ECPCS模式在新护士团体心肺复苏技能培训中的应用*

唐 琳 郭 瑛 张源慧 蒋丽群 李卓颖 胡 萍 韦艳春

桂林医学院附属医院,广西桂林市 541001

新护士从学校教育到临床的过渡伴随一定程度的冲击,他们更希望在责任增加的环境中实现最严谨的护理,虽然艰难,也试图习惯并提供标准的护理,但是,因为理论与实践差距、临床经验有限,以及不称职的临床导师、较差的沟通技巧、工作人员之间不和谐、不适应工作环境,这些护士面临不可预知的风险。尽管新护士临床敏锐度有所提高,但批判性思维技能或情境意识不足,出现无法避免的推理错误或团队不适应,护理患者和理解安全有待提高[1]。情境模拟技术无须经历真实世界即可产生体验,近年来不断发展和成熟,ECPCS包括Equipment(设计环境)、Circumstance(情境任务)、Process(作业流程)、Character(角色体验)、Safe(安全管理)5个部分,是一个五维全景模拟培训教育模式[2]。本研究将ECPCS应用到新入职护士团体心肺复苏技能培训中,旨在探讨其培训效果。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2021年新入职的护士为研究对象。纳入标准:高中起点的全日制大专或本科毕业;入职前无护理工作经历(实习除外);岗前培训合格;在职、注册护士;知情同意,自愿参与研究。排除标准:培训期间累计病假、事假超过1周者。采用数字随机法将所选护士分为对照组(n=36)和干预组(n=36),两组护士一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究中,团体心肺复苏技能培训时间为2022年9—10月,符合《赫尔辛基宣言》。

1.2 方法 所有研究对象于2021年7—8月参加岗前培训,合格后定岗,参加12个月轮岗培训(2021年9月—2022年8月,每4个月轮转1个科室,共轮转3个跨大科的科室)。按照临床护士规范化培训试行办法制[3]定计划,采样线下和线上混合式,其中护理部层面每个月安排2个学时公共基础理论培训,1次基础技能操作培训和考核,所有培训资料均上传至微信公众号“李子园训练营”,每周固定时间安排培训小组成员在临床培训中心坐班指导,以便于日常学习和练习。对照组在团体心肺复苏技能培训前,已完成心肺复苏术(胸外按压、除颤术、简易呼吸器的使用)、静脉注药、留置浅静脉针、静脉采血、动脉采血、止血包扎、脊柱骨折搬运术、人工气道建立配合、吸痰术、吸氧术、导管固定等单项技能的密集培训。团队培训时,临床护理教研室副主任为组长,护理培训专科小组组稿,参考NLN/Jeffries护理模拟教学理论[4],以临床不良事件、差错失误、接近失误等编写模拟案例题干,包括设计情境案例、准备教师标准化病人、准备教具、现场追踪几个环节[5],每个团队案例至少含6个单项技能,其中必须包括胸外按压、简易呼吸器使用2个单项。每次有3～4名护士参加团队培训,固定队员或临时组队均可,培训专科小组现场指导。每2周1个团体复苏案例,共设计了4个案例。

干预组在对照组基础上,以ECPCS联合刻意练习为指导实施培训。(1)设计环境(E)。以培训小组为主要成员,建设涵盖团体心肺复苏的各技能领域,设计满足临床实战、突出应变能力特点的情境模拟案例,可以从既往不良事件、接近失误事件中取材。因团体技能培训在高端模拟人上实施,着重于动手实操、知行合一、临床重现的理念,在案例设计中不限制结局,即同一事件不同处理方式会产生不同的后果,随病情和操作呈递进式的情境,如留置针穿刺失败时允许“医生”下达临时医嘱为“盐酸肾上腺素,1mg皮下注射”,而非“盐酸肾上腺素,1mg静脉注射”,又如动脉采血不成功,后续不能判读结果,无法获得的pH值等动脉血气结果,也就无法遵医嘱静脉滴注5%碳酸氢钠注射液125mL。(2)情境任务(C)。主要从看、听、说、想、写、做6个方面能力布置情境任务。团体培训时,以实训中心模拟病房为载体,新护士需明确看到什么样病情变化和参数、听到什么指令和医嘱、复述什么和说些什么、想出来具体的策略、书写抢救记录、重复和循环的做,涉及团体复苏的各个环节,按照自主策划角色、分解任务、“教—学—做”、自评—互评、小结的结合。(3)作业流程(P)。从布置案例、简短讨论、自主策划、拟定计划、实施抢救、事后复盘、老师指导、修订计划、二次操作、再次复盘的顺序重复刻意训练,指导环节以实训和临床任务相结合、技能操作与患者护理相结合、患者安全与团体管理相结合、动手实践与职业素养相结合的“四结合”,以模拟的护理任务为驱动,参考各种规范和指南的标准版流程,让新护士在短时间内循环刻意训练,不断审查心肺复苏的错误或遗漏、决策、需要改进的领域、进展顺利的方面。(4)角色体验(C)。以小组为团队,每小组3～4名新护士,A-B-C(-D)3个或4个角色不断轮换扮演不同角色。如A为“Header”,扮演“领导”角色,组织抢救、现场预判、查缺补漏、大声警示、沟通等任务,团队成员在A的指令下完成复苏;B负责“Breathing”,气道管理、简易呼吸器使用、配合气管插管、吸痰等;C负责“Circulation”,建立静脉通道、注药、除颤等;D为“医生”或者“家属”角色。每一个案例的角色任务可以作出适当调整。为进一步评价复苏,可以在角色体验中录制视频用于初始判断、连续循环、补充信息、纠正等方面事后复盘。(5)安全管理(S)。包括患者、家属、医务人员三方安全。其中患者安全是重中之重,包括准确识别患者身份、确保安全用药,安全使用设备报警等几方面,从问题的出现、识别、解决方案、实施措施、记录几个步骤进行管理。特别强调复苏时医务人员之间的有效沟通,如与医生沟通注意临时医嘱的下达时、使用前、使用后3次复述以保证临时医嘱正确、及时、有效地执行,与护士合作时需要不断地直接提醒,基于抢救环境和节奏感的特殊性,建议“点名道姓”的称呼,如“王某某老师,请……”,以利于对方快速反应和执行。此外对于“家属”的关怀也是需要特别注意的。

1.3 评价指标 (1)临床推理能力。采用王玉静[6]修订的护士临床推理能力量表评价。该量表共15个条目单维度,Cronbach’s α系数为0.867,采用Lickert 5级评分法赋分(1～5),总得分范围为15～75分,得分越高说明护士的推理能力越强。本研究中该量表的Cronbach’s α系数为0.871。(2)护士团队合作能力。采用宋春燕等[7]汉化的护士团队合作问卷评价。该量表总Cronbach’s α系数为0.908,4个维度的Cronbach’s α系数范围为0.690～0.901,量表共有4个维度32个条目,包括了信任与支持(13个条目)、团队取向(9个条目)、团队心智模型(6个条目)、团队领导(4个条目),采用Lickert 5级评分法赋分(1～5),总得分范围为32～160分,得分越高说明护士的团队合作水平越高。

1.4 资料收集与质量控制方法 新护士一般资料从护理部获取。两个量表均以纸质版问卷调查,其中干预前发放临床推理能力量表,干预后发放临床推理能力和护士团队合作问卷。培训前、后由研究小组发放,现场调查,统一指导介绍和解释,问卷当场填写,核实无漏项后回收。本研究干预前、后各发放了问卷72份,均全部回收,有效问卷回收率为100%。

2 结果

干预前,两组新护士的临床推理能力比较差异无统计学意义(P>0.05);干预后,两组新护士的临床推理能力均较干预前提高(P均<0.001),且干预组新护士的临床推理能力得分高于对照组(P=0.001),见表1。干预后,干预组新护士的团队合作总分显著高于对照组(P<0.001),且除了团队领导维度外,其余3个维度(信任与支持、团队取向、团队心智模型)得分均高于对照组(P<0.05),见表2。

表1 干预前后新护士临床推理能力得分比较分)

表2 干预前后新护士团队合作得分比较分)

3 讨论

患者安全是医疗的优先目标,在医院大环境下,所有工作人员必须接受培训。由于复苏程序复杂,多人团队参与对于保证高质量心肺复苏是必不可少的,而且在耗时长和劳动强度极大的复苏中,团队合作可以提高心肺复苏质量,也缓解了救援人员的疲劳[8]。新护士的临床经验和应变能力不足是显而易见的,因此,本研究旨在设计一个团队心肺复苏教育,以ECPCS模式为指导进行技能培训,设计与临床护理现场真实的复苏任务、典型事故“零距离”的情境案例,教育新护士如何监测和评估患者、识别恶化或任何“危险信号”、呼吁帮助、胸外按压和除颤,本文结果显示,经干预后,新护士的临床推理能力和团队合作水平显著提高。

临床推理是一个复杂和多面的认知过程,涉及如何思考和做出与临床实践的最佳决策,通过观察、收集、分析信息从而决策和行动,是协作努力的过程[9]。本研究中新护士均有1年的临床护理经验,团队心肺复苏培训前又经过密集的单项技能考核,已经具备较低水平的临床推理,但是低水平的推理错误或认知偏差仍有可能会损害患者的安全和护理质量。ECPCS是设计环境、情境任务、作业流程、角色体验、安全管理5个步骤的有机结合,由培训团队根据复苏脚本库,通过可以比较的当前病例搜索,触发新护士迅速学会高效收集解决问题的策略和信息[10],与传统的团体培训相比较,既有基于经验的决策技术,又在不同的临床模拟环境经历中识别“专家”积累信息,促使在具体的案例中修正既往知识,迅速回忆具体情境。此外,在团体复苏时,新护士根据模拟系统中不同参数的显示选择不同的递进式护理决策,按压、通气、注药、除颤、人工气道等都是基于临床指南的技术,这些决策作为外部构建的启发式教育是可以用于确保患者诊断和治疗的最佳证据[11]。而且快速循环的刻意训练,是获得专家技能教导和实时反馈的过程,确保新护士通过过度学习、完善微技能、创造肌肉记忆来获得知识[10]。因此,经过4个情境式的团体心肺复苏技能培训,新护士的临床推理能力显著提高。

缺乏高质量心肺复苏和有效团队沟通会导致心跳呼吸骤停患者预后不良,研究认为心肺复苏培训后3个月,复苏技能会下降,没有及时开始胸外按压,中断超过10s,没有以适当的速率、深度、比例是常见的缺陷[11],因而继续教育中需要强化训练,优先考虑提高心肺复苏团队合作技能培训和实践以保障患者安全。本研究中,以ECPSC指导设计复苏情境,涵盖常见的接近失误、缺陷或真实不良事件,A-B-C-D角色重复刻意练习和多方安全管理,为新护士提供模拟现场机会,以重现技能、知识、态度、行为的真实应用,在模拟的安全环境中增强基于团队的学习[12]。同时,护士在复苏中大声警示,其他人员会核实听到的信息与传达信息是否一致,以相互监督和相互支持判断是否有遗漏及失误,会在忙不过来时伸出援手,在不耽误自己任务时顾及他人,护士也会主动寻求支持。而且A护士作为整个团体的头,会监控团队复苏进展、随进度分配工作、对任何任务都明确指示,因此,大家能够齐心协力完成复苏,进而提高了合作水平,各维度的得分也相应地提高。当然,团队领导力是包括了过渡过程(团体结构、合作计划、绩效评估)、行动过程(患者监控、系统监控、行为备份、协同)、人际交往能力(冲突管理、影响管理、授权和沟通)多维的行为[13],更需要有计划地解决问题,新护士在短期内获得的知识、流程或方法并不足以其改善领导水平,因而团队领导维度改善并不显著(P>0.05)。

情境模拟可以提高心肺复苏的有效性并减轻真实事件负担,特别是对于没有经历的新护士而言更为重要。本研究将ECPCS模式应用到新护士团体心肺复苏技能培训中,以情景模拟的角色不断循环和刻意训练为主线,通过识别病情变化和管理不安全风险,以提高专业知识基础、复杂决策技能、临床能力为扩展实践的目的,提高了新护士的临床推理能力和团队合作水平。但是,心肺复苏技能是容易遗忘的,周期内培训应当是团体培训的重点。本研究仅评判了技能效果,对于其心理状态变化未曾评价,今后培训中也应当关注心肺复苏术期间和之后护士的情绪变化。