目标策略的针对性护理在骨肉瘤护理中的效果

方国林 李晓林 万丽昌 赵淑娥

海军军医大学第二附属医院骨肿瘤科，上海 200003

据调查，骨肉瘤自身发病率低，每年每百万人中约有4～5人发病。其中男性与女性发病率的比值为3∶2〔1〕。现阶段，我国临床以手术治疗为主，通过广泛切除病灶组织，以防止局部复发、远处转移，达到治疗效果。但因疾病自身伴随疼痛感，且术后炎性因子加强，致使短时间加重疼痛，从而影响治疗效果，致使患者肢体功能恢复不佳。加之常规护理仅以缓解骨肉瘤症状出发，未能及时注重患者的生理及心理需求，降低预后康复效果，引发多种并发症〔2-4〕。因此，实施强化、针对性的管理措施可实现机体快速康复的作用。目标策略常用于商业中，目标是策略系统向保持的客观或主观愿望，作为策略的最高精髓。而临床学者常将其应用于骨肉瘤预后康复护理中，通过设置干预任务目标，根据患者心理、生理需求及变化制定针对性的干预方案，以干预措施更为明确、系统化，从而促进患者快速恢复，达到降低预后并发症和疼痛感的目的。由管志敏等〔5〕研究可知，通过对暴发性心肌炎患者实施目标策略的针对性护理，可有效缩短其治疗时间。本文拟探讨目标策略的针对性护理在骨肉瘤护理中的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究按照计量资料两样本均数比较样本含量估算公式：N1=N2=2(tα+tβ)2S2/δ2，其中S2=(Se2+Sc2)/2，差值δ=︱Xe-Xc︱，Xe、Xc与Se、Sc分别为观察组和对照组的均数和标准差。根据假定检验水准α=0.05(双侧)，二类错误概率β取0.1，查表得出tα/2=1.96、tβ=1.28，参考相关文献中的干预结果，Xe、Xc与Se、Sc7.85、9.56和2.65、1.72，将以上数据带入公式得出N=26，考虑20%的失访率，得出每组各需要35例。于2020年4月至2022年4月于海军军医大学第二附属医院骨肿瘤科收治的骨肉瘤患者70例作为研究对象。基于随机数字表法对所有患者进行随机编号(1～70)，奇数编号(1，3，…，69)患者纳入对照组，偶数编号(2，4，…，70)患者纳入观察组，各35例。纳入标准：①所有患者均符合《骨肉瘤临床循证诊疗指南(2018版)》〔6〕中骨肉瘤的诊断标准，均为病灶部位均为下肢；②所有患者癌症肿瘤分期(Tunor Node Metastasis classification，TNM)为Ⅰ～Ⅲ期，且符合化疗后手术标准；③认知功能正常，且具备良好的语言沟通能力；④年龄均≥20岁；⑤均为原发性肿瘤。排除标准：①合并心、肾等严重器官疾病，如心肌梗死者；②合并其他恶性肿瘤者，如肺癌者；③无法有效配合，最终导致无法完成干预失败者。对照组患者男19例，女16例；年龄15～25岁，平均(22.98±1.65)岁；病程2～10个月，平均 (6.23±1.45)个月；临床分期：Ⅰ期18例、Ⅱ期11例及Ⅲ期6例；文化程度：高中17例、大专11例及大学和以上学历7例。观察组患者男20例、女15例；年龄15～25岁，平均(22.87±1.55)岁；病程2～11个月，平均 (6.55±1.45)个月；临床分期：Ⅰ期16例、Ⅱ期13例及Ⅲ期6例；文化程度：高中15例、大专13例及大学和以上学历7例。两组患者的基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1对照组实施常规护理 ①体征监护。护理人员需密切观察患者的生命体征，包括体温、血压、脉搏、心率及血氧饱和度，如发现异常，应立即上报主治医师，给予相应处理。谨遵医嘱每必要时或术后6 h内严密监测血氧。②心理护理。护理人员全面测评患者的病情进展及心理状态，通过开展针对性心理指导，帮助其正确认识疾病及治疗。并采取面对面的形式，结合短视频、书籍展开健康教育，针对治疗期间所出现的疑难问题及时解惑。与患者沟通时，需注重交流方式，定期讲解骨肉瘤治疗及预后干预的重要性及目的，以改善其负性情绪。规律性地为患者及其家属普及骨肉瘤的健康知识，积极鼓励患者宣泄内心情绪，以减轻其压力。③饮食护理。饮食以清淡、易消化、高蛋白食物为主，保证每日所需的热量和营养，少食多餐。患者家属需仔细配合医护人员，协同照护患者的饮食起居，保持病房内的干净、整洁。④并发症护理。针对血栓者，将患者患肢抬高至高于心脏的水平，每日使用冰袋冰敷骨折部位15 min。同时护理人员可根据患者病程进展，采取滚动按摩法(护理人员使用前臂下压患肢小腿部，再缓慢对其进行滚动，频率为2次/d，10 min/次)，以促进肢体血液循环，达到恢复的目的。⑤康复训练。待患者病情平稳后，护理人员根据患者的病程进展制定循序渐进的肢体康复训练，如伸膝抬肢训练(患者取平卧位，下肢伸直，将脚部抬离床面15 cm左右，维持5 s后，缓慢放下，频率为20次/d)。待患者肢体可自主行动后，可给予站立位屈膝练习(患者身体站立，双手扶住椅背，随后膝关节弯曲，脚部向后抬起，离开地面，随后缓慢复位，频率为15次/d)等康复训练，直至患者出院。

1.2.2观察组实施目标策略的针对性干预

1.2.2.1障碍识别 护理人员通过搜寻“万方”“中国医学文献库”及“知网”等中国临床机构及文献数据库进行查询收集，检索其中与骨肉瘤护理相关的相关资料评定准则，查询日期定位2011年12月至2022年4月，实施关键词为“骨肉瘤”“康复护理”等。护理人员对文献进行分析评估后，得到二次循证依据，并选取其中的推荐建议(如“骨肉瘤临床实践指南的构建等”)，筛选其中条目的顺序逻辑，经重复验证后，形成骨肉瘤预后干预初稿，并由患者、护理人员及主治医师头脑风暴式共同商讨，最终拟定骨肉瘤干预措施，明确影响干预效果的危险因素(如健康宣教效果不佳、因对治疗效果存在怀疑导致产生负性情绪等)，共同研究后建议解决方案。

1.2.2.2明确目标 以改善肢体恢复功能、降低并发症的发生为最终干预目标。护理人员全面、综合性测评患者的病程进展、恢复情况及身心状态，与该院实际护理现状及其治疗需求相结合，最终制定针对性干预方案。

1.2.2.3实施干预方案 ①情感指导：入院当日，发送该院自拟的《骨肉瘤健康宣教手册》，结合短视频等方式详细讲述治疗方案、预后康复措施、实施目的和意义和并发症发生情况。在宣教过程中，护理人员需密切观察患者情绪变化及疑惑，采用耐心、温和的讲述方式解答患者的疑难问题，以提升护患信任度。频率为30 min/次，1次/2 d。②疼痛指导：护理人员针对患者的疼痛情况谨遵医嘱预防性给予镇静止痛药物 (即为针对轻、中度患者采用阿司匹林等类型药物进行镇痛，针对上述药物效果不佳或无效时，需加入可待因等弱阿片类药物止痛，而当上述药物仍不能解除患者疼痛感时，可采用强阿片类药物，如吗啡。上述药物具体用量应根据患者的疼痛程度及体质进行调整)。③并发症的预防：护理人员实时监测患者的生命体征变化，保持负压引流管通畅，定时观察切口愈合情况及患肢肿胀、血运感觉情况，从而逐渐改善血栓等并发症的发生情况。拍背时，需四指并拢，手心成空拳，由下而上、由外向内叩击，每次100～200下，每次叩击10 min。④康复训练。当患者病程逐渐趋于稳定后，且肢体可进行自主活动时，护理人员对其病程进展进行分析制定针对性的康复训练，如直腿抬高(患者取仰卧位，一侧下肢伸直，足背伸，在膝关节伸直状态下抬起下肢，距离床面15～20 cm，维持10 s，随后缓慢放下，频率为100次/d)，待患者可自主下床活动后或由人员陪同活动后，可练习伸膝支具固定下扶持站立并逐渐提升肢体负重，频率为20 min/d。当患者可完全控制膝关节活动时，可适当进行单腿微蹲(护理人员可协助患者站立在地面上，双手抱肩或向前伸直即可，脚尖朝前，非动作腿向后屈膝，缓慢向下半蹲，然后站立。频率为10次/d)等练习。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1并发症发生率 由护理人员详细记录并对比两组患者并发症发生率，包括感染(表现为局部红、肿、热、痛等症状)、下肢深静脉血栓(所有患者均符合《下肢深静脉血栓形成治疗指南与实践》〔7〕中下肢深静脉血栓的诊断标准)及肌肉萎缩(表现为不同程度的肌力减弱，体重下降)。

1.3.2保肢量表评分(Musculo Skeletal Tumor Society，MSTS) 于入院当日、出院前1 d由护理人员使用保肢评分量表对两组患者进行评估对比，包括活动功能、行走能力、承重方式、肢体运转4个条目，每个条目以1～10分计算，分数越高证明肢体活动功能越强。量表的Cronbach α系数为0.864，评定信度与重测效度均为0.852，信效度较好〔8〕。

1.3.3数字评价量表评分(Numerical Rating Scale，NRS) 于入院当日、出院前1 d由护理人员使用数字评价量表对两组患者进行评估对比，由护理人员选取0～10共11个数字组成，患者使用0～10这11个数字描述疼痛强度，数字越大疼痛程度越强。量表的Cronbach α系数为0.872，量表内容效度指数为0.945，重测信度为0.834，信效度良好〔9〕。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者的并发症发生率比较

观察组的并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 两组MSTS量表评分比较

入院当日，两组MSTS量表评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；出院前1 d，对照组MSTS量表评分低于观察组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组MSTS量表评分比较

2.3 两组NRS量表评分比较

观察组NRS量表评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组NRS量表评分比较(分，

3 讨论

3.1 对并发症发生率及MSTS量表评分的影响

本次研究对观察组患者实施目标策略的针对性护理，相较于对照组，观察组并发症发生率降低，且MSTS量表评分明显提升，这与郭秀俊〔10〕的研究显示结果相似，重症颅脑损伤后气管切开患者经目标策略的针对性护理后，可明显缩短其治疗周期。分析原因在于：目标策略的针对性干预以患者的病情进展及恢复情况明确干预计划及目标，并在此基础上划分具体实施职责，以保证护理人员能够明确掌握自身干预任务与计划，并依据预后干预中所潜在的障碍影响因素给予对应措施，利于后续干预方案的顺利实施。护理人员在实施干预方案的过程中，始终将患者置于首位，通过采取短视频和书籍的方式开展健康知识的传递，以帮助患者明确骨肉瘤并发症的发生因素及危害，从而提前配合工作，实施针对性的干预方案，以降低并发症的发生〔11〕。待患者病情稳定后，以面对面的形式进行康复指导，在直腿抬高等康复训练的支持中，逐渐促进肢体的血液循环，从而对刺激发生反应性的突触形成，重新使机体组织获得支配权，最大程度上促进术后肢体功能的恢复〔12〕。

3.2 对NRS量表评分的影响

由覃斯虹等〔13〕研究结果可知，骨肉瘤患者经科学、系统化的照护措施后，其各项指标均有所改善，这与本次研究结果相似，随着护理时间的增长，观察组患者的NRS量表评分低于对照组。本次研究中，护理人员通过采取查询互联网资料及头脑风暴式商讨，明确影响预后骨肉瘤干预方案顺利实施的影响危险因素，并设置干预目标(即为改善肢体恢复功能、降低并发症的发生)，制定最终干预方案，并完美执行，具有临床可行性。通过医患间的紧密合作和高频率的互动，尽可能满足患者的治疗需求，并结合该院以往治疗成功案例，增加患者的治疗依从性和配合度。与常规护理相比，目标策略的针对性护理更具针对性、更加系统化，通过医患双方共同合作努力，在不间断的临床照护中，逐渐改善患者的生理、心理及功能情况，从而缓解疲劳、降低疼痛感，以缩短治疗时间〔14〕。

综上所述，目标策略的针对性护理的实施能够显著提高骨肉瘤患者心理与生理的恢复，降低预后并发症的发展发生，降低治疗期间的疼痛感，有助于护理质量的提升，从而快速改善患者的肢体功能恢复，为骨肉瘤临床护理的发展提供可科学的理论与实践依据，但因本次研究受干预时间和研究人员限制，导致目标策略的针对性护理效益有待研究探讨，望在今后的研究中扩大样本量和延长干预时间。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突