肾透明细胞癌胃转移1例

王瑞霞 陈天杰 苏童 赵淑磊

山东第一医科大学附属省立医院消化内科，山东 济南 250021

肾癌最常见的转移部位是肺、肝和骨［1］，胃转移仅占0.2%～4%［2］。约20%的患者在诊断时已有其他部位转移，而50%的患者在肾切除术后发生转移［3］。在此报道1例我院肾透明细胞癌手术18年后转移至胃的病例，并复习相关文献，探讨肾透明细胞癌胃转移的临床表现、病理学特征、治疗及预后，以期对此病例进行更深入的研究，避免误诊。

1 病历资料

患者女性，54岁，因“查见肾透明细胞癌胃转移13天”于2021年4月29日入住我院。查体：腹部平坦，左腹见一22 cm手术瘢痕，右下腹见一4 cm手术瘢痕，愈合良好。腹软，无压痛、反跳痛，未触及腹部包块，肝脾不大。既往25年前行阑尾切除术；18年前因肾透明细胞癌行左肾切除术，术后患者未接受辅助治疗，未定期复查。2020年11月因头痛入院发现肾透明细胞癌脑转移，2020年12月1日行颅脑γ刀治疗，2021年2月起服用索拉菲尼辅助治疗，40天后因出现手足皲裂停止服用。后因消瘦1年，恶心半年于2021年4月8日到我院门诊行胃镜检查显示胃体大弯侧可见一疣状黏膜隆起，顶端糜烂（图1）。取活检病理2块，病理回示：胃体黏膜轻度慢性活动性炎伴糜烂，黏膜浅层见胞浆透亮、形态较一致细胞；免疫组化显示CK （AE1∕AE3）+（弱），CD-，SYN-，KI-67（10%+），S-100-，CD3-，CD20-，PAX8+，CK7-，VIMENTIN+，CA9+。结合患者肾透明细胞癌的病史，倾向为肾透明细胞癌胃转移。遂于肿瘤科住院，入院后给予帕博利珠单抗（200 mg，1次∕d，第1天，3周∕次）+阿昔替尼（5 mg，2 次∕d，第1 ～ 21天，3周∕次）治疗。应用此方案3个周期后患者出现免疫性心肌炎，暂停应用帕博利珠单抗，调整方案为阿昔替尼（5 mg，2次∕d，第1 ～ 21天，3周∕次）。应用至2022年5月30日方案调整为恩沃利单抗（200 mg，1次∕天，第1天，3周∕次）+阿昔替尼（5 mg，2次∕d，第1 ～ 21天，3周∕次）。2022年10月，患者病情进展去世。

图1 肾透明细胞癌胃转移患者的内镜图

图2 肾透明细胞癌胃转移的病理图像（HE染色， × 100）

2 讨 论

胃转移性肿瘤很少见，常见来源是乳腺癌、肺癌、食管癌、肾细胞癌和恶性黑色素瘤［4］。已有报道显示，肾细胞癌的诊断到发现胃转移的平均时间为7年左右［2，5］，是一个长期的过程。

Kim等［6］报道了1例肾癌胃转移的病例，并对以往文献进行分析，共统计到35例肾癌胃转移患者，包括26例男性和9例女性，就诊时的中位年龄为67岁（范围为48 ～ 84岁）。最常见的临床症状是上消化道出血、贫血和上腹部疼痛等非特异性症状，部分患者亦可以无症状，在体检时发现。内镜下转移性肿瘤的大小从0.5 ～ 8.0 cm不等，表现为单发或多发，最常见的部位是胃体，其次是胃底和胃窦。约 50% 的病变在胃镜下表现为火山口样隆起，顶端溃疡，可描述为“牛眼征”或“火山口”样溃疡，这与转移灶主要转移至黏膜下层有关［4］。

组织学上，肿瘤多位于黏膜下层，并向黏膜内浸润性生长。60.5%的转移性肾癌为透明细胞性肾细胞癌［5］，镜下一般呈现典型的肾透明细胞癌的特征，肿瘤细胞呈巢状结构，富含血管，胞质透明或嗜酸，可见核仁。本例肾透明细胞癌胃转移黏膜浅层见胞浆透亮、形态较一致细胞，免疫组化PAX-8（+）及 Vimentin（+）。Vimentin是一种广泛的间充质标志物，多数肾细胞癌以弥漫方式表达，联合PAX-8可诊断原发病来自肾肿瘤［5］。

肾细胞癌伴胃转移的患者通常也伴有其他器官的转移性病变，尚未建立明确的治疗策略。对于体能状态良好且可切除转移性病变的患者，推荐手术治疗，预期可延长生存时间［6］。而对于肿瘤多处转移及个体状态差不能耐受手术的患者可进行立体定向放疗、介入治疗、靶向药物或免疫治疗等。靶向药物、局部放疗和外科手术，联合免疫抑制剂治疗5年生存率为57%，而单纯靶向药物治疗5年生存率为12%［7］。据报道，肾癌胃转移治疗后的中位生存时间为9个月（1 ～ 48个月）［8］。本例患者在发现胃转移后积极进行靶向药物联合免疫抑制剂治疗，18个月后因病情进展去世。

随着治疗方式的改善，肾细胞癌胃转移的发生率增加。诊断肾癌至胃转移发生的时间较长，且肾癌胃转移在临床及内镜表现上不易与胃原发恶性肿瘤区分，主要依靠病史及病理结果，因此对临床诊断为胃恶性肿瘤但是既往有肾原发性肿瘤病史的患者，应警惕肾癌胃转移的可能，早诊早治对于疾病的预后至关重要。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突