基于CHARLS数据库肌酐水平与心脏病患者死亡的相关性分析

郭卫华,杨 滨,雷永兰,李 靖△

1.四川大学华西医院实验医学科,四川成都 610041;2.攀枝花市中心医院检验科,四川攀枝花 617067

心脏病是一类涉及心脏或血管的疾病,如心肌梗死、冠心病、心绞痛、充血性心力衰竭等,由心脏结构、功能出现异常引起,是心脏疾病的总称,其原因与胎儿期发育异常、慢性疾病状态、环境、心理等多种因素有关[1]。据报道,我国每年因心脏病猝死人数超过54万,平均每分钟约有1人死于心脏病[2]。全国死因监测数据亦显示,2019年中国居民心脏病死亡率为160.26/10万,死亡顺位仅次于恶性肿瘤(162.46/10万),位居第二[3],是重要的公共健康问题[4]。近年来,随着人口、膳食结构及环境的变化,我国心脏病发病率持续增高,其高病死率、高致残率的特点给个人乃至社会带来了沉重的经济负担。早期识别和筛查有潜在不良预后的高危患者,可能改善患者的不良结局,提高患者生存质量。然而,利用现有的预后因素难以识别出所有死亡和不良预后高风险患者,因此有必要去探索新的预测指标来早期识别高危患者。目前关于肌酐与心脏病预后的研究较少。本研究基于一项国内大型社区人群调查,初步探究肌酐水平与中国社区人群的心脏病患者长期死亡风险的相关性,并分析可能的影响因素,以期能够早期识别和筛查具有高死亡风险的患者。

1 资料与方法

1.1资料来源 本研究依托于中国健康与养老追踪调查(CHARLS)数据库[5]。CHARLS调查已经过北京大学生物医学伦理审查委员会批准(伦理号:IRB00001052-11015)。收集我国45岁以上中老年人的健康、经济、社会、体格检查、血液学检查等数据,每隔2年随访1次,数据动态更新补充。本研究的基线数据采集于2011年,血液标本收集时间为2011年,患者的随访数据(包括死亡和生存的情况)来自2018年的随访调查。

1.2纳入及排除标准 纳入标准:2011年在CHARLS研究中诊断为心脏病(包括心肌梗死、冠心病、心绞痛、充血性心力衰竭和其他心脏疾病)的患者。排除标准:(1)缺少年龄、性别和疾病史等基本数据;(2)缺少2011年血液学检测的肌酐数据;(3)缺少2018年随访数据;(4)合并肾脏疾病。

1.3研究方法 纳入的基线数据包括年龄、性别、血压;已报道的心脏疾病危险因素包括糖尿病或血糖升高、高血压、血脂异常、慢性肺部疾病;其他疾病,包括脑卒中、消化系统疾病、肝脏疾病、情感及精神方面问题、与记忆相关的疾病、关节炎或风湿病史。同时,收集饮酒和吸烟史;血液学检查结果,包括肌酐、白细胞计数、平均红细胞体积、血小板计数、尿素氮、血红蛋白、红细胞比容、肌酐、糖化血红蛋白、血糖、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、总胆固醇、C反应蛋白、尿酸。结局指标为2018年随访的死亡事件。依据患者的结局指标分为死亡组和存活组。2 093例心脏病患者中,排除缺少必要信息,包括基本数据(年龄、性别和病史等)、2011年血液学检测的肌酐数据、2018年随访数据和患有肾脏疾病的患者,最终纳入1 115例患者,其中,存活组982例,死亡组133例。

2 结 果

2.1两组基线特征比较 存活组和死亡组在有无高血压、血脂异常、糖尿病或血糖升高、肝脏疾病、脑卒中、情感及精神方面问题、与记忆相关的疾病、关节炎或风湿病、饮酒史、白细胞计数、平均红细胞体积、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、糖化血红蛋白、红细胞比容水平方面比较,差异无统计学意义(P>0.05);两组患者在年龄、性别,有无慢性肺部疾病、消化系统疾病、哮喘、吸烟史,以及肌酐、血小板计数、尿素氮、血糖、C反应蛋白、尿酸、血红蛋白水平比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组基线特征比较或n/n或M(P25,P75)]

2.2两组肌酐水平比较 死亡组2011年肌酐水平为0.82(0.70,0.99)mg/dL,存活组2011年肌酐水平为0.76(0.66,0.88)mg/dL,组间比较差异有统计学意义(P<0.001)。

2.3肌酐和心脏病死亡风险的多因素Logistic回归分析 分别以2018年是否发生死亡为因变量,采用多因素二分类Logistic回归分析探讨各因素对心脏病死亡风险的影响。变量赋值情况见表2。多因素Logistic逐步回归分析结果显示,有消化系统疾病、哮喘、吸烟史、高血糖、肌酐、C反应蛋白、年龄均是心脏病患者死亡的高风险因素。2011年心脏病患者的肌酐水平和长期死亡风险增加有关[比值比(OR)=3.068,95%CI:1.193～7.894,P=0.020]。见表3。

表2 变量赋值表

表3 心脏病患者死亡原因的Logistic回归分析

3 讨 论

随着对心脏病发病机制的深入研究,人们越来越认识到心脏和肾脏相互影响、相互作用共同维持机体内环境的稳定,其中心脏和肾脏中任何一器官受损都使另一器官功能受到不同程度的损伤,如果一个器官对另一个器官的功能损害不能进行代偿互为因果形成恶性循环最终导致二者功能的共同损害和衰竭。既往研究也提示心脏病和肾脏疾病密切相关[6-7]。

心脏病在临床表现上复杂多变,其临床及病理生理特征很难被具体的某一个生化指标全面地反映出来,随着人类寿命的延长,心血管疾病诊治水平的提高,心脏病的患病率呈逐年上升的趋势。众所周知,肌酐是最常用的肾功能血清学指标。近年来国内外许多学者致力于探讨肾功能与心脏疾病严重程度的关系,其核心就是探讨肌酐水平与疾病严重程度的关系。李阳等[8]研究发现,肌酐与非ST段抬高急性冠脉综合征患者冠脉病变程度呈正相关,并且肌酐是非ST段抬高急性冠脉综合征患者冠脉病变程度的独立危险因素。李颖等[9]研究发现,肾功能不全越严重冠心病程度也越重。GO等[10]研究结果表明肾功能减退可作为发生急性心肌梗死与稳定型心绞痛的独立预测因子。还有研究表明,肌酐水平升高与缺血性心脏病的风险增加有关[11]。由此可见,肾功能与不同心脏病类型严重程度之间存在着密切的关系。

本研究发现,2011年确诊为心脏病患者的肌酐水平和长期死亡风险增加有关(OR=3.068),高肌酐水平可能预示着心脏病患者死亡风险增加,肌酐水平对心脏病患者的远期死亡风险有较好的预测作用。虽然本研究结果尚需要更多大样本、前瞻性队列研究来证实,但其为靶向心脏病的治疗提供了思路。在本研究中,肌酐水平高的心脏病患者在的死亡风险较肌酐水平低及维持稳定者明显增高,进一步提示我们即使在肾功能正常的心脏病患者中肌酐水平亦与心脏病患者预后明显相关。肌酐和心脏病的具体病理生理机制尚不清楚,可能有以下几点原因。肌酐水平升高可引起左心室肥厚,心肌发生纤维化,心律失常风险增加,致使心源性猝死的发生风险增加[12]。肌酐水平升高引起的左心室肥厚可导致冠状动脉储备减少,使心血管病发病风险增加[13]。肌酐水平升高可引起交感神经活性及肾素血管紧张素活性增加,血管紧张素可刺激超氧化物、白细胞介素(IL)-6及其他细胞因子的产生,从而抑制血管平滑肌的收缩,抑制血小板聚集,导致血管内皮功能障碍[14]。肌酐水平升高还可引起脂代谢异常,使冠状动脉壁脂质沉积加重,促进动脉粥样硬化的发生发展[15]。肌酐水平升高也可能导致电解质紊乱,如高钾血症,这会干扰心脏的正常电信号传导。这些因素综合作用可以导致心脏功能下降,甚至心脏衰竭。需要注意的是,肌酐水平高对心脏的影响是相互关联的,心脏负荷增加可能引起心肌损伤,而心肌损伤又会进一步影响心脏功能。故肌酐可以成为这些危险因素导致不良结果的一个衡量指标[16]。

综上所述,心脏病患者中肌酐水平与预后严重程度有关,在心脏病的防治方面有着潜在的指导意义。肌酐水平检测方便,在血清中水平稳定,检测结果也相对可靠,故临床可以通过肌酐的检测,并联合年龄、性别,有无慢性肺部疾病、消化系统疾病、吸烟史等传统心脏病危险因素[17],对心脏病患者进行危险分层,采取具有针对性、个体化的治疗措施,以降低患者的病死率,改善预后。然而,由于数据限制,本研究无法明确肌酐水平与不同类型心脏病患者预后的相关性。未来需要更多的研究探讨肌酐水平在不同心脏病类型、不同治疗方案、不同康复方案的患者预后中的预测价值。低肌酐水平是否预示着患者良好结局也有待进一步研究,同时也应该探讨导致肌酐水平升高的基因是否与心脏病的风险增加有因果关系[18]。