基于Donabedian理论的儿童肝移植全周期护理质量指标体系构建

唐诗 黄明珠 陆晔峰 刘文卓 王贝贝 王艳

基金项目：上海市科技创新行动计划软科学研究项目（23692108400）和上海交通大学医学院护理科研面上项目（Jyh2217）

摘要：目的  初步构建儿童肝移植全周期护理质量指标体系，以期为护理质量监测及管理提供依据。方法  以Donabedian“结构-过程-结果”三维质量评价模型为理论框架，采用文献分析、德尔菲法及层次分析法，构建儿童肝移植全周期护理质量指标体系的内容及指标权重。结果  3轮函询问卷的有效回收率均为100%，专家权威系数分别为0.95、0.96、0.98，肯德尔和谐系数分别为0.165、0.209、0.220（P均＜0.001）。最终构建的质量指标体系包括一级指标3项、二级指标15项、三级指标67项。结论  初步构建儿童肝移植全周期護理质量指标体系，可为儿童肝移植护理质量评价提供参考依据。

关键词：儿童肝移植；全周期；护理质量；指标；德尔菲法；层次分析

中图分类号： R473.72  文献标识码： A  文章编号：1000-503X（2024）01-0055-07

DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.15888

A Whole-Course Nursing Quality Evaluation System for Liver Transplantation in Children Based on Donabedian Theory

TANG Shi，HUANG Mingzhu，LU Yefeng，LIU Wenzhuo，WANG Beibei，WANG Yan

Department of Nursing，Ren Ji Hospital，Shanghai Jiao Tong University School of Medicine，Shanghai 200127，China

Corresponding author：WANG Yan  Tel：021-68383715，E-mail：wangyan3860@renji.com

ABSTRACT：Objective  To build a whole-course nursing quality evaluation system for liver transplantation in children，so as to provide a basis for nursing quality evaluation and management.Methods  With Donabedians “structure-process-outcome” model as the theoretical framework，we employed literature analysis，Delphi method，and hierarchical analysis to determine the contents and weights of indexes in the whole-course nursing quality evaluation system for liver transplantation in children.Results  The three rounds of survey based on questionnaires showed the questionnaire recovery rate of 100%，the expert authority coefficients of 0.95，0.96，and 0.98，and the Kendalls coefficients of concordance of 0.165，0.209，and 0.220，respectively（all P<0.001）.The established nursing quality evaluation system included 3 first-level indexes，15 second-level indexes，and 67 third-level indexes.Conclusion  The whole-course nursing quality evaluation system for liver transplantation in children that was built in this study can provide a basis for the evaluation of the nursing quality.

Key words：liver transplantation in children；whole course；quality of nursing；index；Delphi method；hierarchical analysis

Acta Acad Med Sin，2024，46（1）：55-61

器官移植是现代医学最尖端的技术之一，其中肝移植手术逐渐成为终末期肝病及部分代谢性肝病患儿的最佳选择。由于手术技术要求极高，且术后需要终生服用免疫抑制剂并接受定期复查等严格治疗手段，儿童肝移植也被称为“外科手术皇冠上的明珠”。国家卫生健康委印发的《全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）》［1］，从质量安全管理体系建设等维度提出了28项具体措施和5个专项行动。护理质量评价是护理质量管理的中心环节，护理质量指标是促进护理质量改善的有效手段［2］。在儿童肝移植围手术期及远期随访的全周期护理过程中，任何一个环节发生不良事件都将影响患儿的治疗效果及医疗质量。因此，本研究基于Donabedian“结构-过程-结果”理论框架［3］，结合文献分析、德尔菲法、层次分析法，拟初步构建兼具专科性、全面性、实用性的儿童肝移植全周期护理质量指标体系，以期进一步推动我国儿童肝移植护理质量的持续发展。

1  资料和方法

1.1  成立研究小组

研究小组共8名成员组成，包括护理部主任1名、科室护士长1名、病房护士长2名、主治医师1名、随访专科护士1名、科研护士2名。其中，具有高级职称人员4名，具有硕士及以上学历4名，经过复旦大学循证护理中心全面培训人员2名。

1.2  初步拟定评价指标

以“新生儿/婴儿/婴幼儿/小儿/儿童”“肝移植/肝脏移植/器官移植”“质量控制/质量保障/质量提升/医疗卫生质量/质量评估/质量指标/质量管理”为中文检索词，以“neonatal/infant/toddler/pediatric/children/child”“liver transplantation/solid organ transplantation”“quality control/quality assurance/quality improvement/quality indicators/health care quality/quality assessment/quality index/quality evaluation/total quality management”为英文检索词，在中国知网、万方数据库、维普网、中国生物医学文献数据库等中文数据库和CINAHL、PubMed、Cochrane Library、Embase、Web of Science等英文数据库检索相关文献2027篇，经过去除重复发表、标题和摘要筛选、全文阅读和文献质量评估后，最终纳入62篇文献。通过对文献资料的整理和分析，提取了初步指标，并基于Donabedian“结构-过程-结果”理论框架进行分类，制订了儿童肝移植围手术期护理质量指标体系的初稿，包括一级指标3个、二级指标16个、三级指标125个。

1.3  编制函询问卷

专家函询问卷包含前言、专家基本情况调查表、儿童肝移植全周期护理质量指标体系赋分表、修改意见4个部分。专家依据Likert 5级评分法对各级指标重要性进行赋分，1至5分别代表非常不重要、不重要、一般重要、比较重要、非常重要。Cr=（Ca+Cs）/2，其中Cr表示专家的权威程度；Ca表示专家对评价内容的判断依据，分为理论依据、实践经验、参考国内外文献、直观感受4个维度，每个维度分为大、中、小不同程度，不同维度分别赋值；Cs表示专家对问题的熟悉程度，分为5个等级。

1.4  专家纳入标准

函询专家纳入标准：（1）从事肝移植/儿科领域10年及以上；（2）护理管理者/临床护理专家/临床医疗专家；（3）学历本科及以上；（4）职称中级及以上；（5）同意且积极参与本研究。

1.5  实施专家函询

研究小组通过问卷星进行专家函询，每轮专家均2周内回收。每轮函询后依据专家意见中需要修改、删除、增加的指标，由研究小组讨论后决定，再形成下一轮专家函询问卷，直至专家意見一致为止。专家函询指标纳入标准：指标重要性评分均值≥4.0，且变异系数＜0.25［4］。

1.6  确定指标权重

在指标确定后分发指标权重问卷，问卷根据层次分析法的形式设计，在同一个层次对指标的重要性进行两两比较［5］。衡量尺度划分为5个等级，分别是绝对重要、十分重要、比较重要、稍微重要、同样重要，分别对应9、7、5、3、1的数值。最终建立1个层次结构模型，构建判断矩阵，进行层次单排序和一致性检验，以确定指标体系权重。

1.7  统计学处理

采用SPSS 27.0软件，对指标重要性均数、标准差、Cr、变异系数等进行统计描述，采用变异系数和肯德尔和谐系数评价专家意见协调程度，变异系数和专家协调程度呈反比，通常认为＜0.25较好；肯德尔和谐系数和专家协调程度呈正比。采用Yaahp软件计算指标权重和组合权重，并对判断矩阵进行一致性检验，以CR表示一致性比率。P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  专家基本情况

共16名来自上海、天津、广东、山东、贵州、云南省和直辖市8所三甲医院的临床及护理专家，平均年龄（42.4±5.1）岁，平均工作年限（19.9±5.9）年。其中，儿童肝移植领域13名（81.25%），儿科领域3名（18.75%）；医疗专家5名（31.25%），护理专家11名（68.75%）；中级职称7名（43.75%），高级职称9名（56.25%）；本科学历10名（62.50%），硕士及以上学历6名（37.50%）。

2.2  专家积极性和权威程度

3轮16名专家均完成函询，回收率100%，3轮专家Cr分别为0.95、0.96、0.98。

2.3  专家意见协调程度

3轮专家函询的变异系数范围在0.05～0.25。3轮肯德尔和谐系数分别为0.165、0.209、0.220，差异有统计学意义（P<0.001）。

2.4  指标筛选结果

第1轮专家函询按照指标筛选标准删除二级指标“特殊实验室检查指标的监测”及三级指标“普通病床间距适宜”等指标29个，增加三级指标“护士急救技能考核合格率”“儿童肝移植危重症抢救制度”2个。第2轮专家函询按照指标筛选标准删除三级指标“病房限制陪护人数达标率”等指标19个，将三级指标“腹腔出血观察与处理及时率”修改为“引流液观察与反馈及时率”，将“患儿及照顾者对治疗效果的满意度”修改为“患儿及照顾者对延续护理的满意度”，将“病情急性加重发生率”修改为“重返重症监护室发生率”，将“术后早期死亡率”修改为“术后生存率”。第3轮专家函询按照指标筛选标准删除三级指标“护士能级构成比”等指标10个，将“并发症的观察与处理知识技能考核合格率”等指标合并为“儿童肝移植专科护理知识考核合格率”。最终构建的儿童肝移植全周期护理质量指标体系包括一级指标3项、二级指标15项、三级指标67项。

2.5  指标体系及权重

依据德尔菲专家函询及层次分析得出各指标的权重和组合权重，所有层级指标的CR值均小于0.100。一级指标权重由大到小分别为过程质量（0.386）、结果质量（0.376）、结构质量（0.239）。二级指标中组合权重占比排序前3位分别为患儿结局（0.160）、患儿及照顾者依从性（0.149）、并发症观察与反馈（0.072）。三级指标中组合权重占比排序前3位分别为患儿及照顾者遵循长期随访的依从性（0.062）、患儿服药依从性（0.046）、患儿及照顾者定期测量体重的依从性（0.041）（表1）。

3  讨论

本研究基于Donabedian“结构-过程-结果”理论框架，结合文献分析、德尔菲法、层次分析初步构建了兼具专科性、全面性、实用性的儿童肝移植全周期护理质量指标体系。卢芳燕等［6］通过函询浙江、甘肃、辽宁、黑龙江省6所医院的专家，从结构、过程、结果指标3个方面构建了儿童肝移植围手术期护理质量评价指标体系。Patel等［7］报道的肝移植中心质量概念模型，涵盖了患者因素、项目结构、中心流程、器官捐献环境、临床结局、医院绩效等维度，但其并不适用于评价儿童肝移植全周期的护理质量。美国外科医师协会制订的针对肝移植的国家质量促进计划能够帮助外科医师探索移植外科领域结局的影响因素，并对出院后的质量促进提出了具体建议，即对质量指标的测量宽度给出了具体范围［8］。临床上，儿童肝移植术后住院时间通常较长，且出院后需要定期并持续终生的延续护理，因此全周期护理质量评价指标体系应涵盖围手术期及远期随访管理，这涉及到质量指标体系的测量宽度［9］。本研究对儿童肝移植质量指标的宽度、深度进行了进一步的细化，此外，还在函询专家的区域范围上进行了扩展。本研究纳入的专家来自上海、天津、广东、山东、贵州、云南6个省和直辖市8所三甲医院的16名专家，其中，5名专家来自上海交通大学医学院附属仁济医院肝脏外科，该科室牵头组建了国内首个儿童器官移植专业委员会，是国际上最大的肝移植中心，也是近10年来全世界单中心实施儿童肝移植例数最多的医院。

结构质量主要指环境、设施设备、技术和资质等；过程质量主要指为诊断、治疗和教育提供的照护行为；结果质量主要指患者的健康状况和生活质量等［10］。本研究一级指标结构、过程、结果权重分别为0.239、0.386、0.376，其中过程质量是权重最高的一级指标。研究显示监测过程质量指标更容易找到薄弱环节，采取针对性整改措施，从而提高护理质量［11］。本研究质量指标体系还包含了特异性内容，如免疫抑制剂的管理、感染防控、远期随访等。尤其是随访管理，要求患儿及照顾者都应具有良好的依从性，这是不同于其他领域的护理质量评价要点。本研究结果显示，二级指标中组合权重占比排序前3位（患儿结局、患儿及照顾者依从性、并发症观察与反馈）和三级指标中组合权重占比排序前3位的指标均与依从性密切相关，这说明专家对患儿结局、患儿及照顾者依从性、护士的临床观察能力3个方面的重要性非常认可。患儿结局一直是护理质量提升的终极目标。随着儿童肝移植外科技术和免疫抑制药物的快速发展与成熟，术后的长期管理和随访仍然是肝移植领域面临的重要挑战［12］。肝移植患儿需终生服用免疫抑制剂，肝移植患儿不依从免疫抑制方案和不良随访与移植排斥、移植物丢失、死亡等不良临床结局密切相关［13-14］。同时依从性也是国外肝移植护理领域的研究热点之一［15］。Meng等［16］纳入22篇原始研究共1673例肝移植术后儿童青少年服药依从性的系统评价结果显示，临床随访不依从率高达45%，免疫抑制剂（环孢素、他克莫司）不依从率分别为39%和34%。因此，如何提高肝移植患儿用药依从性一直是儿童肝移植护理质量提升的重要议题。本研究护士临床观察能力结果与肖烨等［17］、雷雪雪等［18］研究结果一致，无论在器官移植还是肝移植专科的护士核心能力评价指标体系中，与护士临床观察能力相关的评价指标权重都占据着举足轻重的位置，而如何提高护士的临床相关能力也是护理管理者工作的重中之重。

关于儿童肝移植全周期护理质量指标体系的应用，建议肝脏外科相关临床科室可结合该指标体系成立质控小组，并根据指标名称、定义等方面讨论制订儿童肝移植全周期护理质量指标评价方案及评分细则，明确指标主要考核点、计算公式、考核频率、资料收集方法等，同时可依照国家卫生行政部门、省/市质控部门、医院护理部的考核评价标准及重点要求，参考指标权重值对其进行量化赋分。此外，应用质量指标体系前，质控人员应接受统一的培训及考核。通过现场考核及时发现关键环节中存在的问题，引导科室开展针对性改进，以不断提升儿童肝移植全周期护理质量。

综上，本研究初步构建了儿童肝移植全周期护理质量指标体系，可为儿童肝移植护理质量评价提供参考依据。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明  唐诗：文献检索、文献精读、数据分析、论文撰写；黄明珠：联系函询专家、对重要学术性内容做出关键性修订；陆晔峰：对重要学术性内容做出关键性修订；刘文卓：文献精读；王貝贝：制作函询问卷；王艳：联系函询专家、对重要学术性内容做出关键性修订、统筹协调

参  考  文  献

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（收稿日期：2023-10-16）