基本医疗保险下自付费用公平性研究

况贞勇 赵翔

摘 要：基本医疗保险的实施降低了患者医疗费用负担，确保了基本医疗服务的公平性。为了确保医疗保险的可持续性并控制医疗资源的浪费，需要在兼顾医疗公平与效率的同时对医疗保险费用的供需两端进行管控，这是合理的举措。在供给端，推行医疗保险费用总额预付制虽然争议不断，但被认为是较为可行的方案;而在需求端，实行医保与患者分担付费模式与分级诊疗等则备受争议。而根据患者经济能力的差异实行区别对待与对相同的医疗需求提供相同的基本医疗服务之间存在公平医疗照顾理念的冲突。为了应对这一问题，建立自付费用等监测体系有助于检视基本医疗保险自付费用体系的公平性，成为调整保险给付标准的考量因素之一。此外，政府强化公立医院的公益性和增加保险人分担费用比例等举措，有助于确保患者获得公平的基本医疗服务。

关键词：医疗公平;自付费用;社会性医疗保险;分级诊疗

基金项目：教育部哲学社会科学研究重大课题攻关项目“公共卫生法治体系研究”（22JZD016）。

[中图分类号] D90 [文章编号] 1673-0186（2024）002-0101-015

[文献标识码] A      [DOI编码] 10.19631/j.cnki.css.2024.002.008

一、引言

“若有疾厄来求救者，不得问其贵贱贫富，长幼妍蚩，怨亲善友，华夷愚智，普同一等，皆如至亲之想。”[1]获得公平医疗服务是古往今来百姓孜孜追求的美好愿景。习近平总书记在党的十八大报告中指出：“逐步建立以权利公平、机会公平、规则公平为主要内容的社会公平保障体系。”[2]经过党中央、国务院多年不懈努力，我国实现了“低水平、广覆盖”的全民医疗保障。

基本医疗保险制度建立与完善一定程度上降低了患者就医经济负担。然因病返贫、因病致贫等问题仍较为突出，经济能力欠佳者尤为显著，其中患者承担的自付费用与自费医疗费占医疗支出比重较高仍是主要阻碍因素。自付费用是指基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、基本医疗服务设施目录（以下简称“医保目录”）涵盖的医疗费用，基本医疗保险支付不完全后仍需患者给付的医疗费用，即患者预付医疗保险费用后住院时仍需支付的医疗费用①。

自付费用的价值在于通过患者负担费用差异化调控医疗服务的公平与效率，抑制不合理的医疗保险给付行为，进而保证基本医疗保险制度可持续性与稳定性。在医疗服务供需两端共同管控医疗需求是普遍做法，意在缓解医疗保险给付有限性与医疗需求过多的矛盾。在供给端实行总额预付制，无论实际发生的医疗费用多寡，一定时间内以预付总额为最高限额[3]。需求端则实行自付费用、分级诊疗等综合调控医疗服务需求。

审视基本医疗保险公平问题，并非简单地就参保率抑或政府补助参加医疗保险总额等作出评价，需借助更多指标辅助精准评价，如患者自付医疗费用多寡可直观反映患者在基本医疗服务中实际负担了医疗费用。本文通过分析域外患者自付费用负担有益做法，结合对我国改革开放以来患者医疗费用负担变迁情况与分级诊疗实施现状深入分析，提出了构建自付费用公平性的可行思路，以此保障患者获得公平的基本医疗服务。

二、基本医疗保险下自付费用历史沉思

計划经济时期政府充分发挥组织优势，控制医疗服务价格，医疗费用缺口由政府兜底买单，为全民提供了低层次的基本医疗服务，患者承担了极低医疗费用。而改革开放后医疗费用增速远高于同期经济发展增速，医疗总费用从1980年不足150亿元增至1995年2 150亿元，年均增长近80%[4]，医疗服务与药品价格的年增速过快是主要推动因素，个人负担医疗费用比例逐年上升。

城镇地区，1998年推行城镇职工基本医疗保险具有强制性，实现从国家保障公费医疗和企业保障劳保医疗向由个人与用人单位共同负担的“统账结合”的现代医疗保障制度嬗变。农村地区，农村合作医疗因政策定位模糊与政府财政严重供给不足一直处于低位水平，2003年覆盖率不到10%[5]。

2001年我国个人卫生支出占比达近六成，政府财政投入持续性减少是主要诱因。以2002年为例，政府的卫生支出仅占卫生总费用支出15.69%，占GDP仅为0.75%[6]。卫生筹资变成了主要由私人筹资体系，政府财政支出仅填补空缺[7]。2003年“非典”疫情集中暴露出我国医疗卫生领域存在重大缺陷，引发医疗卫生领域公平性空前反思，政府重新审视在医疗保障领域的义务与职责，重点在于如何实现医疗资源的合理配置问题[8]，并着力解决患者自付费用过高问题。通常医疗总费用中个人卫生支出占比超过50%，可能会出现极端医疗不公平问题。

2003年、2007年农村合作医疗制度与城镇居民基本医疗保险相继建立，其中财政分担了保险费用的绝大部分，回归了政府的主导职责[9]。2008年政府卫生支出占医疗卫生总费用比例从2000年的15.5%上升至24.7%，个人卫生支出占医疗卫生总费用比例从2000年的59%下降至40.4%[10]。个人负担医疗费用比例过高问题的态势得到了基本遏制，然自付费用负担高问题仍未能得到有效解决。我国医疗保障制度经过不断的探索，政府在医疗保障领域义务实现了逐渐回归。基本医疗保险参保人数呈现稳步上升态势，截至2022年底，全国基本医疗保险参保人数达13.5亿人，参保率稳定在95%以上，而人均住院费用增长速度较快，虽支付人均住院费用的总额在上升，但统筹基金支付比例持续下降，即看病贵问题依然未有效解决[11]。

三、自付费用公平性再审视

患者自付费用支出的多寡会改变患者的就医行为选择与可及的医疗资源利用态势，过高的费用负担极有可能造成获取基本医疗服务障碍与健康状态恶化。经济能力欠佳者极有可能因过高的自付费用不得不放弃医疗机会。简言之，自付费用多寡将直接影响患者能否获得公平与可及的医疗服务。

（一）自付费用公平性法理之维

医疗公平是指群体不存在不公平的、可避免的或可补救的差异。2000年世卫组织评估了卫生系统绩效和融资公平性，将医疗保险、自付费用等作为关键指标来衡量[12]。通过自付费用调控基本医疗服务需求的做法饱受争议，基本医疗服务有别于其他产品与服务，影响患者就医选择首要因素是医疗机构服务能力而非价格因素。且自付费用做法与保障人人享有可及的、公平的基本医疗服务不因经济差别而被区别对待的理念相冲突，亦是部分学者支持全民免费医疗的主要理由[13]。医疗公平性应以合理医疗需求为导向获得对应的医疗服务，非因公民经济因素被区别对待。基于此，医疗服务公平性要求患者有着相同程度的医疗服务需求须给予接受同样适当治疗的机会[14]，医疗服务应根据医疗需求提供而非根据患者支付能力[15]。

事实上，分担医疗费用多寡对经济能力欠佳患者的影响是显而易见的[16]，越是经济能力弱势者通常是健康弱势群体，相对于经济能力较佳者可能有更多的医疗服务需求，如果自付费用负担过高，可能导致低收入者不得不减少正常医疗需求，甚者放弃医疗服务[17]。当前我国没有自付费用专项统计，无法直接反映自付费用具体负担情况，实践中“看病贵”、因病返贫、因病致贫问题仍然较为突出[18]。值得注意的是，在功能定位模糊的分级诊疗制度下，医疗服务能力较好的医院需要患者支付自付费用的总额和比例都呈现快速上升态势，一定程度上阻碍了经济能力欠佳者获得公平的基本医疗服务。

（二）自付费用逻辑起点：公平分配医疗资源

笔者认为患者缴纳保费后欲获取保险待遇的行为，符合附款行政行为构造[19]。患者与保险人之间保费缴纳与保险待遇给付是相互依存关系，保险给付以缴纳保费为前提，附款内容是患者缴纳医疗保险费用与受保险待遇给付等系列规则约束。当医疗保险给付条件成就时，患者的医疗保险给付请求权成立，内容为请求保险人支付部分医疗费用。

基本医疗保险给付内容以基本医疗服务为限，具体给付范围以医疗保障行政部门制定的医保目录为主要依据。而对于私人产品性质的非基本医疗服务，应由市场提供，公民自费负担[20]。医疗保障主管部门组织制定医疗保险给付标准属于抽象行政行为，制定的医保目录则属于非正式法律渊源的行政规范性文件，虽没有法律约束力但产生实际效力的行为规则，并对药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准进行规定，对行政相对人（含患者）权利义务产生影响，尤其是患者自付费用的多寡起着关键性影响。随着医疗服务需求、医疗技术发展、医保统筹基金的可持续性等客观因素变化，亦要求医保目录调整与增减契合医疗服务需求变化，而现阶段医疗保障行政部门主导医保目录的调整与增减，尚未形成利益相关方共同参与制定医保目录制定长效机制。

患者接受医疗服务诊疗过程中，医疗费用由保险人与患者按照一定比例分担医疗费用。分担比例取决于预先设定不同级别医院的统筹基金的起付线、共付段统筹基金支付比例、特殊群体、特定病种等，欲借此推动分级诊疗进而形成合理就医格局。但患者因基本医疗服务能力不均导致的就医经济负担是不可避免的，患者未经转诊径行前往三级医院就诊，保险人分担比例会低于转诊给付标准，本质上增加了患者经济负担与获得诊疗机会的障碍，对此，应综合考量医疗资源分配不均问题与医疗服务需求的特殊性。且部分疾病唯有三级医院具备诊治能力，无差别推行转诊制度与相对过高的自付比例实质上增加了患者获得公平基本医疗服务的障碍。

（三）自付费用下定点医疗机构对外法律关系检视

患者因诊治疾患需要发出与医院订立合同的意思表示，医患双方达成合意后成立基本医疗服务合同，合同成立是保險人给付医疗费用的前提。保险人与医院以基本医疗服务协议等行政协议成立保险待遇给付关系[21]。简言之，医院基于基本医疗服务协议与基本医疗服务合同分别向保险人与患者主张医疗费用给付，具体分担比例与数额有赖于医保目录与给付规则变动。

保险人与医院缔结协议意在为患者寻求有能力提供适当医疗的医院，对服务质量进行监督并负有费用给付义务。在基本医疗保险体系下，保险人不仅是医疗费用给付审核者也是给付承担者。在医疗保险行政事务方面，根据医疗服务协议，医院负有协助保险人查验患者医疗保险待遇给付的资格义务，在医保结算系统上传患者诊疗信息以助其获得获取待遇给付等。此外，特殊保险给付程序患者不能直接申请，需医院在实体上或者程序上介入或者协力。

基于保险费用支出考虑，对医生的医疗行为决定进行合理限制，一定程度上影响了医方的医疗决策。医方如因遵循了保险人给付规则，给付患者较次的医疗服务致使患者病情延误或诊疗效果不佳，属于医院责任抑或保险人责任，需要进行澄清。首先医方基于专业判断对诊疗方案享有自主权，即便保险人制定具体给付规则有瑕疵，但医院仍应尽到充分的合理说明义务。医疗卫生法律法规对于医师诊疗等义务作出了详尽规定。医师基于专业判断认为保险人给付方案不合理，则应向患者说明给付限制、诊疗目录所列项目可能不利于患者的诊治、需要患者自付费用数额等，不能径行依照诊疗目录支付限制而忽视了患者的疾病特殊性。其次医疗保险经办机构制定医保目录和具体给付比例时仅做了原则性规定，亦无法考虑到患者疾病专业性与特殊性问题，而是将最终诊疗方案交由医生与患者共同决定有其合理性。

（四）基本医疗保险下医患法律关系厘定

虽保险关系下患者以获得保险待遇给付为主要诉求，但传统医患权利义务内容仍是核心内容，医疗服务合同的主旨仍为诊治疾病。如此解释，患者权利得以保障，否则因保险给付规则而受到限制，对患者权利产生消极影响。再者，现有法律体系对医师的说明义务、注意义务等都有了较为详尽规定，如此方能对医疗服务给付行为进行有效规范。如果因基本医疗保险费用给付失败（非医院原因），医院可依照医疗服务协议的请求保险人支付医疗费用（以保险给付范围为限）。

当患者欲向医院出示参加医疗保险证明并接受医疗服务时，医方默示患者已概括性接受医疗保险给付规则限制，如果医师基于专业判断欲采取医保目录外或者医保目录内乙类诊治方案有利于患者诊疗、康复，应向患者充分说明并征求其同意。此外患者承担自付费用多寡是患者就诊考虑主要因素之一，若拟定的诊疗医保承担比例降低或非医保目录内，势必增加患者自付费用负担。对此，应充分向患者说明并征得患者同意（紧急情况除外）方可实施拟定诊疗方案，实行该诊疗方案的必要性与医疗风险等应进行充分说明，《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》（以下简称“《基本卫生法》”）第三十二条将医疗费用纳入知情权范畴亦有此考量。

对此，在医疗保险关系下，当患者发出与定点医院缔结医疗服务合同并通过医疗保险给付医疗费用的意思表示时，其主要合同合与一般医疗服务合同并无明显差异。虽医疗保险对于给付范围与比例进行了限制，但未降低医师对于患者诊疗义务，仍须尽到充分、合理的说明义务，更不得以医疗保险不予给付或给付比例降低，而径行放弃必要诊疗行为。医师应当告知保险给付范围及比例，基于专业判断所做出的建议诊疗方案与个人负担费用等。综上所述，医师注意义务仍是全面的，因医疗保险给付规则增加的义务是医疗费用增加或者医疗服务水平下降的说明告知义务。

四、分级诊疗下自付费用合理性再审视

积极为公民提供基本医疗服务并保障医疗服务公平性已然成为现代政府的法定义务之一，国外有益经验业已表明分级诊疗引导医疗资源合理布局的方面具有积极价值，是实现医疗资源较为公平的分配手段之一[22]。分级诊疗旨在实现不同医疗机构在连续的医疗服务体系中分工、功能定位以及承担具体诊治范围，以医疗服务为基础建立的专业化、层级分工，根据疾病轻重缓急状态不同医院所承担诊疗职责和任务的体现，旨在引导患者形成合理有序就医格局，学者们亦从不同维度予以肯定[23]。在医疗保险给付通过差别化的支付方式引导分级诊疗是普遍做法，接受医疗保险给付医疗费用时患者就医自由、医疗保险给付范围等进行必要限制，患者到级别愈高的医院就诊，自付费用比例愈高。制定差异化的医保支付方式引导患者逐渐养成有序、合理的分级就医，进而得以抑制医疗保险支出过快增长，实现有限医疗资源的给付效率[24]与保障医疗资源分配公平性[25]。然通过保险给付医疗费用多寡决定医疗资源分配，势必对经济能力欠佳者产生较大影响，部分患者可能因自付费用过高不得不放弃接受医疗服务的权利。对此，将从我国现行分级诊疗实施效果与患者费用负担能力两个维度展开评价。

（一）分级诊疗实施现状评价

2015年全面推行分级诊疗制度，但实施效果却差强人意，三级医院诊疗人次占比仍呈现上升趋势，而三级以下医疗机构的诊疗人次占比却呈现逐年下滑趋势。

通过比较发现，2015年全面实施分级诊疗后与分级诊疗实施之前的2010年相比，三级医院诊疗人次等核心指标占比都呈现上升趋势，反观三级以下医院各项指标占比都呈现下降态势，三级医院门庭若市局面仍未根本性扭转。对于分级诊疗实施效果不佳原因，学者们从基层首诊服务能力不足、“非强制性”首诊[26]、域外有益实践比较[27]、医疗保险体制吻合度不高等视角进行了较为深入分析。笔者认为上述学者观点有一定合理性，但未能全面揭示分级诊疗实施不畅的内在逻辑。

一方面，分“级”下医院区别对待。现行医院分级管理制度是计划经济与市场经济糅合产物[28]，以科层制组织形式，按照行政机关的方式运行，按照政府管理的方式提供服务，形成了行政化、官僚化的组织模式与运行模式[29]。1989年原卫生部下发《医院分级管理办法》规定医院分为一、二、三级医院，医疗服务收费与医院级别挂钩并适当拉开差距，医疗服务项目分“级”收费做法延续至今。医疗服务项目收费方面，不同级医院间实行差异收费，即相同疾病在不同级别医院医疗费用执行不同标准收费，差别化项目收费加重百姓对三级医院盲目追逐心理，患者的无序就医进一步加强了三级医院“虹吸效应”[30]。以医院行政级别高低、隶属关系来划分不同医院在分级诊疗下职能，有违分级诊疗科学内涵。

另一方面，不同级别医院在医疗服务层次处于竞合关系。虽《医院分级管理办法》对各级医院有着较为明晰的功能定位，然而三级医院的诊疗范围在基础病、常见病等诊治难度较低疾病救治与低级别医院处于竞争关系。究其原因，政府对医疗卫生财政给付严重不足，不得不放任甚至鼓励三级医院逐利模式维持医院正常运转。此外尽可能多地开展自费诊疗项目亦是三级医院实现逐利手段之一。因此，医疗资源分布严重不均甚至倒挂，这一问题仍未得到根本解决，且各级医院诊疗能力的差距日益扩大。

（二）分级诊疗下基本医疗保险给付规制

当谈及基本医疗保险与分级诊疗关系时，学者们认为差异化支付方式是推动分级诊疗的重要手段之一[31]。实践做法对不同级别医院的医保差异化支付，综合运用起付线、共付比例、最高给付额等与医院级别挂钩等综合引导分级诊疗。首先制定给付标准，包括住院待遇的医疗保险起付线、共付费用比例、最高支付限额、乙类医保目录自付比例等综合控制保险费用支出。其次制定不同级别医院的保险给付比例，级别愈高医院患者支付自付费用比例越高。非经转诊患者径自前往三级医院就诊患者，医保支付进一步调低，级别越高医院患者需要支付自付费用越高。欲通过医保差异化支付政策引导患者逐级就诊，进而形成合理就医秩序，欲借此推进分级诊疗。

谈及医疗服务价格对就医意愿影响时，王敏等认为医疗服务价格与是否有医疗保险对患者就医选择和就医支出水平存在正向影响[32]，王翌秋等认为医疗服务价格等与经济相关的因素仍是影响农村居民就诊决策和医疗支出的主要因素[33]。对此，实行差异化给付比例势必影响患者就医医院层级的选择，导致自付费用支出增加或者医疗资源利用率降低，自付费用增加对经济能力欠佳者的影响是直接的，易造成经济欠佳患者财务负担加重或健康不平等，本应是有相同的医疗卫生服务需求应可得到相同的医疗公平照顾，而经济因素成为影响能否获得基本医疗照顾的关键性决定因素，易造成公民健康因经济差距导致的医疗不公平问题。

医疗费用采取分担付费，目的是避免医疗浪费或滥用医疗保险医疗给付，亦为落实分级诊疗，以合理分配医疗资源为要旨。《基本卫生法》第八十二条确立了医疗服务费用由医疗保险基金和个人共付原则，为概括性规定。然而无法得出医疗保障行政部门制定的起付线、最高支付限额、非经转诊提高患者自付比例等做法的合法性，亦未对其合理性进行必要说明，有违反法律授权嫌疑，起付线与封顶线做法有利于避免醫疗资源滥用的效果较为有限，且正当性存疑。从实践而言，由于起付线整体不高，故现行起付线做法实施究竟能发挥多少避免滥用保险医疗资源与落实分级诊疗效果，合理性也令人质疑。非经转诊提高患者自付比例，设立转诊前置程序意在通过保险支付差异引导分级诊疗推进，但未考虑到我国分级诊疗实施先天不足——缺乏有力基层健康“守门人”，致使患者的医疗服务权利难以合理保障，部分患者基于对基础医院诊疗水平的担忧，径行前往三级医院就诊以承担较高自付费用为代价也就不难理解了。

医疗服务合同缔结后，医院有获得医疗服务报酬的权利与适当给付医疗服务的义务。医疗保险负担部分医疗费用后，亦需患者向医院缴纳自付费用，经医院催缴后患者仍未缴纳可暂停或终止医疗服务给付（仅必要维持生命体征除外）。本质上属于增设消极给付条件，医疗保险因患者自付费用给付不能而终止给付医疗费用。自付费用设立的价值在于抑制保险医疗给付滥用实现保险基金收支平衡，而非增益或保障医院收入。自应认为患者在就医时须缴纳的自付费用，实为基于保险关系在受领保险医疗给付，换而言之政府对患者所负有医疗费用有给付义务，自付费用保险人委托医院代为收取，以此抵消保险人原本应向医院支付医疗费用。笔者认为患者因自付费用给付不能时应由保险人径行给付，再向患者追缴，让医疗机构专注于诊疗而非费用。如此，可保障患者不因自付费用给付不能获得医疗服务与医院获得医疗服务报酬的权利。

五、自付费用公平性构建

公平价值在社会性医疗保险法追求的诸价值中占有首要地位[34]。当前我国医疗保险公平性问题研究尚处于起步阶段，究其原因有多方面问题所致。但不可否认的是涉及医疗保险分担医疗费用、自付费用数额、自费医疗费用等紧密医疗费用支出的数据统计零散且缺少整合，在医疗保障、医疗卫生健康、消费性支出等统计类别中均未专项统计医疗自付费用，对于探讨我国的基本医疗保险是否彰显了医疗公平程度问题有待进一步求证。费用增长过快态势虽得以遏制，但医疗费用的绝对数依然处于高位水平。及时反映患者自付费用负担情况下，构建自付医疗费用监测体系显得有必要。

（一）适当提高保险人分担医疗费用比例

1938年德国公法学者麦耶提出政府应当对公民履行生存照顾义务，并认为任何一个国家为了维持国家稳定，就必须提供人民生存之照顾[35]。现代社会处于不确定的风险之中，公民随时有可能面临疾病、伤害的风险，而这些风险导致公民可能失去人的尊严和生存机会。当人民有医疗需求时，为恢复健康或维持必要生存状态必然会产生医疗费用，可能出现经济能力欠佳者无法支付必要医疗费用，进而造成医疗不公平障碍。政府基于生存照顾理念负有积极为人民给付医疗照顾的义务。

我国宪法第四十五条规定，公民在疾病等情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家须为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。原则上无法从宪法原则中推导出政府医疗保障义务，也无法推导出个体主观权利，虽未规定医疗保险内容，国家有责任用制定政策和行政立法两个执政工具对公民的生存权和生命权进行保障，而建立基本医疗保险制度是对政府的医疗保障义务的具体回应。医疗保障义务的履行则通过给付行政形式予以实现，亦有赖于国家的财政实际支付能力[36]。国家建立社会保险制度并为国民补贴部分保险费的方式降低患者医疗费用问题，履行了宪法的积极照顾义务[37]，亦需在国家财力与社会效应之间获取平衡[38]。在医疗保障领域，存在着国家责任、社会责任、个人责任的耦合[39]，形成了保险人—患者—医院三方互动的法律关系。

根据世界经济合作组织《2021年卫生健康报告》的医疗卫生筹资比例自付费用占比情况显示[40]197，我国自付费用占医疗费用支出的36%，与东欧国家拉脱维亚持平，而法国自付费用支出占比仅占9.3%，日本13%。印度自付费用支出占比为62.7%，基本是患者自筹医疗费用体系。各成员国医疗保障体系运作基础与机制差异大，各项医疗卫生支出比重自然差异大，但共同点是个人自付费用比例处于较低水平。究其原因这些国家本身经济发展水平较高，建立了高水平的医疗保险筹资体系或政府财政高比例投入。

提高保险人负担医疗费用比例前提是保险筹资标准提高，除了根据医疗服务需求稳步提高被保险对象（患者）的缴费基数外，政府应适当提高保费缴纳数额与比例，当前我国职工医疗保险的缴费由用人单位与职工共同缴纳，政府不负担保费。人均缴纳保费约5 700元，保障水平较高;而城乡居民医疗保险的保费由政府与城乡居民共同缴纳，人均缴纳保费约1 000元，保障水平较低①。就基本医疗保险整体费用分担水平而言，政府承担保费比例占20%左右，其余由被保险人（含用人单位）负担。

（二）将患者自付费用负担纳入医疗公平评价体系

从权利义务体系来看政府信息属于“公物”其产权归属于人民，人民具有知情权，而政府负有公开的义务[41]。涉及公众利益调整、需要公众广泛知晓医疗保险给付医疗费用、患者自付费用等攸关全体人民医疗健康权益的重要信息原则上应属于“公物”，并作为共享资源被公众无偿加以使用，政府只是保管者或持有者应主动公开。信息公开的本质上是由行使公共事务管理职权的各级公权力组织向公众提供公共服务[42]。获取医疗费用信息于患者在内的全体人民而言是一种受益行为，获得与医疗费用紧密相关的信息，有利于患者参与医疗保险事业的管理、监督。而更为广泛的知情权范畴则需医疗保障主管部门与卫生健康主管部门协力完成，如某一医院自付费用支付数额及占医疗费用比重、自费医疗费用、该地区自付加上预付医疗保险费用占人均消费性支出、家庭自付费用支出等。如此，方可探究我国基本医疗保险制度的公平性。

面对数量庞大、种类繁多的政府信息，行政部门有初次分类义务[43]。医疗保障信息公开方面，不仅需要医疗保障主管部门形式上的信息公开，亦需对医疗费用紧密相关信息进行必要的初步分类，实现充分、有效公开。便于患者利用医疗费用等公开信息合理安排就医选择，亦是公众参与医疗保险治理、监督有效手段之一。政府为保障人民获得基本医疗服务与增进健康福祉之目的，有搜集、初步分类医疗费用相关信息的必要性。基于此，醫疗保障主管部门履行医疗保险管理与监督的法定职责过程中，依照相关规范对其收集到医疗费用等信息进行必要分类，以便清晰地呈现是其职责所在。从行政效率角度而言，在收集、分类医疗费用信息过程中，医疗保障主管部门基于职能积累了相当的专业知识与科学管理经验，对于涉及各方权益能较好权衡，适宜公开与否、多大程度公开等都有较为清晰的判断与认识[44]。基于此，对医疗保障主管部门课处医疗费用紧密相关信息分类整理义务具有正当性与合理性。

2016年国家卫生主管部门要求“建立公立医院医疗费用监测体系，每年定期公示排序结果，加强信息公开和社会监督”，对于自付费用仍未纳入监测范围。建立自付费用监测体系有助于调整机制的建立，是实现有效监管自付费用增长过快的手段之一。《基本医疗卫生与健康促进法》第八十七条虽明确要求医疗保障主管部门对纳入基本医疗保险基金支付范围的基本医疗服务行为和医疗费用加强监督管理，然对于自付费用的监管则处于空白地带。加快构建以“医疗保障法”为主体的法律法规体系，实现医保政策法定化、医保制度法制化、医保治理法治化[45]。建议立法中的“医疗保障法”将县级以上医疗保障行政部门负责本行政区域自付费用的监测与管理工作。保险人则通过医疗服务协议将医院的自付费用纳入监测范围，以此作为监管和调整医保目录的参考依据，将医院自付费用大体向卫健部门通报作为监管是否存在过度逐利问题。医疗技术日新月异发展下，将治疗效果明确的诊疗方法、新药品、检测技术等自费项目纳入医疗保险支付可能性、科学性评估。

如果没有对患者自付费用的增长进行必要的监督与管制，可能会有效控制医疗保险的支出，但这也会导致患者自付费用快速增长，进而增加患者获取医疗服务的障碍，并削弱医保保险的功能价值。更为严重的是，若任凭医疗服务的自付费用无节制增长，将会促使患者对基本医疗保险制度的公平性与共济性质疑：“我参加了医疗保险为何还要负担如此沉重的医疗费用”。长此以往，会动摇民众对减低或失去对基本医疗保险参保的意愿，致使共济性变差，使得基本医疗保险制度的存续性受到挑战。

（三）强化公立医院公益性底色

总额预算制下醫疗保险支出似乎得到了控制，量入为出的方式控制医疗保险支出非以基本医疗服务需求为考量。在总额预算制下患者的医疗需求因总额预付制被限制，医院从医疗保险所能获得的给付数额受限，在逐利模式下医院是否有可能将其所期待医疗收入转移患者负担，通过自付费用或者自费医疗支出增加患者的自付费用负担，仍是值得探讨的问题。

兴办公立医院是政府对公民履行积极的健康权保障义务在医疗领域的具体展开。我国的公立医院提供了绝大部分的基本医疗服务，具有事业单位属性，实行“管办合一”模式管理[46]。深层次上影响着患者是否能够获得公平的基本医疗服务[47]。当前政府对公立医院采用差额拨款的形式进行补贴与投入，以福建省省属公立医院为例，2018年省级财政补助占医院总支出比例的3.56%[48]，同年湖南省财政补助收入占省属医院支出仅为4.49%[49]，全国财政对公立医院补助占医院支出占比处于严重偏低水平，财政拨款占医院运营总成本补偿不到10%，使得公立医院以开不必要的“大处方”、做不必要的“大检查”为代表的“逐利行为”没有得到根本遏制。在医患信息不对称下，开展过度医疗与检查、诱导使用高耗材等医疗乱象就不难理解了。但在医疗保险总额预算制下，医院获得保险收入有限并接受较为严格的监管，在医患信息不对称的背景下，将本是由保险人与患者共同分担医疗费用转为患者单独负担（或保险人承担较小部分），尽可能开展让患者承担医疗费用的诊疗项目，意在实现医院创收目的。

对此，需进一步强化公立医院的公益性，审视政府办医的角色定位，坚持公立医院的公益性定位，落实政府提供基本医疗服务的义务。首先是政府提高逐步提升政府财政在公立医院成本支出比重，对于公立医院医护人员的薪酬待遇、经营成本、设备投入等由政府逐步提高投入，一定程度上缓解了医疗人员逐利创收的后顾之忧，可让医护人员全身心投入到治病救人的本职工作，专注于提升基本医疗服务水平。财政支持力度的有限决定了对公立医院财政补助的有限性，完善医院内部治理结构、提高资源利用效率。其次，健全规制手段，保障公立医院的公益性。对于当前公立医院逐利行为缺乏行之有效的规制手段，某种程度上是医疗卫生治理法制稍显滞后所致。最后，引入并广泛运用竞争、医院人力资源、患者就医满意度、患者分担费用、人均医疗费用负担等与公立医院公益性契合的综合评价体系。

六、结语

建立与经济社会发展相适应的社会性医疗保险是政府义务之所在。适度增加政府分担医疗费用的比例有助于减轻患者的经济负担，也有助于保障患者的健康权益。在政府（作为保险人）和患者共同分担医疗费用的模式下，患者分担的医疗费用多寡影响获取基本医疗服务的难易程度以及医疗服务效率。对此，患者分担医疗费用比例与数额需基本医疗服务兼顾效率与公平，旨在实现基本保险制度的可持续性与保“基本”的核心价值，实现政府—社会—个人三者的基本医疗保险权利义务平衡，同时与医疗救助、补充医疗保险等医疗保障体系综合运用，意在对患者实现多层次医疗保障。

为实现基本医疗保险公平给付，需政府履行相应保障义务，对自付费用等费用信息进行分类整理并全面有效公开、全面审视患者自付费用负担能力，规范医疗机构的逐利行为。以自付费用为核心要素来检视基本医疗保险给付公平性，并进一步完善相关的保险给付规则，以确保患者能公平、便宜地获得基本医疗服务。此外，进一步扩大基本医疗保险目录的覆盖范围，降低患者自费医疗费用亦是保障患者获得公平基本医疗服务的有效举措之一。

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An Investigation of Equity in Out-of-Pocket Payments within Basic Medical Insurance

Kuang  Zhenyong   Zhao Xiang

（Law school of  Guangdong University of Foreign Studies， Guangzhou， Guangdong， 510420，Law school of  Guizhou University，550025，Guizhou，Guiyang）

Abstract： The implementation of fundamental medical insurance has alleviated the financial burden on patients regarding medical expenses and has upheld the equitable provision of essential medical services. Ensuring the long-term viability of medical insurance and curbing the inefficient use of medical resources necessitates a balanced management of both the supply and demand sides of medical insurance costs， aiming for a harmonious blend of medical equity and efficiency—a sensible approach. On the supply side， while ongoing debates persist about the prepayment system encompassing the entirety of medical insurance costs， it is widely regarded as a more viable solution. Conversely， on the demand side， models advocating shared payment responsibilities between medical insurance and patients， along with tiered diagnosis and treatment， generate considerable controversy.. A conflict arises between the principles of fair medical care and the provision of identical basic medical services for similar medical needs， contingent upon differences in patients' economic capacities. Addressing this issue involves establishing monitoring systems for out-of-pocket expenses， which aid in scrutinizing the fairness of the basic medical insurance's out-of-pocket expense system. This becomes a pivotal factor in the consideration for adjusting insurance payment standards. Additionally， the government's reinforcement of the public service nature of public hospitals and augmenting the portion of insurance participants' contributions contribute significantly to ensuring the fairness of basic medical services for patients.

Key Words： equity of medical; out-of-pocket payment; social medical insurance; hierarchy of medical care