SP与EMR治疗结直肠直径6～20mm亚蒂型息肉患者的效果对比

黄懿波

广东省河源市人民医院消化内科 517000

结直肠息肉是消化道常见疾病和多发疾病。以腺瘤性息肉较为多见,从形态学上可分为无蒂型、亚蒂型和有蒂型。近年来,结直肠癌(CRC)的发病率逐年上升,现已成为威胁人类生命安全的重要因素之一[1],而腺瘤性结直肠息肉是CRC的常见癌前病变。因此,对息肉进行切除是有效降低CRC发病风险的重要措施[2]。目前,临床上常用的切除方式有冷圈套息肉切除术(CSP)、热圈套息肉切除术(HSP)。内镜下黏膜切除术(EMR)是HSP的常见类型,已在临床上广泛使用[3],但临床发现术后易引起出血、肠壁热损伤等不良事件的发生。而CSP因其不采用电凝止血,有效减少了对肠壁及周围血管组织的损伤而在临床上逐渐推广。目前临床中建议直径<5mm微小息肉、直径6～9mm无蒂息肉首选CSP切除[4],对亚蒂型息肉的治疗尚缺乏有效证据。因此,本文将EMR与CSP应用于6～20mm亚蒂型息肉患者的临床治疗中,旨在对比其应用效果,为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将我院2021年1月—2022年12月收治的100例亚蒂型结直肠息肉患者作为观察对象,按照手术方案不同分为对照组(n=50)和观察组(n=50)。对照组男31例,女19例;年龄50～79岁,平均年龄(61.36±8.01)岁;息肉部位:右半结肠26例,左半结肠24例;Morson组织学病理类型:腺瘤47例,锯齿状腺瘤3例。观察组男32例,女18例;年龄52～80岁,平均年龄(60.96±7.98)岁;息肉部位:右半结肠27例,左半结肠23例;Morson组织学病理类型:腺瘤46例,锯齿状腺瘤4例。两组以上基线资料均衡可比,差异无统计意义(P>0.05)。本研究已经我院医学伦理委员会审批。纳入标准:(1)符合结直肠息肉诊断标准[5],以亚蒂型生长,且经影像学确诊者;(2)息肉直径范围为6～20mm;(3)患者及家属均签署书面知情同意书;(4)经评估术前波士顿肠道准备评分得分在 5～9分者。排除标准:(1)近期有华法林、阿司匹林等抗凝药物、抗血小板药物治疗史,或存在凝血功能障碍者;(2)既往接受过结直肠手术治疗者;(3)合并肿瘤性疾病,进行化学治疗者;(4)息肉病变部位达阑尾开口、回盲瓣、肛门周围者;(5)并发炎症性肠道疾病者。

1.2 方法 两组均在手术治疗前完善相关术前准备,手术前1天进流质饮食,术前12h停止进食,20:00起,口服复方聚乙二醇电解质散(深圳万和制药公司生产,国药准字 H20030827)250mL,1次/15min,共进行4次肠道准备。术前4～6h再次口服聚乙二醇2L,至排出物呈清水状为止,对口服聚乙二醇肠道准备不充分者,可进行清洁灌肠辅助。患者入室后,按照常规监测生命体征(心电图、心率、血压、血氧情况),建立静脉通道,使用丙泊酚行静脉麻醉。对照组给予EMR治疗,在标准肠镜(日本奥林巴斯公司生产,型号:CF-H260AI)指导下使用配套的内镜注射针(型号:NM-200L-0425)于病灶处黏膜组织下注射甘油果糖、靛胭脂,使黏膜下层组织与肌层组织分离,使用套圈器(江苏康进医疗器械公司生产,型号:SD-T-2416-25)将息肉套住并收紧,经高频电凝(德国爱尔博公司生产,型号:ERBEVIO200D)切除,并将切下的息肉送检。反复冲洗创面,检查息肉清除情况和出血情况,对有息肉残留者再次使用电凝对息肉进行切除,创面渗血者行电凝止血,后使用钛夹(南京南微医学科技公司生产,型号:ROCC-D-26-195-C)对创面进行封闭。观察组给予CSP治疗。镜下发现息肉后,使用套圈器将息肉套住,轻轻吸气,减少肠壁扩张,逐渐将套圈收紧,把息肉周围2～3cm正常黏膜套入其中。闸断息肉后,从活检孔道将息肉取出,送检。对创面残余组织继续使用套圈器或活检钳进行清除。清除效果满意后,使用钛夹对创面进行封闭。本研究所有操作均由临床工作经验5年以上的内镜医师进行,并在临床科研经验丰富的医务人员监督下进行操作。

1.3 观察指标 (1)手术相关指标:对比两组患者手术用时、内镜下成功切除情况、完整切除情况、术中出血及术后延迟性出血情况。术中出血:持续性喷射状出血,出血渗血30s以上,需要使用机械夹、凝血钳进行止血。术后迟发性出血:术后血红蛋白水平较术前降低超过2g/L,需要止血干预,可伴或不伴黑便。(2)术后胃肠功能恢复情况:对比两组患者术后首次排气时间、首次排便时间。(3)手术并发症情况:对比两组患者术后出现的肠道穿孔、肠道梗阻及腹部不适等并发症情况进行记录。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标对比 两组内镜下息肉成功切除率、息肉完整切除率对比差异无统计学意义(P>0.05);观察组患者手术用时较对照组短,术中出血率较对照组高,术后延迟性出血率较对照组少(P<0.05),见表1。

表1 两组患者手术相关指标情况对比[n(%)]

2.2 两组患者术后胃肠功能恢复情况对比 观察组患者术后首次排气、排便时间均较对照组短(P<0.05),见表2。

表2 两组患者术后胃肠功能恢复情况对比

2.3 两组患者并发症对比 观察组并发症发生率低于对照组(χ2=4.332,P=0.037<0.05),见表3。

表3 两组患者并发症对比[n(%)]

3 讨论

腺瘤性息肉是结直肠息肉的常见类型之一,根据其隆起、扁平、凹陷的形态,又可分为有蒂、亚蒂、无蒂型。临床上普遍认为息肉越大、所含的绒毛越多,越容易癌变。早期切除是其主要治疗手段。既往镜下切除方式有两种,EMR和CSP。EMR属于热切除的范畴,在切除前,可通过黏膜下注射提高手术的完整切除效果和安全性,但仍无法避免术后迟发性出血的发生。与EMR相比,CSP通过机械切割方式对息肉进行切除,且不进行电凝止血,术中出血的小血管可以被直接发现,可以有效降低术后迟发性出血的发生风险[6]。研究表示,对直径<10mm的结直肠息肉,应优先选择CSP进行治疗[7],在6～20mm亚蒂型息肉中的应用尚缺乏足够的临床证据。鉴于此,本研究对EMR与CSP在直径为6～20mm的亚蒂型息肉患者中的应用效果进行比较,以期探寻治疗该疾病的最佳治疗方案。

本文结果显示,两组内镜下息肉成功切除率、息肉完整切除率无差异(P>0.05);观察组患者手术用时较对照组短,说明在6～20mm亚蒂型息肉患者的应用中EMR与CSP息肉清除效果相当,但可明显缩短手术用时。可能是因为CSP减少了黏膜下注射、电凝止血等操作步骤,更为便捷,有效缩短了手术用时。且切割时将息肉周围2～3cm正常黏膜也纳入切除范围,有效保证了息肉切除的完整性,与李国栋等[8]的研究类似。另外,在本文中,观察组患者术后首次排气、排便时间均较对照组短。说明使用CSP对6～20mm亚蒂型直肠结肠息肉进行切除有利于术后胃肠功能的恢复。可能是因为采用CSP进行治疗其切除方式为机械切割,仅对少许息肉周围组织产生牵拉损伤,而不损伤周边大部分正常细胞组织,术后恢复较快。而使用EMR进行治疗,需对息肉与肠壁连接处进行灼烧,为保证良好的息肉切除效果,难免对肠壁组织产生灼伤。研究发现,大部分EMR在治疗时可进展至黏膜下层,甚至有部分可达血管丰富的肌层组织。对肠壁的损伤较为严重,不利于术后胃肠功能的恢复。

出血、穿孔是息肉切除术常见的并发症状。出血在术中、术后均可发生,术中出血可在内镜下及时处理,不会对预后产生较大影响。术后迟发性出血发生于手术完成之后,内镜再次进入难以获得良好是视野,止血难度较大。本文结果显示,观察组患者术中出血率高于对照组,术后延迟性出血率低于对照组,且术后并发症发生率显著低于对照组。说明采用CSP对直径在6～20mm的亚蒂型直肠结肠息肉进行切除,可以有效减少术后延迟性出血和并发症的发生,具有较高的安全性。可能是因为肠黏膜毛细血管丰富,在进行CSP治疗过程中,难免受到损伤引起出血,但多为自限性出血,能够自行愈合。而使用EMR进行治疗,对肠道黏膜的灼伤较为严重,容易导致肠道上皮细胞的变性和坏死,增加创口面积,使肠道穿孔、出血的风险增加,不利于肠蠕动的恢复,影响肠道的通畅性,使肠梗阻和腹部不适的发生率增加。Ortigã OR[9]等的研究也发现使用CSP进行治疗可以有效减少术后并发症的发生。

综上所述,CSP应用于6～20mm亚蒂型息肉患者,其息肉清除效果与EMR相当,但可以缩短手术用时,减少肠道出血和并发症的发生,有利于胃肠功能的恢复。本研究虽得出了相关结论,但还存在以下局限:受研究时间限制,未对患者的远期预后、复发情况进行随访观察,且纳入的样本量较小,均来自同一地区、同一中心,后续需要进一步扩大样本量,开展多中心的随机双盲对照试验对研究结果进行验证,以进一步证实CSP在6～20mm亚蒂型息肉患者中的治疗效果和安全性。