同质化规范护理在ICU患者肠内营养支持相关性腹泻中的应用

崔雯 马楠楠 周丙东

厦门大学附属翔安医院重症医学科，厦门 361100

ICU患者病情较为严重，无法自主进食，需通过肠内营养支持以获取机体所需营养，维持新陈代谢的正常运转，即为胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式〔1〕。但因部分患者经肠内营养支持时易出现不耐受的情况，致使相关性腹泻的发生率急剧上升，延长其治疗周期，增加患者的痛苦，加之常规护理方案仅重视患者生命体征的恢复，受益效果不显著，导致其排便效果不佳，延长其腹泻持续时间〔2-4〕。同质化为不同特征的个体事物在发展过程中其内在本质特质特征逐渐趋于一致的过程，现临床学者将其应用于ICU患者肠内营养支持护理中，即为将医疗服务同质化进一步细分，通过循证依据的支持性，由护理人员将科学、规范的照护措施完全融合至临床护理中，以确保干预工作的有据可循。通过规范化营养支持不同阶段的照护措施，从而达到降低腹泻发生率的目的。张玉琦等〔5〕研究显示，通过对重症监护室肠内营养患者实施同质化规范护理，可有效降低其治疗周期。但因临床中同质化规范护理应用于ICU患者肠内营养支持相关性腹泻护理的研究内容较少，因此，为对上述护理措施进行更加深入分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

利用样本计算公式N1=N2=2σ(tα+tβ)/δ2对样本量进行计算，其中N1、N2表示样本总量；σ为均数差值；tα、tβ分别表示检验水准α、第二类错误概率β对应的u值。经过预试验取tα值为1.96，tβ为1.28，考虑研究实际情况中存在15%失访率，计算样本结果；根据研究扩大相应的样本研究量，为N1=N2=50，总样本量为100。于2021年5月至2022年5月期间于厦门大学附属翔安医院收治的100例实施肠内营养支持的ICU患者作为研究对象。基于随机数字表法对所有患者进行随机编号(1～100)后混合，根据抽样的起点和规定的抽样顺序依次从随机号码表上抽取样本单位号码进行录取，分为观察组和对照组，各50例。纳入标准：①均符合入住ICU≥48 h，且行肠内营养支持的患者；②年龄18～75岁，且病情较为稳定；③肠道解剖结构较为完整。排除标准：①实施肠内营养支持前已发生腹泻；②实施肠内营养支持时间<7 d。对照组男27例，女23例；年龄18～75岁，平均(48.65±4.43)岁；疾病种类：脑血管疾病10例，呼吸衰竭8例，心肌梗死18例及慢阻塞性肺疾病(慢阻肺)14例；文化程度：高中18例、大专17例及大学及以上学历15例。观察组男28例，女22例；年龄19～74岁，平均(47.88±4.48)岁；疾病种类：脑血管疾病11例，呼吸衰竭9例，心肌梗死16例及慢阻肺14例；文化程度：高中19例、大专20例及大学及以上学历11例。本研究经该院医学伦理委员会批准。两组患者基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

所有参与研究护理人员均经护理专业知识和技术的培训和考核，由护士长对整体护理质量进行监督、评估和指导，数据收集均由两名护理人员通过核对无误后进行整理。

1.2.1对照组 实施常规护理。①体征检测:护理人员以3 h/次的频率密切观察患者的生命体征变化,每隔6 h进行一次血常规等检测,及时给予心电监护。②营养液输注方式:护理人员需严格掌握肠内营养液温度、速率、输入方式及进食量等。可从100～150 ml开始,2～4 h鼻饲一次,每次增加50～70 ml,2～4次后,每次鼻饲量增加至250～400 ml。③喂养护理:行肠内营养前,可使用生理盐水、葡萄糖氯化钠进行序贯治疗,使肠道逐渐恢复功能,同时严格手卫生,遵守无菌操作流程以及患者喂养工具的清洁消毒。

1.2.2观察组 实施同质化规范护理，内容如下。

1.2.2.1构建小组 由10名重症监护室护理人员(均具备良好的沟通能力，且有5年以上的临床工作经验)及2名主治医师(担任组长和副组长的职位，负责方案的制定、决定及实施权利)组建护理小组。由科室主任每隔3 d开展一次培训学习活动，包括ICU患者肠内营养支持相关性腹泻相关治疗内容、患者心理与生理状态评估及查房要点。当每次学习结束后，组内成员需将课堂讲述内容记录至笔记中，由组长查看其学习及掌握情况。待完成疾病相关理论知识及操作后，由科室主任采取本院自拟的调查问卷(包括疾病知识、护理方案及注意事项等)进行考核，只有考核合格者方可参与后续研究。

1.2.2.2方案制定 组内成员通过查询“万方”“知网”等国内外文献资料库，将“ICU”“肠内营养相关性腹泻”作为查询关键词汇，进行查询搜索，组内成员互相协商探讨，共同制定针对性的干预方案(包括患者治疗需求、生理要求、护理内容、肠内营养等内容)。待组内成员共同完成，意见统一后，由组长等人共同参与实施同质化干预方案的实施，将每项照护流程与措施落实至细节。干预方案，见表1。

表1 干预方案

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1临床治疗指标 由护理人员详细记录并对比两组患者临床治疗指标，包括肠内营养时间(即为从开始肠内营养直至停止肠内营养的时间)、腹泻持续时间和入住ICU时间(即为入住ICU直至转出ICU时间)。

1.3.2腹泻发生率 由护理人员留取两组患者粪便样本，送往化验室进行细菌培养，排除疾病与药物相关性腹泻后，即为肠内营养支持相关性腹泻。

1.3.3Hart量表评分 于入院当日、出院前1 d由护理人员使用24 h大便半定量表对比两组患者腹泻严重程度，详细评估粪便形态，即为液态、半固态及成型，和容量>250 ml(3分、9分及15分)、200～250 ml(2分、6分及10分)及<200 ml(1分、3分及5分)。当分值≥12分即为腹泻，分数越高证明腹泻程度越严重。量表的Cronbach α系数为0.871，半间效度为0.855，信效度较好〔6〕。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者临床治疗指标对比

出院前1 d观察组各项治疗指标均低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者临床治疗指标对比

2.2 两组腹泻发生率对比

出院前1 d，观察组患者腹泻发生率8.00%(4/50)低于对照组24.00%(12/50)(χ2=4.348，P<0.05)。

2.3 两组患者Hart量表评分对比

入院当日，两组Hart量表评分对比差异无统计学意义(P>0.05)；出院前1 d，观察组Hart量表评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组Hart量表评分对比(分，

3 讨论

3.1 对临床治疗指标的影响

本研究发现，观察组患者肠内营养时间、腹泻持续时间和入住ICU时间等临床治疗指标均优于对照组，与王汇等〔7〕研究结果相似，表明实施同质化规范护理能够有效缩短肠内腹泻时间，降低治疗周期。该干预方案充分体现“以患者为中心”的服务理念，相较于本院既往干预方案，同质化规范护理可将同质化服务内容始终贯彻至整体护理中，从而促使干预过程更为制度化、框架化及导向性。伴随干预前的循证导向调查，肠内营养支持方案更具规范化，护理人员可明确掌握准确的干预机制和流程。通过定期检测患者体征变化及排便情况，及时掌握患者现阶段治疗情况，以制定针对性的干预措施，在不间断的腹泻护理及输液管控中，逐渐改善患者腹泻情况。即可提升患者治疗积极性和依从度，同时还可减少患者平均住院时间，降低患者的复发风险〔8-10〕。

3.2 对腹泻发生率及腹泻严重程度的影响

本研究结果显示，观察组Hart量表评分和腹泻发生率均低于对照组。在常规护理中，对肠内营养支持护理缺乏针对性和规范化，护理效果与质量不佳。同质化规范护理更关注于每项干预措施的连贯性和循环性，通过治疗初期，及时管控营养支持浓度，帮助患者肠道形成适应性，从而降低相关性腹泻的发生〔11-12〕。并于每次排便后，护理人员加强肛周部位皮肤护理，缓解其排便疼痛感。在输液过程中，详细监测患者所出现的不良反应，以循序渐进的方式逐渐增加营养液的输注，即可增加血液流动，保证机体每日摄入营养需求，提升恢复效率，还可改善腹泻严重程度，达到降低腹泻发生率和缩短治疗周期的目的〔13-14〕。

综上所述，实施同质化规范护理为提升ICU患者肠内营养相关性腹泻护理质量的有效干预方案之一，可有降低患者腹泻发生率及腹泻严重程度，缩短入住ICU治疗时间，为后续临床研究提供参考依据。但因本次研究受诸多客观因素(如研究对象数量、研究时间等)影响，存在些许不足，有待后续进一步补充和完善。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突