美罗培南合用莫沙必利致肝损伤患者的药学监护1例

刘 丹 李成敏 杜艳红 许长青 许顺贵

1 武警北京市总队医院药剂科,北京市 100027;2 中国人民解放军火箭军特色医学中心药剂科

药物性肝损伤系由各种化学药物、生物制剂以及传统中药、天然药、保健品、膳食补充剂及其代谢产物乃至辅料等所引起的肝损伤,以急、慢性肝脏疾病为特征,也被称为药物性肝病[1],严重者可导致患者肝衰竭甚至死亡;流行病学调查显示,药物性肝损伤在我国人群的年发生率估计为23.8/10万,病死率约0.39%[2]。本文通过1例双肺吸入性肺炎合并Ⅰ型呼吸衰竭患者出现的药物性肝损伤,探讨临床药师如何实施药学监护,分析药物与肝损伤之间的因果关联,协助医师处理药物不良反应及制定合理用药方案。

1 病例资料

患者女,73岁。因“间断发烧、恶心呕吐2周,喘憋2d”入院。患者2周前无明显诱因出现发烧,体温最高39.0℃,当地医院就诊,查胸部CT示“肺部炎症,胸膜增厚和钙化”,给予退热、抗感染等治疗后,体温正常;2d前喘憋明显,有痰不易咳出,转诊我院。既往有陈旧性脑梗死14年,高血压5年[BP最高180/90mmHg(1mmHg=0.133kPa),未规律服用降压药物],冠心病、心功能Ⅳ级5年,慢性肾功能不全2年等病史;有吸烟、饮酒史,无肝病等传染病史,无药物过敏史。

入院体检:T 37.4℃,P 85次/min,R 20次/min,BP 139/81mmHg;查C反应蛋白247.31mg/L、白细胞19.33×109/L、中性粒细胞百分比92.8%;血气分析(吸氧3L/min):pH 7.42、PCO236mmHg、PO2104mmHg、HCO3-22.3mmol/L、SO298%。患者神志清楚,口唇无紫绀,咽部无充血水肿。入院诊断:双肺吸入性肺炎,Ⅰ型呼吸衰竭。肝功能指标随入院时间的变化情况,见表1。

2 治疗方案及药学监护

药学监护的主要内容包括用药方案合理性、用药方案疗效监护、药物不良反应监护、药物治疗过程监护、患者依从性监护、检测结果解读等方面[3]。本研究中临床药师从患者入院开始,协同医师从抗感染、祛痰平喘等方面制定了初始药物治疗方案,针对患者高龄及用药特点制定了抗菌药物药学监护计划,重点关注患者的病情变化及药物的不良反应。

该老年患者属于社区感染,血象指标偏高,有误吸风险,其肺炎症状严重影响了饮食起居,近2周有抗菌药物使用史。参照《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》[4],初始抗感染治疗方案为盐酸莫西沙星注射液联用注射用头孢曲松钠。入院5d,复查肝功能指标均正常。但因患者肺炎症状无明显改善,用药升级调整为注射用美罗培南1.0g,tid ivgtt;同时患者存在消化不良,加用枸橼酸莫沙必利片5mg,tid po。入院8d,患者肝功能指标结果基本正常。入院12d,即美罗培南合用莫沙必利7d后,复查肝功能指标,显示均有异常升高。根据对导致肝脏损害的药品和病因的分析,临床药师认为是急性药物性肝损伤,因莫西沙星和头孢曲松的半衰期均低于12h,从用药时间与肝功能异常上分析,停药7d后已从体内完全消除,可以排除二者所致药物性肝损伤;而美罗培南和莫沙必利均可引起肝脏损害的不良反应,推断药物性肝损伤为美罗培南和莫沙必利所致,因此建议医师停用此2种药物。结合当天的痰培养药敏结果,检出耐药菌为鲍曼不动杆菌,建议调整为注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠3g tid ivgtt继续抗感染治疗。医师采纳建议后,同时医嘱给予护肝利胆药物:多烯磷脂酰胆碱注射液465mg qd ivgtt、熊去氧胆酸胶囊0.25g bid po、复方阿嗪米特肠溶片150mg tid po。入院14d,查肝功能指标较前明显下降,其中ALT下降52%,AST下降83%。入院16d再次查肝功能指标,结果明显好转,提示患者的肝脏功能逐渐恢复,同时炎症指标基本恢复、体温正常、白细胞水平正常,肺炎症状得到有效控制,予以出院。

3 讨论

由医师进行治疗监测,由药师进行药物监测,由护士进行护理监测,构成全面的“患者监护”。临床药师负责为患者及医生提供与药物使用有关的信息,如药物种类的选择、多重药物间的交互作用以及药物使用的注意事项等,从而确保患者用药的安全性、有效性和经济性。通过药学监护,不仅有助于提升治病效率,且避免了由于药物使用不当而给患者造成的二次伤害,实现科学治疗。

采用药品不良反应关联性评价方法[5]进行可疑药物分析:(1)肝功能异常是常见的药物不良反应:据调研,抗感染药物引起药物性肝损伤的概率(6.08%)仅次于传统中药/膳食补充剂(26.81%)、抗结核药物(21.99%)、抗肿瘤药物或免疫调节剂(8.34%)[6],美罗培南致肝损伤临床上并不少见[7-10]。(2)合并用药的作用:莫沙必利对肝脏的影响鲜有报道,何亮伟等[11]认为莫沙必利在肝脏中的反应性代谢产物可能对肝脏有毒副作用。因此,本例患者尚无法完全排除莫沙必利在药物性肝损伤进程中发挥的负面作用。(3)时间关联性:本例患者美罗培南合用莫沙必利7d后肝酶水平异常升高,与赵美等[10]研究相似。(4)停药后肝功能显著改善。(5)患者病情的进展、其他治疗的影响不能解释药物性肝损伤。因此,由美罗培南合用莫沙必利导致本例患者药物性肝损伤的结果评估为“很可能”。根据《中国药物性肝损伤诊治指南》[2],基于受损靶细胞可将药物性肝损伤判定为:(1)肝细胞损伤型:ALT≥3ULN且R≥5;(2)胆汁淤积型:AKP≥2ULN且R≤2;(3)混合型:ALT≥3ULN,AKP≥2ULN,且2

药物性肝损伤涉及机制较为复杂,除了药物或其代谢产物对肝细胞的直接作用之外,尚与机体基因表达、免疫反应、线粒体异常等间接途径相关。老年患者基础病多、用药复杂、机体消除药物能力弱、药物易在体内蓄积、靶器官对部分药物敏感性增高等,均可能诱发药物性肝损伤的发生。提示临床药师应高度重视老年患者药物性肝损伤的发生,老年患者出院后也应敦促其及时复查肝功能。

综上所述,本文对1例双肺吸入性肺炎合并Ⅰ型呼吸衰竭的老年患者使用抗菌药物美罗培南联合促胃肠动力药莫沙必利出现的药物性肝损伤进行探讨,旨在为临床提高用药安全水平提供参考,体现临床药师的药学服务价值。