名中医吴清明应用“胆气春生”理论治疗不寐经验

张 梦,谭 甜,吴 远,石学慧,吴清明,刘 恋

(1.湖南中医药大学第二中医临床学院,湖南 长沙 410005;2.湖南中医药大学第二附属医院,湖南 长沙 410005)

随着社会竞争及工作压力的不断增加,失眠的患病率亦逐年增长。一项关于国际流行病学的调查显示,超24%的受访者表示有睡眠不佳情况,我国近45.2%的受访者出现失眠[1]。失眠不仅严重扰乱人们日常生活的基本节律,病久对患者的情绪、免疫等方面都会产生十分严重的影响[2]。随着失眠病程的延长,患者经常会出现焦虑、抑郁等情绪,甚则出现意识和认知损害等[3-5]。目前失眠诊疗可分为西药疗法、中药疗法、行为疗法等[6]。在临床应用中,中医治疗失眠不良作用小、预后长期效果持久,具有明显优势[7]。中医学中将失眠称之为“不寐”“不眠”等,中医认为“不寐”为阳不入阴、神失安和所致[8]。吴清明教授在临床实践中发现胆腑在不寐的发病中不可忽视。胆失其和,尤其是胆气失于升发后导致的阳气虚衰、气机逆乱等是不寐发病的关键因素。

吴清明教授系湖南省名中医,全国第六批名老中医药学术经验指导老师,从事临床、教学、科研工作近四十年,临床上善于运用中医药和针灸治疗神经系统方面的疾病,其临证实践丰富,针药结合,法古创新。笔者有幸侍诊,现将吴清明教授对“胆气春生”理论的理解及应用该理论治疗“不寐”的经验介绍如下。

1 “胆气春生”理论内涵

1.1 胆气应春而生 《素问·四气调神大论》曰:“逆春气,则少阳不升,肝气内变”;《素问·热论》又曰:“少阳主胆”等,故甲乙木的春与厥阴肝、少阳胆有关。胆与肝同为春气之意。胆应天干为甲,甲为天干之首[9]。胆属甲木为阳,阳气动而万物萌[10]。

吴清明认为,人体全身之气血循流出入皆有其定时,子时经气至胆经之处,胆气萌动,催发阳气,阳气逐时输布到各正当时的脏腑经脉之中,因此各脏腑能够维持不断的正常运行有赖于胆气生发萌动。结合《素问·六节藏象论》一文中“凡十一脏皆取决于胆”的有关论述可推断,春季时机体胆腑经气的正常升发,是保证人体阳气升发、气血调达和肝胆气机升降等生理作用的首要前提。因此,胆腑经气的升发程度决定着支配机体气血运行的气机升降出入运动能否顺利有序进行[11]。

1.2 少阳为枢 枢为“枢纽”之意,强调少阳有沟通太阳和阳明的作用。以经络或脏腑而言,少阳为胆腑和三焦或足少阳胆经和手少阳三焦经。气血津液通过三焦布散到全身,胆可协助脾胃运化水谷,由上,胆与三焦可谓是全身气血运行调达的关键。少阳之气可维持胆与三焦的正常生理功能。吴清明指出,阳气通过胆腑始发,催动全身。若少阳虚衰,阳气不足,全身气血不得鼓舞,机体则会显示出向内的抑制状态。加之气为血之帅,气能生血,气不足则血不充,气血充养是脏腑正常运行的基础,因此不寐的心胆气虚、心血不足等证型皆因气血不足、脏腑失养所致。

2 “胆气春生”的生理作用

2.1 阳气育化、升发之源 自天地初生言,大自然中无时无刻不进行着循环变化与运动,朴素的古代唯物观认为,“积阳为天,积阴为地”,天地二气相互交感而化生万物。由于人同属自然界的一部分,理论上与自然界中所存在的其他物体于物质上是有其相通之处的,因此,当自然界发生物理变化如昼夜节律、季节更替的同时也影响着人体本身,近代生物学把这种人体为了生存,在长期进化过程中本能产生的随客观环境条件变化而相应变化的特殊能力称作“物竞天择,适者生存,优胜劣汰”,即古代哲学所谓的“天人相应”。除去物质上的含义外,“气”还是人体进行生命活动的根本和动力。《难经·八难》云:“气者,人之根本也。”中医学主要以古代哲学“气分阴阳”的理论去阐释人体复杂的内在生命过程,人体内所存之气,按其特质大致可分为阴气与阳气。《难经·二十二难》曰:“气主煦之”。人体新陈代谢的生命活动之中,阴阳二气作用协调,各种机能才得以正常发挥。按其属性划分,胆气属于阳气。胆气春生理论认为,胆气为阳气升发之源。基于此,吴教授在临证时,从阳气的角度分析人体的阴阳结构,并将之与胆气的升发及时节相联系。23时至第二日凌晨1时称为子时,子时正属阴阳交接之际,阳气始萌,此时间段谓之“子时一阳生”。一年四季之中,农历十一月冬至所在月通常也称子月,所谓“冬至一阳生”,此时自然界的阴寒之气已到达顶峰,重阴必阳,这时阳气发生,春气复来。在天人相应的背景下,人体为了适应外界这种环境,形成了全身气机向外和向上运动的阳属性状态,与胆在大自然背景下的经气运行变化规律相呼应[12]。

2.2 调节脏腑气机 胆气生发对脾胃肝胆生理作用有特殊重要性。胆气主升,赋东方木之德,风木则喜升发条达畅通,调节全身脏腑气机,可以治疗由气机不畅而引起的一系列疾病。《灵枢·根结》又曰:“太阳为开,阳明为阖,少阳为枢。”“枢”,《说文解字》曰:“枢,户枢也”,充分说明了少阳具有促进并调节太阳、阳明表里阳气正常出入的作用[13]。《伤寒论》中关于太阳病的描述为“太阳病,脉浮,头项强痛而恶寒。”而当太阳病误治或传变为少阳病则从表证变为半表半里之少阳。不仅有往来寒热,脾胃症状如呕吐、胀满、默默不欲饮食等也开始出现,此为太阳有所遏少阳枢机造成。故胆气条畅,则全身气机通达调畅。胆经流注时间为23时至1时,此时卫气入阴。《灵素节注类编》有曰:“卫气昼行于阳……而阳独盛于外……阴虚阳盛,故目不瞑也。”入寐以子时之前为佳[14]。各代医家从不同角度对失眠病因病机进行探究,为后世医家提供了重要的参考。然未有对运用“胆气春生”理论治疗失眠进行相关论述者。吴清明教授创新地指出,“见脾胃肝之病,则知胆之不利。”胆气不利则气机不畅,气机不畅而脏郁神扰,发为不寐。

2.3 情志间接调控之主 对于“胆气春生”与“情志”之间的密切关系,《素问·灵兰秘典论》曰:“胆者,中正之官,决断出焉”,阐明了胆腑具有一定范围内的认知功能,机体在对事物做出判断和决定始终离不开胆腑的协助作用[15]。《素问·六节脏象论》云:“凡十一脏皆取决于胆”,表明“胆主决断”[16];故胆腑是全身脏腑气机通畅和情志舒畅的核心枢纽[17]。

3 “胆失春生”与不寐的病理关系

3.1 胆气影响阴阳交接 胆的升发、条达之性不仅使得脏腑气机条畅,且能枢转一身之气机,是阳气正常升降出入的功能基础[18]。由于睡眠-觉醒是阳气入里-出表的自然过程,那么阳气升降出入之通畅就显得十分重要,胆气升发不足,阳气无法入里则导致不寐。吴鞠通云:“盖胆为少阳,主升阳气之先。”《难经》提出了子午流注学说,子时一阳生,此时为极阴之时,对应人体作息情况,应为寐。吴教授表示,子时之入睡,提供了体内“阴陇”的物理条件,为一阳之胆气生发的前期基础。胆不能升发阳气是不寐发生的关键。

3.2 胆气通畅为“神”之安定前提 “神”为中医基础理论中十分核心的概念。《内经》中神与形常常相对而举,用以说明物质的肉体与不可见的精神的区别,但形与神又互相依存,“神”无法脱离形而单独存在,形需要清明的“神”来充养,正如《素问·上古天真论》言:“形与神俱,而尽终其天年……精神不散,亦可以百数”。故要使神维持在一个稳定的状态,气血充足,运行通畅的形是必备条件。阳气对“神”的充养起重要作用,阳气既可激发全身脏腑的生理功能,抵御外邪,使人体阴阳调和,为“神”的充养提供条件,也可直接供养“神”,使“神”维持稳定[19-20]。吴清明教授继承前人经验,将“神”作为睡眠的根基,但同时也强调胆气的重要性,他指出胆气顺时所生为全身阳气升发过程中极重要的一环,而阳气又可维持机体正常生理功能,为形的充养提供基础,进而成为“神”安定的前提[21]。故胆气与“神”的安定密不可分。

“神”在精神层面讲,为调控睡眠的根基,睡眠的本质是一种由精神参与调控的生理活动。“神”是睡眠的主导,张景岳时期明确提出了“神”主睡眠的理论。总的来说,胆气可对睡眠情况造成影响,胆气升发正常,阳气得充,温养机体,“神”安则寐。若人体阳气衰减,导致脏腑功能失调,“神”失所养,此为不寐发病的根本。

3.3 不寐与情志内伤相互作用 情志活动可以直接导致机体气机的紊乱,情志的过度变化,造成气机的紊乱,气机不畅化火,则会出现烦躁的症状[22]。烦躁使气机逆乱,阳气浮越,同时还会伤神,使人难眠易醒,表现为不得眠。情志与失眠有着密切的关系,情志问题可以导致失眠,失眠也会加重不良情绪[23]。《类经》云:“思之无已,则系念不解,神留不散,故气结也”,以“异常的情志活动”为基点,反推出了不寐的发病与情志刺激相关。吴清明教授结合诊疗经验发现在临床中常见因情志刺激导致失眠的患者,长期失眠的患者多有思虑过度、心情苦闷等情志问题。

对于不寐的治疗,吴清明教授指出,不寐虽病因复杂,但终归不离“气机不利”四字,气行的异常可通过扰乱人体脏腑、经络、物质基础等方式扰动神明,神不安则不寐。故此病的治疗重点在于平衡阴阳偏盛的状态及舒畅气机。胆气为全身阳气生发的重要枢纽,疏利胆腑在各脏腑功能正常运行中有不可忽视的作用。胆属少阳,故用柴胡等药以引经,加之背俞穴-脏腑之气输注于背腰部的腧穴,原穴-脏腑原气输注、经过和留止于十二经脉四肢部的腧穴,募穴-脏腑之气汇聚于胸腹部的腧穴,诸穴配伍可治疗胆腑之虚,调畅胆气。针药合用,可达到利胆而舒畅全身气机的作用。

4 典型病案

患者钱某,女,60岁,因“睡眠困难7年,加重1月”于2022年2月6日就诊。既往有慢性乙型病毒性肝炎、胃溃疡病史。现在症:失眠,多噩梦,易惊醒,晨起乏力,白天精神差,心烦易怒,坐卧不安,伴心悸,胃部胀痛,纳食一般,活动后易出汗,小便调,大便2 d一行,舌质暗,苔白腻,脉弦滑。中医诊断:不寐,心胆气虚证;西医诊断:失眠。治则:安神定志,益气养心。①中药处方:柴胡龙骨牡蛎汤加减。方药组成:柴胡、生龙骨、生牡蛎各25 g,黄芩15 g,党参12 g,茯苓、法半夏、炙甘草各10 g,桂枝5 g,大黄3 g,生姜3 片,大枣5 枚。5剂,水煎服,每日1剂,午饭后及晚睡前各服1次。②毫针针刺:取穴百会、四神聪、印堂、神门、三阴交、心俞、胆俞。操作方法:患者俯卧,碘伏消毒腧穴处,采用0.3 mm×25 mm、0.3 mm×40 mm一次性无菌针灸针,百会向后平刺,四神聪、印堂均向上平刺,神门沿经络运行方向斜刺,胆俞、心俞穴则向脊柱方向斜刺,均捻转补法得气,留针30 min,每日1次,每周5次,治疗1周。二诊,患者自诉服药后入睡较前好转,醒后精神状况较前改善,自觉神清气爽,食欲改善。大便每日一行。舌红苔薄黄,脉弦。嘱患者按原方继服上方7剂,水煎服,日1剂,午饭后及晚睡前各服1次。毫针针刺治疗仍同前,继续治疗1周。三诊,患者自诉睡眠大为改善,入睡时间为半小时左右,二便正常,未见心烦症状。

按:本案患者长期睡眠困难,属于中医学“不寐”范畴。患者有胃溃疡病史,食纳一般,加之日久睡眠不足,精神状态差,长期处于心情不畅的气郁状态,使得脾失健运、升降失司而出现胃部胀痛等症,气郁化火而心烦易怒。患者年老病久,伤及阳气,阳气渐亏,气虚不固,故可见活动后汗出,心气虚、胆气不足故出现多梦易惊。舌质暗,苔白腻,脉弦滑皆为气虚推动无力之象。治以安神定志,益气养心。方以柴胡、黄芩、桂枝和里解外,舒畅气机。配炙甘草、大枣酸甘化阴,防止疏肝太过,生龙骨、生牡蛎以镇静平肝敛阴,针刺胆经之背俞穴助胆气升发,推动气行。诸法合用,使全身气行条达通畅,胆气得升,阳气得举,以其对症,诸症皆愈。吴清明教授认为本病主要病机为气机不畅,究其根源,胆气不足,肝气不利导致的“气郁”才是致病的关键。

5 小 结

在古代典籍中很早就出现关于失眠的记述,《诗经》曰:“耿耿不寐,如有隐忧”,早在《黄帝内经》时期就以营卫、阴阳理论对睡眠的机制进行了初步认识,随着后世医学的发展,逐渐形成较为完整的睡眠生理与失眠病因病机理论,认为“不寐”病位在心,其病因复杂,可由情志、疾病及环境等多种因素导致,相关因素可通过扰乱人体脏腑、经络、物质基础等方式扰动神明,使神明不安引起失眠[24]。气机不利乃失眠发病的始发因素,也是病情进展中极为重要的一环,故治疗在于疏利气机[25]。少阳胆气之升发为气之运行的始发点,其之充达通利影响全身气机,胆气不通则气机逆乱、胆气通顺则气机通达。吴清明教授在临床实践中以“胆气春生”理论作为不寐诊治的新思路,强调“胆气”在人体正常生理活动中的重要性,以升发少阳胆气为立足点,针药结合,辅以辨证取穴,获得佳效。