韧带重建与修复在关节外侧副韧带损伤中的应用评价

薄纯利

山东省利津县中心医院 257400

关节外侧副韧带损伤是一种常见的踝关节损伤,是导致慢性踝关节不稳(Chronic ankle stability,CAI)的重要原因。关节外侧副韧带主要有前距腓韧带、跟腓韧带以及后跟腓韧带,任意韧带损伤若不及时治疗会导致患处疼痛,增加关节负荷,最终影响踝关节的正常活动[1]。临床治疗关节外侧副韧带损伤主要有解剖修复及解剖重建两大类手术方式,前者以Brostrom术及其改良术较为常见,对于早期韧带损伤的修复效果较好,后者一般在关节镜下进行韧带重建,能够恢复踝关节韧带的解剖结果,两种方式均有各自的优势,但目前尚无标准的术式[2-3]。本研究通过对比关节镜下副韧带解剖重建与改良Brostrom术对关节外侧副韧带损伤的修复效果,以期为关节外侧副韧带损伤的治疗提供最佳手术方案,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年3月—2022年3月本院收治的95例关节外侧副韧带损伤患者作为观察对象,采用随机数字表法将其分为重建组47例和Brostrom组48例,两组性别、年龄、损伤程度等临床资料比较无统计学差异(P>0.05),具有可比性。见表1。纳入标准:(1)X线及MRI提示患者存在明显的韧带损伤;(2)韧带损伤为Ⅱ度以上;(3)患者年龄18～50岁 ;(4)韧带损伤发生于2周内;(5)患者能够接受1年的随访;(6)患者均签署知情同意书;(7)前抽屉试验阳性。排除标准:(1)手术不耐受者;(2)患有其他踝关节疾病;(3)多发性骨折;(4)患有恶性肿瘤者;(5)患有骨质疏松者;(6)近期进行过足部手术;(7)足踝处患有先天性畸形者;(8)患有认知功能障碍者。本研究已通过本院伦理委员会批准。

表1 两组患者临床资料比较

1.2 治疗方法

1.2.1 Brostrom组:行改良Brostrom术,患者取仰卧位,麻醉完成后,于外踝处做一圆弧形切口,分离筋膜后充分暴露距腓前韧带与跟腓韧带,将锚钉由腓骨尖(距脚尖约8.6mm)打入,并通过Brostrom法收紧、缝合距腓前韧带与跟腓韧带,修复完成后逐层缝合。

1.2.2 重建组:行腓骨侧单隧道解剖重建术,患者取仰卧位,麻醉完成后,在关节镜的辅助下经前内侧切口进入,分离筋膜后充分暴露距腓前韧带与跟腓韧带,取患者直径约4.5mm的股薄肌双束或半健肌腱进行移植,重建一个直径约3.5mm的骨隧道(有外踝后上肢前下),钻孔将骨隧道前下方直径扩张至5mm,呈现一个深2.2cm的圆形骨隧道,再将圆形骨隧道上下钻孔扩张为一个7mm×5mm的椭圆状骨隧道,并对其进行悬吊、固定(需保证腓骨侧肌腱腱骨愈合>2cm),将移植的肌腱牵引至骨隧道,调整位置后固定,采用锚钉对距骨侧进行固定,挤压钉对跟骨端进行固定。调整肌腱松紧程度,并将韧带末端及周围组织与骨隧道两端的肌腱进行固定缝合,重复进行抽屉试验及内翻试验至试验结果呈阴性后逐层缝合,手术完成[4]。

1.3 观察指标

1.3.1 住院相关指标:记录患者手术时间、住院时间,并通过电话随访或到院复查统计患者正常活动时间。

1.3.2 术后并发症:统计两组患者术后发生的包括:皮肤麻木、软骨损伤、发热、创口感染等并发症。

1.3.3 踝关节活动度测量:患者术后1年到院复查,采用量角器测量,患者取一个舒适的仰卧,暴露踝关节,保持踝关节处于中立位,避免内翻或外翻,背屈至最大限度时,测量第五跖骨与小腿腓骨长轴(外踝)的夹角,视为背伸活动度;跖屈至最大限度时,测量第五跖骨与小腿腓骨长轴(外踝)的夹角,视为跖屈活动度。

1.3.4 踝功能恢复情况:分别于术前及术后1年,采用踝与后足功能评分[5](AOFAS)与改良McGuire踝关节评分评估患者踝关节功能恢复情况,AOFAS评分包括疼痛、自主活动、支撑情况、功能等9个维度,总分为100分,分数越高,踝关节功能恢复越好。根据McGuire评分[6]分别从踝关节疼痛、活动范围、功能等7项内容进行评估,根据不能完成到顺利完成的程度进行评分,总分100分,分数越高,踝关节功能恢复越好。

2 结果

2.1 两组患者相关指标比较 重建组手术时间、正常活动时间较Brostrom组均增加(P<0.05);两组住院时间比较,差异无显著性(P>0.05),见表2。

表2 两组患者相关指标比较

2.2 两组患者术后并发症比较 两组术后并发症总发生率比较差异无显著性(χ2=1.441,P=0.230>0.05),见表3。

表3 两组患者术后并发症比较[n(%)]

2.3 两组患者踝关节活动度比较 术后1年,两组患者健侧跖屈活动度、背伸活动度比较差异无显著性(P>0.05);重建组患侧跖屈活动度、背伸活动度均高于Brostrom组(P<0.05),见表4。

表4 两组患者踝关节活动度比较

2.4 两组患者踝关节恢复情况比较 两组患者术后1年AOFAS评分、McGuire评分均升高,且重建组高于Brostrom组(P<0.05),见表5。

表5 两组患者术后踝关节恢复比较分)

3 讨论

韧带损伤一般伴随着骨折的出现,目前针对骨折一般采用内固定的方式进行复位,而对于韧带损伤的处理方式较多,尚无统一的方法。柳金浪等[7]研究结果显示,关节镜下改良Brostrom术对于复发性踝关节外侧副韧带损伤具有良好的近期疗效,手术创伤小,且术后能够获得较为满意的踝关节功能。王亚雄等[8]研究结果显示,双束解剖重建术治疗膝关节前交叉韧带能够获得较好的疗效,患者术后膝关节稳定性较高,并随着术后时间的延长,膝关节功能逐步恢复。既往研究表明,改良Brostrom术与解剖重建术对于韧带损伤患者均能获得良好的疗效,本研究通过对比两种手术方式的近期及长期效果,以期为关节外侧副韧带损伤手术方式的选择提供参考。

本文结果显示,重建组手术时间、正常活动时间较Brostrom组均增加,而两组住院时间差异不明显,表明两种手术方式均能获得良好的近期手术效果,其中关节镜下副韧带解剖重建术手术时间较长,术后恢复较慢。分析原因为,改良Brostrom术仅对残余的韧带进行缝合、提拉、固定,因此该手术相对简单,耗时较短,创伤较小,术后恢复较快。下副韧带解剖重建术虽采用关节镜辅助,但该手术难度较高,需要精细的操作,术中需要移植异体肌腱,因此手术时间较长,术后恢复期较长[9]。为分析两种手术方案的安全性,本文结果显示,两组患者术后并发症发生率无明显差异。从手术相关指标来看,改良Brostrom术耗时较短,术后正常活动时间较短,恢复较快。

术后1年,重建组患侧跖屈活动度、背伸活动度均高于Brostrom组,且重建组AOFAS评分、McGuire评分高于Brostrom组,表明关节镜下副韧带解剖重建术后1年,患者能够获得更好的踝关节活动度,踝关节功能恢复情况更好。分析原因为,改良Brostrom术可能会对残余的韧带组织造成二次损伤,且韧带的修复效果很难恢复至正常结构,短期虽能有效改善韧带损伤症状,但随着时间的推移,无法保证后续韧带的稳定性,远期疗效稍差。关节镜下副韧带解剖重建,术前需充分了解韧带损伤的具体位置,移植肌腱进行韧带重建,术中通过双重锚定,采用锚钉及挤压钉更好地固定重建的韧带,减少后期松动的可能,增强踝关节韧带的稳定性,因此长期后,踝关节活动度及踝关节功能恢复更好。另外副韧带解剖重建对于操作者的要求较高,手术难度较大,因此临床可针对患者的具体情况进行手术方案的选择。对于运动要求不高的老年患者,可选择改良Brostrom术,恢复较快,同时能够较快获得良好的手术效果,而对于运动要求、踝关节稳定性要求较高中青年患者,可选择关节镜下副韧带解剖重建术,术后虽恢复相对较慢,但长期后踝关节功能恢复程度更高,对于运动功能的影响较少。

综上所述,关节镜下副韧带解剖重建与改良Brostrom术均能获得良好手术效果,改良Brostrom术手术时长较短,术后恢复较快,而关节镜下副韧带解剖重建术对于长期的踝关节活动度及功能恢复情况较好,临床可根据实际情况进行选择。