设障立惑培训法对低年资护士评判性思维能力、综合能力的影响

方秀敏 陈翠华 荀文芳

上海市公惠医院护理部，上海 200041

从护理角度来看，评判性思维指当护士面临突发护理事件或急危重症患者时，可以灵活运用自身知识与经验，有目的、有意义的快速分析所面临的问题并推理、判断出正确的解决方法〔1-2〕。评判性思维能力是护士不可或缺的一项核心能力，其与护士的护理决策、综合护理能力有密切关系，也是影响护理服务质量的直接因素〔3-4〕。故此，提高护士的评判性思维能力历来是临床护理研究的热点课题。低年资护士的加入为医院护理队伍注入新生力量，激发发展活力，然而该类护士临床经验缺乏，应急应变能力不足，临床决策能力偏低，使其成为影响护理质量与安全的重要因素之一〔5〕。对低年资护士开展系统化培训，提高其评判性思维能力成为需要解决的问题。设障立惑培训法是一种在培训过程中由培训老师不断提出护理操作环节中可能遇到或容易忽视的问题，护士为探寻解决方法必须主动分析、推理解决方案的一种培训方法。本研究探讨设障立惑培训法对低年资护士评判性思维能力、综合能力的影响。

1 资料与方法

1.1 基本资料

将上海市公惠医院2020年6～12月选择应用设障立惑培训法前的41名低年资护士纳入对照组，对2021年1～6月选择应用设障立惑培训法后的41名低年资护士作为观察组。本研究经该院伦理委员会审核(2019-QKT-01)所纳入护士均取得执业护士资格证，且工作年限在2年及以下，为临床一线护士，知情并愿意参与本研究。排除因重大生活事件、病假、产假等护士与中途因故退出本研究的护士。对照组全部女性；年龄21～23岁，平均(22.33±2.21)岁；学历：本科与专科分别为13名、28名。观察组全部女性；年龄20～24岁，平均(22.41±2.23)岁；学历：本科与专科分别为15名、26名。两组护士年龄、学历等一般资料对比差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

对照组采用传统培训法。主要由培训老师根据培训目标针对相关知识点的讲授，并对涉及的操作技能与流程进行示范，示范过程中着重讲解相关注意事项，组织护士自行练习再答疑解惑，最后进行考核。于科室会议厅进行为期3 w培训，每周培训3次，每次时长60 min。观察组采用设障立惑培训法。(1)培训老师选择：由医院护理部选出4名具有本科以上学历、护师以上职称且有5年以上护理技能操作教学经验者担任教学老师。(2)前期准备工作：由4名教学老师共同制定设障立惑培训流程、编写培训课程教案、确定技能培训项目及制订考核标准等。经过对以往护理不良事件的回顾与分析，将心肺复苏、静脉输液、吸氧、患者翻身、口腔护理、吸痰、胃肠减压及灌肠8项技术纳入技能培训项目中。(3)培训实施：①纵向深化培训：针对以上8项技术中的护理对象、操作流程、所处环境及涉及用品等设置多个操作障碍或潜在疑惑点，当操作演示过程中遇到设置的疑惑点时培训老师暂停操作，让受训护士针对存在的障碍、疑惑点提出解决方案，并说明提出这一方案的依据，然后培训老师针对受训护士所提方案的缺陷进行提问，再由护士提出解决策略，一问一答之间，有助于发散思维，培养护士“多维度”的思维能力，最后培训老师对受训护士所提方案进行点评，强化正确的解决思路与方案，纠正不正确的解决办法。同时延伸至各个疑惑点所涉及的知识点，让护士同步复习，巩固和加深所学的知识，纵向上深化各项操作技能的培训〔6〕。②薄弱环节设障培训：以心肺复苏技术为例，培训老师将心肺复苏技术操作中易被忽视的薄弱环节或易出现的护理差错设为关键设障立惑点，并在演示过程中抛出多个问题，如：如遇肋骨骨折患者发生心脏骤停护士应如何操作？若患者为老年人时护士又应如何操作？若患者心脏骤停，呼吸道堵塞首先要做的是什么？若夜间查房时发现患者已经心跳停止，首先要做什么？这种情况下你认为是应该先心肺复苏还是先除颤？针对每个设障节点让护士展开情景分析与提出解决策略，并说明有此策略的依据与原因，再让护士依据所提策略现场演示操作,从中发现解决策略的利与弊,是否具有可行性与科学性,最后由培训老师点评、总结。目的让受训护士在解决障碍和疑惑点的过程中利用业务知识,提升技能操作水平,提高风险防范意识,规范操作行为,实现知识与技能的双提升〔7〕。③培训心得撰写:培训结束后,受训护士针对所学所悟进行经验总结报告与心得体会的撰写,同时向护士邮箱发送电子版标准解决教案,以便其反复学习。干预时长、周期、频率、时间、地点同对照组。

1.3 观察指标

①培训成绩考核：由培训老师拟定理论知识的考题，医院护理部统一安排笔试对低年资护士理论知识进行考核；由培训老师按照前期准备时共同制订的考核标准对低年资护士的8项考核项目进行操作考核，理论知识与技能操作考核均采用百分制。②评判性思维能力考评：选用彭美慈等〔8〕汉化引进的评判性思维倾向量表(CTDI-CV)，该量表效度为0.89，Cronbach α系数为0.90。包括7个特质共70个条目，其中正性条目、负性条目分别为30个、40个。采用Likert 6级评分法，总分70～420分，评分高则评判性思维能力强。低年资护士填写后CTDI-CV量表，由专门护士负责当场回收，有效回收率100%。③综合能力考评：由护理部根据培训内容与目标制定《低年资护士综合能力评估问卷》，该量表效度为0.87，Cronbach α系数为0.92，评估内容涉及护理决策能力、观察评估能力、应急应变能力、自我成长能力、表达沟通能力、规范操作能力等，每项指标评分为0～10分，综合能力与评分呈正相关。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组考核成绩对比

观察组理论知识、技能操作考核成绩高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组考核成绩对比分)

2.2 两组CTDI-CV评分对比

培训后，观察组CTDI-CV评分中的分析能力、寻求真相、系统化能力、思想开放、认知成熟度评分及总评分高于对照组(均P<0.05)，见表2。

表2 两组CTDI-CV评分对比

2.3 两组综合能力对比

培训后，观察组观察评估能力、护理决策能力等综合能力评分高于对照组(均P<0.05)，见表3。

表3 两组综合能力对比

3 讨论

随着护理服务专业化、精细化的不断发展，护士在医疗服务中扮演的角色愈发多元化，作为为患者提供直接护理服务的主体，其综合素质是提高临床护理服务质量的保障〔9〕。低年资护士的加入为医院护理队伍注入新鲜血液。然而，低年资护士专业决策能力水平普遍偏低，导致在护理工作中易发生各种不良事件。评判性思维作为临床决策与解决问题的思想基石，提高护士的评判性思维能力对提高低年资护士专业决策能力、护理综合能力，提升临床护理服务质量，促进医院护理事业的发展有重要的意义〔10〕。因此，临床迫切需要对低年资护士开展评判性思维能力的培养。

本研究提示，在低年资护士培训中，设障立惑培训法更具可行性与科学性，更能提高低年资护士的专科培训效果。患者的病情复杂多变，护士若没有充足的多学科知识储备与过硬的专业技能，则难以应付临床上的诸多护理问题〔11〕。传统的培训模式属于单向传递培训方法，教学课堂枯燥乏味，操作技能演示过程中也缺乏教学互动，难以激发护士的学习热情与对问题的探索欲望，以致考核成绩平平。通过设障立惑培训法在操作演示过程中设置多个障碍或疑惑点，引领受训护士主动思考并就此提出解决策略，并由培训老师点评，通过教学互动让护士在探索中拓展思维，加深记忆，更能提高低年资护士的培训考核成绩。本研究还提示设障立惑培训法有助于培养护士评判性思维能力。在设障立惑培训课堂上，受训护士需主动分析并寻求问题的解决方案，并有机会付诸操作以检验解决方案的可行性，在此过程中培训老师对受训护士解决方案中的亮点予以肯定，同时对方案中的偏差给予纠正，引导护士不断开放思维、分析问题、寻求真相，从而提高护士系统化能力和认知成熟度，使受训护士的评判性思维能力得以较大程度的提高〔12-13〕。

低年资护士作为护理团队的主要力量，只有具备夯实的综合能力，才能保障护理服务质量〔14〕。通过设障立惑法培训，不仅能够规范低年资护士各项操作，还能使其充分意识到操作过程中的注意事项，加深对相关知识的理解，做到理论指导实践，实践验证理论，从而提高护士的规范操作能力。在培训过程中，将护理薄弱环节设为关键培训节点，让护士通过观察评估发现问题的根源所在，并与同事交流讨论解决方案，激发彼此之间思维的碰撞，共同找寻最优解决方案，在这一过程中有利于促进护士自我成长能力的提高。总结如下：①纵向深化培训中，通过设障引领受训护士思考解决问题、达到拓展思维、寻求真相、提高分析问题的能力；②通过薄弱环节设障培训，达到锻炼、提高受训护士观察评估发现问题根源、发挥主观能动性探寻解决方法，并探求最佳方案，锻炼与提高受训护士分析与解决问题的能力，提高其应急应变能力；③培训后的心得总结，目的为帮助受训护士意识到自身认知与标准解决方案之间的差距，促进护士思维发散，从中总结并活学活用。有研究表明，评判性思维与护理决策能力呈正相关〔15〕。因此，设障立惑法培训可在较大程度上提高低年资护理决策能力，使其在面对复杂病种、危急重症患者时也能临危不惧，并对解决方案做出合理的选择，从而提高护理服务质量，确保护理安全。

综上所述，在对低年资护士的培训中应用设障立惑培训法，对提高护士的培训考核成绩、评判性思维能力及综合能力有显著作用。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突