血液透析患者动静脉内瘘失功风险的预测与应用

师凯 马嫄嫄 李瑞 王敏 张琳

河南省人民医院 郑州大学人民医院血液净化中心，郑州 450000

维持性血液透析(MHD)是肾脏病患关键治疗方法，据全国流行病学调查显示，我国慢性肾脏病患病率超过10%，而血管通路稳定可靠性是确保透析治疗顺利进行的重要因素〔1〕。我国最新血液净化标准操作规程推荐自体动静脉内瘘(AVF)是当前MHD最常用长期血管通路，使用率占比远超70%，但构建后受患者高龄、糖尿病或久病所致血流动力学变异，反复穿刺或压迫不当所致内瘘狭窄，进而发生内瘘失功〔2〕。动静脉内瘘失功机制尚不明确，但是其为导致患者透析不充分，延长住院时长，增加死亡风险的关键原因，诸多学者提出早期发现并及时内瘘修复或再造可确保血管路通畅，另外提高手术操作和穿刺水平、控制血糖及血压等也可一定程度保障透析充分性〔3-5〕。国内外对内瘘失功风险因素调研，发现血红蛋白、D-二聚体等影响血流动力学与血液黏度指标、术前头静脉直径、桡动脉直径，以及糖尿病、高脂血症、长期高磷血症等均可能是反映内瘘失功发生率指标，但仍需前瞻性研究加以证实〔6-7〕。另外护理人员穿刺方式、穿刺失败损伤内瘘血管等状况也会导致狭窄、闭塞、血栓等负性事件，但文献报道针对上述风险因素尚未形成统一标准，多项因素关系复杂、互为因果，且现有研究者〔8〕主要关注失功发生后疗护，而对风险预测及发生前循证干预办法指导较少。因此，本次研究基于动静脉内瘘失功风险的预测循证，制定特色干预方案，探究其对MHD患者动静脉内瘘失功的干预效果，为临床提供参考借鉴。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年1月至2020年10月在河南省人民医院行AVF术的MHD患者 92例，纳入标准：①AVF术后且使用内瘘为血管通路；②年龄18～75岁；③透析时间>3个月；④患者与家属自愿参与本次调研且积极配合。排除标准：①血液透析频率≤2次/w；②机械受压、腹泻、出血等低血容量所致的AVF失功者；③合并血栓栓塞病史、严重高血压、肿瘤、肝功能衰竭、心力衰竭等并发症；④妊娠哺乳期患者；⑤重要临床资料缺失。按照随机数字表法均分为对照组和观察组，各46例。其中对照组：男22例，女24例，患者年龄22～73岁，平均 (50.78±6.26) 岁，动静脉内瘘使用时间4～77个月，平均(32.67±8.90)个月，疾病类型含慢性肾炎13例，高血压肾病11例，糖尿病肾病8例，痛风性肾病6例，梗阻性肾病3例，狼疮性肾炎3例，其他2例。观察组：男22例，女24例，患者年龄24～72岁，平均 (51.12±5.98) 岁，动静脉内瘘使用时间5～76个月，平均(31.80±7.29)个月，疾病类型含慢性肾炎12例，高血压肾病10例，糖尿病肾病9例，痛风性肾病6例，梗阻性肾病3例，狼疮性肾炎4例，其他2例。两组患者的性别、年龄、原发病类型及每周透析时间方面比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

对照组实施常规动静脉内瘘护理措施，具体内容包括：①透析前后皮肤消毒、并发症防护、止血及相关卫生知识宣教全程健康教育，使用微信公众号、微信群、走廊墙壁与候诊区贴内瘘重点维护流程图、高年资护士健康讲座等形式。②加强责任护理对透析环境(病区与治疗室)消毒、通风透气，维持安静、整洁、舒适环境；同时加强血管通路诊断性评估，低年资穿刺需高年资护士在旁指导，严格遵循内瘘构建指征与时间，依据“动静脉内瘘的护理观察表”逐一实施观察。③并发症防护：透析疗护期严格遵医嘱监测调控血红蛋白增速预防内瘘阻塞；针对高脂血症、高纤维蛋白原者，积极进行阿托伐他汀钙20 mg/d口服，防治内瘘血管硬化或狭窄；针对血小板计数增高者，指导预先口服潘生丁、阿司匹林等抗血小板药物；针对低血清白蛋白者，强化促内皮血管修复等营养补给。④保护内瘘，避开内瘘侧肢体，尽量确保一次穿刺内瘘成功，透析结束后沿血管方向穿刺点按压5～10 min，定期更换穿刺部位，远心—近心端绳梯式穿刺，并指导睡眠健侧卧位免压迫。⑤内瘘锻炼干预：加强体动静脉内瘘肢体的康复训练，指导手部阻力运动、握空拳运动、捏橡皮圈运动(5 cm深度)，均各10 min/次。观察组在对照组基础上实施基于动静脉内瘘失功风险的预测循证下的干预方案，具体内容如下。

1.2.1成立动静脉内瘘失功风险调研防护小组 组建由2名血管通路专业医生、4名高年资(10～18年)血透中心护理人员组建的具备丰富MHD及动静脉内瘘护理管理风险、较强风险防范意识与经验构成的团队，依据临床数据与权威文献，借助医疗失效模式与效应分析动静脉内瘘失功发生原因，同时联合头脑风暴法，充分评估血透前、中、后各环节潜在失效模式，积极依据动静脉内瘘失功风险原因，共同协商制定针对性计划与对策。

1.2.2计算风险值 基于“S(失效模式所带来危害)、O(失效模式可能性)、D(失效侦测度)”等级评价创建标准，计算风险优先值(RPN，RPN = S×O×D)，RPN值越高代表越危险，表明该因素在动静脉内瘘失功中的防护比重，需改进需求越高，见表1。

表1 MHD患者动静脉内瘘失功失效模式、原因、风险优先值

1.2.3动静脉内瘘失功循证改进方案

研究团队依据上述13项评分较高风险失效模式及原因,将所有血透患者分为低、高风险2级别,其中低风险:前6项风险因素数量≤2个;高风险:前6项风险因素数量>2个。并针对前6项制定详细改进流程和预防措施。见表2。主管护师负责病情重、动静脉内瘘穿刺要求高的高风险患者,责任护士负责病情轻、动静脉内瘘穿刺要求相对较低的低风险患者。

表2 动静脉内瘘失功循证改进措施

1.3 观察指标

随访并记录两组患者MHD期干预前后动静脉内瘘震颤感与成熟度、动静脉内瘘并发症发生情况以及患者生存质量水平和满意度情况。(1)动静脉内瘘失功判定标准〔17〕：触诊患者瘘管搏动及流出道震颤减弱或消失、体检触诊血管呈条索状、血管彩色多普勒超声检测证实AVF狭窄 (内瘘直径<2.7 mm)或透析时血流量<200 ml/min。(2)震颤感评估使用听诊器，按照权威文献内容将其划分为〔18〕：①Ⅰ级：仔细听诊可听极轻或微弱杂音；②Ⅱ级：听诊器置于动静脉内瘘壁，才可听轻度杂音；③Ⅲ级：中度杂音，听诊显示中响度；④Ⅳ级：响亮杂音；⑤Ⅴ级：很响亮杂音，但听诊器稍离内瘘壁即无法听到；⑥Ⅵ级：极响亮杂音，听诊器稍离内瘘壁仍可听到。其中Ⅰ～Ⅱ级判定为失功，其余设为良好。(3)内瘘成熟度评定采取动态或静态静脉压检测〔19〕，若患者动静脉内瘘血流量>600 ml/min，静脉血管直径>0.6 cm，皮下深度<0.6 cm，且桡动脉、头静脉直径>2.0 cm判定为成熟，否则视为不成熟。(4)多普勒超声检查、内瘘口上5 cm处的内径及血流量等指标检测评估〔20〕比较两组患者血栓、感染、出血、循环障碍、窃血综合征等动静脉内瘘并发症发生例数或风险率。(5)用简明健康调查问卷(SF-36)〔21〕比较干预前后两组患者生存质量，该量表主要纳入生理功能、总体健康、躯体疼痛、生理职能、精神健康、活力、情感职能、社会功能等8个维度，各维度评分均为0～100分，总评分取各维度均分，评分高低与生存质量水平好坏成正比。(6)拟定符合该院血压净化中心患者的护理满意度调查表评估患者护理满意度，该调查表评分范围0～100分，其中评分<80分为不满意，80～90分为满意，≥90分为非常满意，由专业受培训护理人员对患者进行独立调查。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 干预后两组患者动静脉内瘘震颤感与成熟度情况比较

干预前，两组患者动静脉内瘘震颤感与成熟度差异无统计学意义(P>0.05)。干预后，观察组动静脉内瘘震颤感良好率，成熟度显著优于对照组，观察组失功发生率明显低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表3 干预后两组患者动静脉内瘘震颤感与成熟度情况比较〔n(%)〕

2.2 干预后两组患者动静脉内瘘并发症发生情况比较

干预后，观察组患者动静脉内瘘并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(χ2=10.294，P=0.003，P<0.05)。见表4。

表4 干预后两组患者动静脉内瘘并发症发生情况比较(n)〔n(%)〕

2.3 干预后两组患者生存质量及护理满意度情况比较

干预前，两组患者生存质量评分差异无统计学意义(P>0.05)。干预后，观察组生存质量评分优于对照组，患者护理满意度高于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表5。

表5 干预后两组患者生存质量及护理满意度情况比较

3 讨论

MHD是终末肾衰竭患者维持生命重要方法，血管通路作为其生命线受广泛关注。自体动静脉内瘘(arteriovenous fistula，AVF)流量好、感染率低、使用方便、寿命长，是我国公认替代中心静脉导管的首选永久性血管通路方法〔22〕。欧洲肾脏病协会也报道尽量使2/3患者通过AVF行MHD，但是临床实际数据指出持续应用AVF 2年内失功发生率仍接近20%。文雪仙等〔24〕研究也指出4年通畅率仅为48%，而血管通路狭窄和栓塞等并发症是导致患者住院与延长出院率上升15%～24%的关键因素〔25〕，所以探究动静脉内瘘失功风险并有效预防成为医护人员重难点工作内容，应对MHD存在的AVF失功可控危险因素尽早进行干预。

为有效规避动静脉内瘘失功，本次研究通过成立动静脉内瘘失功风险调研防护小组，计算风险值，动静脉内瘘失功循证改进方案实施步骤，根据院内MHD患者动静脉内瘘功能可能出现不同风险划分为高、低风险，并予以分级干预对策，结果显示：①干预后观察组动静脉内瘘失功率、不成熟度显著低于对照组，表明基于动静脉内瘘失功风险的预测循证下的干预，可有效提升护患风险护理能力，降低失功率、不成熟率。原因在于：高低风险负责护理人员准确评估患者内瘘，摸清血管走向，感受震颤强弱，寻求血压、干体重、饮食营养等有循证参考，行各种预见性护理措施。同时，培训后穿刺成功率显著提升，动作迅速、准确率提升，作为此次动静脉内瘘失功风险的预测循证为患者健康教育提供支持，促进其尽快掌握透析后2 h制动、24 h热敷及功能锻炼、局部用喜疗妥软膏按摩、睡眠时不要侧向瘘侧、每日自检有无震颤或血管杂音等诸多内容，显著改善了患者预后〔26〕。②观察组动静脉内瘘感染、血栓、出血、循环障碍、窃血综合征等并发症发生率显著高于对照组，证明上述办法还可有效降低并发症发生风险。这与观察组中将每例患者分为低、高风险等级，并由固定等级护士负责密切相关。另外，还通过分析患者所存在动静脉内瘘失功高危因素个数与类型，构建医护患与家属对护理内容主次重视度，遵循权威针对性健康教育内容，高效实现降低并发症风险。③观察组生存质量及护理满意率均更高于对照组，说明针对风险因素与分级护理行干预措施的患者生存质量与护理满意度明显更高。此次研究中，对MHD患者发生动静脉失功主要原因进行分析，如：低血压可能因对患者体质量估计不足、腹泻等所致；合并糖尿病、动脉硬化、高脂血症等患者自身血管条件差；操作护理人员技术与熟练度决定AVF成功度，通过患者自身血管条件、原发病或高凝者、自护能力不足、营养功能障碍、使用止血药或输血、依从性差等13项风险因素RPN值计算排序，对护理资源进行合理优化分配，助于尽快筛查患者高危因素的同时，有效减轻了护士工作量，从而提升了患者生存质量水平，改善了护理满意度。

综上所述，MHD患者应用基于动静脉内瘘失功风险的预测循证下的干预方案可有效减轻内瘘失功风险，降低并发症发生率并改善生存质量，获取患者较高满意度。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突