圳 518172; 3.山西省中医院,山西 太原 030012

原发性肝癌(primary liver cancer,PLC)是全球六大常见癌症之一,也是导致癌症相关死亡的第三大原因[1-2],其中肝细胞肝癌(hepatocellular carcinoma,HCC)是最常见的病理类型,约占90%[3]。我国肝细胞癌患者中由乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)感染所致者占84%[4]。HCC的治疗方法因肿瘤数量、直径、分布、肝功能、肝外转移和血管浸润而有所不同[5]。对于早期诊断且肝功能良好的患者,手术切除仍是首选治疗[6]。晚期HCC患者仅限于全身治疗,包括标准的细胞毒性化疗,靶向治疗和免疫治疗[7]。但由于HCC具有复杂生物学特性、高度异质性和免疫抑制肿瘤微环境的形成,目前的治疗方法存在术后复发、耐药等问题,限制了其疗效[8]。因此,针对HCC新的治疗策略的研究意义重大。中医药具有多成分,多靶点的优势,中医药联合常规西医疗法可有效改善乙型病毒性肝炎(以下简称乙肝)相关PLC患者的临床结局[9-11]。

中医认为,乙肝相关PLC责之于正气亏虚,疫毒侵袭,毒瘀互结。笔者以扶正解毒消癥为主要治疗原则,自拟柴芪益肝方。基于此,本研究回顾性分析柴芪益肝方辅助治疗乙肝相关性肝癌正虚毒瘀证患者的生存情况,以探究其临床疗效。

1 资料与方法

1.1 诊断标准

1.1.1 西医诊断标准(1)慢性乙型肝炎的诊断标准参照《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》[4]:慢性HBV感染是指HBsAg和/或HBV-DNA阳性6个月以上。(2)原发性肝癌的诊断标准参照《原发性肝癌诊疗规范(2019年版)》[10]:若慢性乙型肝炎患者在随访期间发现:①肝内直径≤2 cm 的结节,且同时伴有至少2种影像学检查[动态增强磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)、增强电子计算机断层扫描(computerized tomography,CT)、超声造影、肝细胞特异性对比剂钆塞酸二钠增强MRI]有典型的肝癌病变特征;②肝内直径>2 cm的结节,且同时伴有至少1种影像学检查(动态增强MRI、增强CT、超声造影、肝细胞特异性对比剂钆塞酸二钠增强MRI)有典型的肝癌病变特征;③发现肝内结节,病理诊断为肝癌;④甲胎蛋白≥400 μg·L-1,在排除妊娠、慢性或活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤以及消化道肿瘤后,且同时至少有一种影像学检查(动态增强MRI、增强CT、超声造影、肝细胞特异性对比剂钆塞酸二钠增强MRI)有典型的肝癌特征者。以上4条满足其中1条即可诊断为原发性肝癌。同时符合(1)和(2)可诊断为乙肝相关性肝癌。(3)肝癌转移及进展标准参照《原发性肝癌诊疗规范(2019年版)》[12]及《肝癌复发的诊断与治疗进展》[13]:随访过程中发现原发病灶增大,或肝内其他地方出现新发病灶且符合原发性肝癌的影像学表现,抑或者向周围组织转移。

1.1.2 中医诊断标准中医辨证标准参照《原发性肝癌中西医结合诊疗专家共识(2021年版)》[14]和《中医内科学》[15]辨证为正虚毒瘀证:(1)主症:神疲乏力,胁下痞块,痛处不移,腰膝酸软。(2)次症:纳呆食少,形体消瘦,嗳气,大便或溏或结,少气懒言,脘腹胀满,面色晦暗,口黏不欲饮,恶心、呕吐。(3)舌脉:舌质紫暗,有瘀斑、瘀点,舌边有齿痕,脉沉细或弦涩。

1.2 病例纳入标准(1)年龄18～80岁;(2)符合中医辨证标准;(3)符合乙肝相关肝癌诊断标准;(4)柴芪益肝方组患者至少服用3个月柴芪益肝方;(5)可随访时间达5年,且其临床资料较完整者。

1.3 病例排除标准(1)继发性肝癌患者;(2)生命体征不稳定者;(3)妊娠期、哺乳期妇女;(4)合并严重精神类疾病者;(5)失访或临床资料不完善者;(6)已知有酗酒或物质依赖者;(7)合并HIV、HCV等其他病毒者;(8)合并活动性感染,尤其是胆管系统炎症等;(9)合并心、脑、肾、肺等重要脏器严重疾病者。

1.4 研究对象回顾性收集2016年1月至2022年12月首次确诊为乙肝相关PLC的住院患者临床资料,按照诊断标准、纳入及排除标准进行筛选。

1.5 治疗方法及分组(1)西医治疗组:仅采用西医治疗,包括抗病毒、保肝等内科常规治疗以及手术治疗。(2)柴芪益肝方组:在西医治疗基础上服用柴芪益肝方加减。柴芪益肝方药物组成:生黄芪 30 g,柴胡10 g,白芍20 g,丹参20 g,醋鳖甲10 g,重楼15 g。中药饮片或配方颗粒由北京中医药大学深圳医院药剂科提供。用法:水煎服(或颗粒剂冲服),每日1剂,早、晚分两次服用。本组纳入病例服用柴芪益肝方治疗时间累计≥3个月。

1.6 临床资料收集

1.6.1 一般资料患者姓名、性别、年龄、现病史、既往史、家族史(特指HBV感染和HCC)、个人史、治疗方案、中药服用史。

1.6.2 临床检验指标血常规:白细胞计数、血小板计数、血红蛋白等;生化指标:丙氨酸氨基转移酶、门冬氨酸氨基转移酶、白蛋白、总胆红素等;电解质指标:钾离子、钠离子、钙离子;肿瘤指标:甲胎蛋白;病毒学指标:乙型肝炎病毒定量(HBV-DNA)、乙型肝炎表面抗原(HBsAg)、乙型肝炎e抗原(HBeAg)等。

1.6.3 影像学肝胆胰脾超声、胸部CT、腹部CT、腹部MRI。

1.6.4 分级及分期参照Child-Pugh分级及巴塞罗那临床肝癌(Barcelona clinic liver cancer,BCLC)分期[16]。

1.7 观察指标

1.7.1 5年生存率及5年无进展生存率从患者确诊为乙肝相关性肝癌的日期开始记录生存时间,至患者死亡或者5年随访时间截止,比较两组患者5年生存率及5年无进展生存率,并比较服用柴芪益肝方不同累计时间患者的5年生存率及5年无进展生存率。

1.7.2 5年生存率的影响因素采用单因素和多因素Cox回归分析探讨乙肝相关性PLC患者5年生存率的影响因素。

1.7.3 不同分期、不同分级患者的生存情况的比较将两组患者分为BCLC-A期者、BCLC-B期者、BCLC-C/D期者及Child-Pugh A级者、Child-Pugh B级者、Child-Pugh C级者。分别比较上述两种分类中柴芪益肝方组患者和西医治疗组患者在5年随访期内的生存结局。

1.8 统计学方法采用SPSS 23.0统计软件处理数据。首先对两组数据进行11倾向性评分匹配(propensity score matching,PSM)。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示组间比较采用独立样本t检验;非正态分布的计量资料采用中位数和四分位数表示[M(Q25,Q75)],组间比较采用曼-惠特尼U检验。计数资料采用频数表示,组间比较采用χ2检验。采用Cox单因素及多因素回归分析筛选出影响生存结局的独立因素。采用K-M法绘制患者生存曲线,Log-rank检验法比较生存率。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较最终纳入符合标准的乙肝相关PLC正虚毒瘀证患者300例。PSM前西医治疗组为154例,柴芪益肝方组为146例,组间基线不均衡。将组间有差异的变量,包括年龄、吸烟史、饮酒史、中性粒细胞百分比、尿酸、γ-谷氨酰转肽酶、肿瘤个数及肿瘤是否发生转移在两组间进行11 PSM。PSM后西医治疗组(n=87例)和柴芪益肝方组(n=87例)的基线均衡,差异无统计学意义(P>0.05),组间有可比性,见表1。

表1 两组患者PSM前后基线数据表 [M(Q25,Q75),例(%)]

2.2 两组患者生存情况比较PSM前,西医治疗组和柴芪益肝方组5年生存率分别为6.8%和21.3%,5年中位生存时间分别为20个月和27个月,5年无进展生存率分别为4.1%和6.3%,组间比较,差异均有统计学意义(P<0.01)。PSM后,西医治疗组和柴芪益肝方组5年生存率分别为5.9%和23.8%,5年中位生存时间分别为21个月和38个月,5年无进展生存率分别为2.70%和7.40%,组间比较,差异均有统计学意义(P<0.01),见图1。

注:A:两组患者PSM后的5年生存率比较;B:两组患者PSM后的5年无进展生存率比较。

为进一步明确服用柴芪益肝方的时间是否影响患者的生存情况,本研究按照累计服用柴芪益肝方的时间,将柴芪益肝方组患者分为累计服用3～<6个月者、6～<12个月者及≥12个月者。PSM后,服用柴芪益肝方的患者整体生存情况低于西医治疗组。柴芪益肝方累计服用3～<6个月者与西医治疗组的5年生存率和无进展生存率相近;累计服用6个月以上者的5年生存率和无进展生存率明显高于西医治疗组与累计服用3～<6个月者(P<0.01),见图2。由此可知,累计服用柴芪益肝方的时间越长越有利于乙肝肝癌患者的生存并避免疾病恶化。

注:A:西医治疗组与柴芪益肝方不同服药时间的5年生存率;B:西医治疗组与柴芪益肝方不同服药时间的5年无进展生存率。图中3～<6个月、6～<12个月以及12个月以上均指代累计服用柴芪益肝方的时间。

2.3 患者5年生存率的影响因素首先将PSM匹配后两组患者中的所有变量纳入Cox单因素回归分析,结果显示年龄、家族史、西医治疗方式(仅微创治疗)、服用柴芪益肝方、BCLC分期、Child-Pugh分级、HBV-DNA(≥2 000 IU·mL-1)、甲胎蛋白(≥400 μg·L-1)和肿瘤个数是乙肝相关性肝癌患者5年生存的影响因素。随后将上述变量纳入Cox多因素回归分析中,结果显示年龄、家族史、西医治疗方式(仅微创治疗)、服用柴芪益肝方、BCLC-C期、BCLC-D期、Child-Pugh B级、Child-Pugh C级、HBV-DNA(≥2 000 IU·mL-1)和肿瘤个数是乙肝相关性肝癌患者5年生存的独立影响因素。其中西医治疗(仅微创治疗)和服用柴芪益肝方是乙肝相关性肝癌患者5年生存的独立保护因素(HR<1),其余皆是危险因素(HR>1),见表2。

表2 影响正虚毒瘀型乙肝相关PLC 5年生存的Cox回归结果

2.4 两组患者不同BCLC分期和不同Child-Pugh分级生存情况的比较

2.4.1 两组患者不同BCLC分期的生存情况Cox回归分析发现,BCLC分期是乙肝相关性PLC患者生存的危险因素,为了进一步明确两组患者在不同BCLC分期的生存情况,本研究将两组患者分为BCLC-A期、BCLC-B期、BCLC-C/D期。在BCLC-B期(图3B)和BCLC-C/D期(图3C),柴芪益肝方组患者5年生存率均高于西医治疗组(P=0.007,P=0.002),在BCLC-A期(图3A),组间无明显差异(P=0.09)。在BCLC-C/D期(图3F),柴芪益肝方组患者5年无进展生存率显著高于西医治疗组(P=0.02),在BCLC-A期(图3D)和BCLC-B期(图3E),两组患者的5年无进展生存率无显著差异(P=0.33,P=0.06)。

图3 两组患者不同BCLC分期的5年生存率及无进展生存率

2.4.2 两组患者不同Child-Pugh分级的生存情况Cox回归分析发现,Child-Pugh分级是乙肝相关性肝癌患者生存的危险因素,本研究通过绘制两组患者在不同Child-Pugh分级下的生存曲线发现:在Child-Pugh A级(图4A)、Child-Pugh B级(图4B)、Child-Pugh C级(图4C),柴芪益肝方组患者的5年生存率均显著高于西医治疗组(P=0.002,P=0.006,P=0.04)。在Child-Pugh B级(图4E),柴芪益肝方组患者的5年无进展生存率明显高于西医治疗组(P=0.001),在Child-Pugh A级(图4D)和Child-Pugh C级(图4F),组间的5年无进展生存率比较,差异无统计学意义(P=0.09,P=0.21)。

图4 两组患者不同Child-Pugh分级的5年生存率及无进展生存率

3 讨论

中医学将PLC归为“积聚”“肝积”“癥瘕”等范畴,多责之于外感六淫、饮食不节、七情内伤导致气血津液布散失常,凝聚成积。现代医家多认为,PLC病理性质是本虚标实,发病的根本原因是正气亏虚,疫毒侵袭,毒瘀互结[17],且中西医结合治疗PLC有显著优势[18-19]。

柴芪益肝方中黄芪、柴胡为君,助阳气生长与通达,促进气血津液运行。乙肝相关性PLC病位在肝,肝属木而应春令,其性喜条达,黄芪之性温而上升,以之补肝有同气相求之妙用。重用黄芪的基础上加用柴胡可起到助阳、升阳之效。此外,肝体阴而用阳,在补肝助阳的基础上臣以白芍补肝阴。白芍专入肝脾二经,入肝经则补肝阴,入脾经则补中焦脾气又可助阳。臣以鳖甲、丹参活血化瘀散积。又佐以重楼清热解毒。诸药配伍,共奏扶阳抑阴、固本消癥解毒之功。

现代药理研究发现,柴芪益肝方中的诸多有效成分可通过促进肝癌细胞凋亡、抑制肝癌细胞的增殖与侵袭、下调HBx蛋白表达等途径抑制乙肝相关性肝癌的进展。研究发现,黄芪和丹参提取物通过miR-145/miR-21介导的Smad 3磷酸化抑制肿瘤细胞迁移,增殖[20]。黄芪多糖促进肝癌肿瘤微环境中巨噬细胞向M1型极化,有效抑制肝癌细胞的增殖、迁移和侵袭[21]。芍药苷可激活半胱天冬酶-3的活性并抑制p65和IκB的磷酸化,从而诱导肝癌细胞HepG2的凋亡[22]。丹参酮ⅡA通过活化半胱天冬酶-3等凋亡分子和p21、细胞周期蛋白D1、细胞周期蛋白依赖性激酶6等细胞周期调控因子来启动HepG2细胞的凋亡,促进细胞周期的停滞[23]。细胞实验证实,柴胡皂苷D可抑制HBsAg在HepG2.2.15细胞中的表达[24],用柴胡皂苷D处理HepG2.2.15细胞6 h以上时,发现肝癌细胞DNA断裂且伴随HBeAg浓度的降低,提示柴胡皂苷D可能通过破坏宿主细胞核内DNA复制,抑制HBsAg及HBeAg的表达,发挥抗HBV的作用[25]。此外,柴胡皂苷-b2可以抑制肝癌细胞侵袭,其机制与下调VEGF、MMP-2、MMP-9蛋白进而抑制肿瘤血管生成及肿瘤细胞外基质降解相关[26]。重楼皂苷Ⅰ可以抑制HepG2.2.15细胞中HBx蛋白的表达,而HBx蛋白是乙肝致癌的关键蛋白,可见重楼具有抗病毒、抗肝癌的双重作用[27]。

本研究结果表明,西医治疗联合柴芪益肝方可有效提高乙肝相关性PLC正虚毒瘀型患者5年生存率及5年无进展生存率,且服用柴芪益肝方时间越长的患者获益越大。在BCLC-C/D期,柴芪益肝方组患者生存率及无进展生存率均显著高于西医治疗组,提示柴芪益肝方可有效改善中、晚、终末期乙肝相关性PLC患者的生存结局。

综上所述,与单纯西药治疗相比,联合柴芪益肝方可有效改善乙肝相关性PLC正虚毒瘀证患者的生存结局,且更适用于中、晚、终末期患者。但本研究的样本量偏少且为回顾性研究,尚需更大样本的前瞻性随机对照试验进一步验证,并通过基础实验深入分析其作用机制,为新药研发提供基础。