通腑合剂对腑实热结型重症急性胰腺炎患者肠黏膜屏障功能及炎症因子的影响

杨 林,汪 念,周晓黎,杨家耀,石 拓,时昭红

(武汉市第一医院消化科,湖北 武汉 430022)

重症急性胰腺炎(Sever acute pancreatitis,SAP)起病急,病情发展快,并发症发生风险高,病死率高。研究发现,由于肠屏障功能障碍导致的肠道细菌移位是胰周组织继发性感染及多器官障碍综合征(MODS)的主要原因。因此早期加强肠道屏障的保护,改善肠道功能,减少肠道细菌移位是治疗SAP的重要手段[1]。急性胰腺炎属于中医学理论“腹痛”“胰瘅”“脾心痛”等范畴,其基本病机为腑气不通,气机运行不畅,脾胃运化失常,中焦气机阻滞,引起腑气不通,不通则痛,治则以通下攻里、清热活血为法[2-3]。通腑合剂为武汉市第一医院自制剂,具有通腑泄浊、清热利胆的功效,可促进肠蠕动。前期研究表明通腑合剂对轻型胰腺炎有较好的疗效[4]。本文旨在进一步探讨通腑合剂对SAP肠道屏障功能的疗效及其对相关炎症因子的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2020年6月至2023年7月收治的腑实热结型SAP患者56例,其中2例转ICU治疗,2例转外院治疗,52例患者按随机数字表法分为两组,对照组26例,研究组26例。对照组男15例,女11例;平均年龄(51.70±7.99)岁;胃肠功能评分(2.00±0.79)分;疼痛评分(5.20±0.95)分;APACHE Ⅱ评分(12.35±3.13)分;CT严重指数(CTSI)评分(5.19±0.68)分;发病原因:胆源性12例,酒精性5例,高脂血症5例,其他4例。研究组男12例,女14例;平均年龄(49.17±7.31)岁;胃肠功能评分(2.04±0.70)分;疼痛评分(5.30±0.97)分;APACHE Ⅱ评分(11.82±2.91)分;CTSI评分(5.65±0.71)分;发病原因:胆源性10例,酒精性4例,高脂血症7例,其他5例。两组在性别、年龄、发病病因、APACHE Ⅱ评分、CTSI及胃肠功能评分等指标方面比较差异无统计学意义(均P>0.05),具有可比性。本研究通过医院医学伦理委员会审核批准,患者及家属知情同意。病例纳入标准:年龄18～70岁;符合《中国急性胰腺炎诊治指南》[5]的临床诊断及分级标准;符合《急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见》[6]的诊断依据,中医辨证为腑实热结证,症见呕吐、腹痛腹胀、胸脘痞塞、小便短赤、大便秘结,舌红,苔黄厚腻或燥,脉洪大或滑数;入选病例均为发病48 h内入院,APACHE Ⅱ评分>7分,CTSI评分>4分。排除标准:①有严重器质性胃肠病者;②有心、脑血管及肝、肾、内分泌等严重疾病者;③有精神病或痴呆者;④妊娠或哺乳期者;⑤治疗1周内转ICU治疗或资料缺失者。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组:给予常规治疗,包括禁食、胃肠减压、抑酸、维持水电解质酸碱平衡、改善微循环、预防感染、营养支持、肥皂水保留灌肠等治疗。

1.2.2 研究组:在对照组常规治疗的基础上给予通腑合剂(批号20041223)治疗。通腑合剂制备方法:大黄、木香各72 g,枳实、赤芍、桃仁、莱菔子各42 g,陈皮30 g,甘草20 g,厚朴40 g,加水煎煮至1000 ml[7],通过空肠营养管注入,每次50 ml,每日3次;然后通腑合剂保留灌肠,每次100 ml,每日1次,若每日大便次数>3次,则减量使用;两组均连续治疗10 d。

1.3 观察指标 临床症状及APACHE Ⅱ评分:包括肠鸣音恢复时间、腹痛缓解时间、腹胀缓解时间,记录治疗后的APACHE Ⅱ评分。肠道屏障功能指标:包括二胺氧化酶(Diamine oxidase,DAO)、D-乳酸和内毒素,分光光度法测定血浆DAO和D-乳酸活性,鲎试剂基质偶氮显色法测定血浆内毒素水平,测量方法均严格按照说明书进行。炎症因子:包括肿瘤坏死因子-α(Tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白介素(IL)-6、IL-8、C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)等指标,免疫比浊法测定血清CRP水平,ELISA法测定血清TNF-α、IL-6、IL-8水平,参照试剂盒说明进行检测。淀粉酶、脂肪酶水平:应用生化分析仪检测血淀粉酶、血脂肪酶、尿淀粉酶水平。感染及并发症相关情况:记录血培养阳性率,胰周感染、MODS、急性呼吸窘迫综合征发生率及总并发症发生率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示,采用t检验,计数资料以[例(%)]表示,采用卡方检验;P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组胃肠功能恢复情况比较 研究组肠鸣音恢复时间及腹胀、腹痛缓解恢复时间明显快于对照组,APACHE Ⅱ评分低于对照组(均P<0.05)。见表1。

表1 两组胃肠功能恢复情况比较

2.2 两组肠黏膜屏障功能比较 与治疗前相比,两组血浆内毒素、DAO及D-乳酸水平明显下降(均P<0.05),研究组较对照组下降更显著(均P<0.05)。见表2。

表2 两组肠黏膜屏障功能比较

2.3 两组炎症因子水平比较 与治疗前相比,两组CRP、TNF-α、IL-6及IL-8水平明显下降(均P<0.05),研究组较对照组下降更显著(均P<0.05)。见表3。

表3 两组炎症因子水平比较

2.4 两组胰酶水平比较 治疗后,两组血淀粉酶、血脂肪酶、尿淀粉酶明显下降(均P<0.05),研究组较对照组下降更显著(均P<0.05)。见表4。

表4 两组胰酶水平比较(U/L)

2.5 两组临床感染及并发症比较 研究组血培养阳性、胰周感染、MODS及急性呼吸窘迫综合征发生率均低于对照组,但差异无统计学意义(P>0.05),考虑病例数较少导致。研究组并发症发生率明显低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组临床感染及并发症比较[例(%)]

3 讨 论

胰腺感染及与感染相关的MODS是SAP导致死亡的主要原因,而胰腺坏死组织继发细菌感染与肠道细菌移位密切相关。肠黏膜屏障功能受损和通透性增加则可能是导致肠道细菌及内毒素发生移位的主要原因[8-9]。因此,早期加强肠屏障功能的保护,减少肠源性感染,是降低SAP患者胰腺感染的重要措施。由于肠动力减弱,引起肠麻痹,肠缺血缺氧,对肠黏膜微循环造成损害,通透性增加,导致肠源性细菌及内毒素随血行播散,造成胰腺及胰腺外组织继发感染[10-11],因此促进肠蠕动,降低炎症反应是改善肠道屏障功能的重要手段。

中医认为,急性胰腺炎的发生与肝胆、脾胃有密切关系,情志失常、暴饮暴食、虫石内积等因素可导致脾胃升降失司,肝胆失疏,脾失健运,进而湿热内蕴,热瘀互结,腑气不通,不通则痛。腑实热结证、瘀热互结证最为常见,治疗需以活血化瘀、清热解毒、通腑攻下为主要原则[12-13]。通腑合剂由大黄、枳实、陈皮、赤芍、木香、桃仁、甘草、厚朴、莱菔子等中药组成。方中大黄为君药,大黄擅泻下攻积、清热凉血,行通腑泄热之功;枳实、厚朴共为臣药,枳实破气消积、化痰散痞;厚朴燥湿消痰、下气除满;二药相伍,可增强行气消胀之效;佐以莱菔子消食化积、除胀行滞,木香行气止痛、消食健脾,桃仁、赤芍活血化瘀,共奏活血化瘀、清血解毒、通腑泻浊、调理气机的功效[6]。研究表明,通腑合剂可以促进患者胃肠功能恢复,缩短胃肠功能恢复时间,减少胰酶分泌,降低感染性并发症及MODS,可明显改善患者预后。这可能是由于通腑合剂方中生大黄所含的蒽醌类化合物具有抗菌、抗炎、镇痛、增强细胞免疫、改善循环等作用,并能抑制胰酶活性、保护胰腺腺泡细胞、促进肠蠕动、保护肠道黏膜屏障功能[14];枳实所含的挥发油、生物碱、黄酮等成分可调节胃肠动力、抗氧化,缓解急性胰腺炎患者腹胀、腹痛、便秘等症状[15];莱菔子具有促进肠蠕动的作用;厚朴所含的厚朴酚和异厚朴酚等成分可调节胃肠道运动、抑制胃酸分泌、抗病原微生物、抗炎[16]。通腑合剂可有效改善急性胰腺炎患者的肠道功能,从而减少并发症,提高预后疗效。

肠道屏障功能受损是导致SAP肠源性继发感染的重要因素。目前血浆内毒素、血清DAO和D-乳酸可作为评估肠道黏膜屏障功能的指标[17-18]。DAO、D-乳酸和内毒素在肠道屏障功能正常的情况下难以进入血循环。然而,当肠道屏障功能受损时,它们可通过受损的黏膜大量入血[19-21]。急性胰腺炎发生、发展与炎性因子密切相关,其中TNF-α、IL-6及CRP是反映SAP炎症程度的重要指标[22-23]。研究发现,通腑合剂治疗后,可明显降低血浆内毒素、DAO、D-乳酸、炎症因子及胰酶水平。分析认为通腑合剂可通过促进胃肠道蠕动及胆汁分泌,从而抑制革兰阴性杆菌的生长,并加速其排出体外,从而清除内毒素的直接来源;同时可增强肠道屏障功能、维持肠道微生态平衡,抑制炎症介质的释放,减轻炎症因子对肠道黏膜的损伤[24-25]。因此,通腑合剂可有效保护肠黏膜屏障功能,改善胰腺微循环,降低炎症反应,这可能是其促进病情转归的重要机制之一。

综上所述,在SAP的治疗中,通腑合剂可通过促进肠道蠕动、加快肠功能恢复、清除肠道内细菌和毒素,减轻肠道炎症反应,从而改善肠黏膜屏障功能,降低胰周感染及MODS等并发症发生率。