《疡科心得集》痈疽诊疗思路探微

2024-04-09李敬伟刘磊

中国民族民间医药·下半月 2024年2期

关键词：痈疽

李敬伟　刘磊

【摘要】高秉钧为中医外科三大派之一心得派的开创者，创造性地将温病思想与外科思想融合在一起，形成了其极具特色的学术思想。高秉钧所著《疡科心得集》详细阐述了其学术思想，其中痈疽的诊疗思路详实，治法多元，对后世中医外科学的发展产生了深远影响。通过梳理高秉钧《疡科心得集》中痈疽的诊疗体系，总结其根据不同痈疽善用清、温、攻、补等内治法，灵活选用艾灸、刀针、外敷等外治疗法以及内外合治综合运用的痈疽治疗经验，希冀对于临床医生治疗痈疽有一定指导作用，供现代研究者学习和参考。

【关键词】高秉钧；痈疽；治疗特色；学术探讨

【中图分类号】R261 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2024）04-0001-05

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.04.zgmzmjyyzz202404001

Collection of Experiences of Ulcers Carbuncle Diagnosis and Treatment Ideas Explored

LI Jingwei LIU Lei

Taihe Hospital of Traditional Chinese Medicine， Anhui University of Traditional Chinese Medicine， Taihe 236699，China

Abstract：Gao Bingjun， as the founder of one of the three major schools of traditional Chinese medicine surgery， creatively integrates the idea of warm disease with the idea of surgery， and forms his unique academic thought. Gao Bingjuns book Collection of Experiences in Ulcers elaborates his academic thoughts， in which the diagnosis and treatment of carbuncles are detailed and the treatment methods are diverse， which has had a far-reaching impact on the development of TCM surgery in later generations. By combing the diagnosis and treatment system of carbuncle in Gao Bingjuns Collection of Experiences in Ulcers， and summarizing its experience in the treatment of carbuncles such as Qing， warmth， attack， and tonic according to different carbuncles， and flexibly selecting external treatment methods such as moxibustion， knife acupuncture， external application and the comprehensive application of internal and external treatment， it is hoped that it will have a certain guiding effect on clinicians in the treatment of carbuncles for modern researchers to learn and think.

Key words：Gao Bingjun; Carbuncles; Features of Treatment; Academic Discussion

高秉钧，字锦庭（以下称高氏），现今江苏无锡人，清代外科三大学派心得派代表人物，其业医者凡三十年，著《疡科心得集》一书，其上启前人之学，后大胆创新在痈疽诊疗上颇具特色。《说文解字》曰：“痈”为“肿也”［1］。“疽”为“久痈也”。痈疽属于中医“外科”疾病范畴。肌肉之上，且红肿高大多为阳；骨之上且平塌色暗多为阴。西医学多认为是细菌感染皮肤、肌肉、四肢、內脏的化脓性炎症，病原菌多为葡萄球菌。对于痈疽的诊疗，高秉钧受温病学说的影响，不仅将温热时邪纳入病因，而且首次将“三焦辨证”引入外科领域［2］，创立了外科“三部病机”学说的辨治思想，并且高氏根据不同痈疽引温病分期而治且不拘泥于传统，内外合治，丰富了外科疾病的处理方法。笔者不揣简陋，就《疡科心得集》关于痈疽的诊疗思路作出如下整理。

1 理论渊源

痈疽的病名首次被《灵枢·痈疽》提出，其云：“夫血脉营卫，周流不休……故痈肿……热胜则腐肉，肉腐则为脓。”［3］并指出血脉营气不通则发为痈疽。其主要病因病机为寒邪内中，以致经络不通，血液营气凝滞，郁而化热成毒腐肉，最终发为痈疽［4］。《素问·生气通天论》云：“膏粱之变，足生大丁。”其认为饮食也是一重要病因，饮食偏嗜油腻同样会阻塞经脉，郁而成热，化腐成脓，导致痈疽。《诸病源候论》明确了痈疽的好发年龄、人群，亦将痈疽的病位定于脾胃，其曰：“年四十已外，多发痈疽……有膈痰而湿者，年盛必作黄疽，此由脾胃虚热故也。年衰亦发痈疽……血气痞涩故也。”［5］而无论从痰湿还是气血论治皆绕不开后天之本，此为后世从脾胃论治痈疽提供了理论基础。《刘涓子鬼遗方》以“消”“托”“补”的分阶段治法将痈疽分为初起、病中、病末3个阶段分期而治［6］。宋代陈自明《外科精要》治疗痈疽别处心裁，拓展了外治手段，首次选用穴位并应用灸法治疗。刘完素从火热论处，提出痈疽的病因病机乃“怫热郁结于内”，重视引经药的使用以及调补后天之本是其治疗的重点。朱丹溪论治则提出“痈疽未溃，以疏托解毒为主；已溃，以托补元气为主”的主张并指出痈疽多发于多气少血之经即少阳、厥阴二经。明代陈实功《外科正宗》提出百病由火而生，痈疽亦不例外，陈实功以内外合治的综合方法分期治疗痈疽［7］。高秉钧法古不泥古，其在“疡科调治心法略义”篇曰：“凡治痈疽，初觉则宣热拔毒……此固昔人治痈疽发背之法。”“然更当酌以时令……庶不致夭人之天年也。”［8］3继承前人的基础上，不可过分拘泥，要根据时令、脉象、观虚实随证用之。高氏重视传统的辨证理论体系即“阴阳、寒热、表里、虚实、气血、标本”在分论各类疾病前首揭之，并以此辨证分型不同痈疽，同时又在继承发展温病诸家思想后另辟通道，提出了疡科三部病机论，并以此理论为指导，论治不同部位痈疽。

2 病因病机

高氏尊崇《内经》并在《疡科心得集》中多次引之，并指出痈疽的病因与内科论之相似，有内因、外因和不内外因，其中内因即为七情，如《灵枢·玉版》言：“病之生时，有喜怒不测……营气不行，乃发为痈疽。”［9］118喜怒无常而致阴阳失调，营气停滞不行而发为痈疽。外因即六淫，又如《灵枢·痈疽》：“寒邪客于经络之中则血泣，血泣则不通，不通则卫气归之，不得复反，故痈肿。”［9］166寒邪内侵，以致经络血气瘀滞，卫气被遏，发为痈疽。不内外因则有膏粱之积、狐蛊之感、房劳之变、丹石之威可成大疔，跌压杖棒、汤火虫兽、误食毒物致使营气不从，从而作痈作脓。在谈到外因致病时，除风冷之邪等六淫外，高氏受温病思想影响十分注重温热时邪在外证发病中的作用。高氏着重指出，机体感受了“风温”“风热”等“温热时邪”是痈疽发病的主要原因之一。如高氏在原书“申明外疡实从内出论”中所述：“如夏令暑蒸炎热……逼热最易内入……客于肌表者，则为痛、为凛……客于肉里者，则为痈、为疡。”［8］5又如在“辨鬓疽额疽论”中指出：“夫鬓疽者，乃少阳三焦、胆相火妄动……或感风热而发。”［8］11在论治颈痈时指出：“风温痰热之邪结颈之两旁而发颈痈。”“盖风温外袭，必鼓动其肝木……颈为少阳络脉循行之地，其循经之邪至此而结，故发痈也。”［8］32其中所表达的将时令温热时邪视为痈疽致病的重要外因之一的观点，并论述时令变化对痈疽发病的影响，是他继承发展温病思想的具体体现，并且发展了痈疽的病因学说，为中医外科学的发展做出了突出贡献。

高氏结合不同部位痈疽病因病机特点，指出“因风性上行，发病部位在上部者，病因多属风温风热；水性下趋，发于下部者，多属湿火湿热；病发于中部者，多属气郁火郁，以气火俱发于中也。”［2］并以此针对不同部位痈疽的特点分别治疗，上部如脑疽“属太阳膀胱经积热，或湿热上壅，或风温外感”［8］6治以黄连泻心汤或犀角地黄汤亦或清营方等；中部多用柴胡清肝汤以行气散火解郁，如夹痈日久未破者，此多因“肝经血滞，脾经气凝所发”［8］37，方用柴胡清肝汤以疏肝理气行血；下部多用萆薢汤、龙胆泻肝汤、二妙散等化湿清热，如辨下疳论：“下疳属肝经湿热下注而成，治法当以疏利肝肾火邪、除湿解毒为主。”［8］79综上所述，高氏首先将疾病按部位归为上、中、下三类，再指出不同部位疾病的病因和病机，执简驭繁，精华俱在。后世称之为“三部病机”学说，主要是指其根据外科疾病的发病部位，辨求病因，并以此指导诊断和治疗的方法，亦是高氏受温病思想引“三焦辨证”入外科所作之创新，为高氏所首创。此外，高氏又引《内经》之言其曰：“诸痛疮疡，皆属于心。”［8］3又曰：“营气不从，逆于肉里，乃生痈肿……地之湿气，感则害人皮肉筋脉”。以此指出受病之根源乃为脏腑，皮肉痈肿溃疡是其外在表现。又曰：“肌肉流畅，气血和平，痈何从生，疽何从作乎？”说明气血凝滞是痈疽的病机关键。但高氏强调“凡治痈肿，先辨虚实阴阳”，《内经》言：“察色按脉，先别阴阳。”一切疾病都有阴阳两面，有如上部亦有虚火致病，中部也有湿郁之机，下部可有寒湿为患等，如论治额疽时指出：“此虽多属足阳明胃经积热而成但如恰逢冬月则易生变冷疮。”［8］11论治喉痈时指出：“亦有虚火上炎而发者，盖因患者肾水亏虚，肾阳不藏，上逆于喉，此时需用引火归源之法。”［8］24笔者认为高氏的理论旨在为后学者诊治外科疾病示法，其字外之义，仍需后学者学习参悟。

3 治疗特色

3.1 参温病，分期而治高秉钧深受温病学说影响［10-11］，在痈疽的病因、病机及理法方药等多个方面都有所体现。高氏根据痈疽发生发起过程中的临床症状，宗温病治则结合整体观念，局部辨治审证抓住根本分阶段施治。相较于外科“正宗派”提出的采用“消”“托”“补”三法治疗疡病初起、成脓及溃后期，高秉钧灵活运用温病治则，强调疾病不同阶段的辨证论治。

在初起阶段，由于痈疽初起邪多在经在表的特点，高氏多采用“疏散清解”“表散透邪”等疏解清透之法使外邪透散而出。如高氏在“辨鸬瘟耳根痈异证同治论”中提到：耳根痈“初起根坚肿，其色亦白，僧寒发热。”［8］31此时投以疏解散邪，则得汗则消，在“辨夭疽锐毒虚实论”中所言：“又有温邪阻络，耳后发肿，……是即风热轻证，名火痰毒也”［8］8，用药多为羚羊角散、荆防败毒散、万灵丹等治以疏散凉解。又如在“辨颈痈锁喉痈论”中提到颈痈“初起头痛，身发寒热，颈项强痛，渐浙肿赤。” ［8］32此多由风温痰热之邪聚之而发，当治以疏解散邪之法，势轻者即能消散。高氏强调给病邪以出路，切忌一派大寒之剂。

在邪毒炽盛阶段，多用“清热泄火”“通腑泄热”和“解毒泄热”等治则。即温病所论“实火宜清热解毒”。如“辨缺盆疽痈胛痈论”中所说：“乐疽，乃血热气郁而成。”［8］35其多生在肩前下、胁前外之上骨缝开合空凹陷中，局部可见肿块有核，随后变大变硬，较大者如鹅卵，疼痛剧烈深入骨髓，同时伴有头疼惡寒发热等症状，当用以荆、防、夏枯草、黄芩、山栀等之属解毒泄热。在论治喉痈时指出：患者若以疏解散邪，三四日后病进，若喉处“胀甚痰鸣，汤水难入”则先以刀刺之法再凉开之药吹盖之，再治以清火彻热，如黄连解毒汤，若患者大便不通，可用凉隔散通腑泄便［8］32。

在邪入营血阶段，多用“清营解毒”“凉血解毒”等治则。即受温病“入营当清营泄热，入血直须凉血散血”影响。如“辨缺盆疽痈胛痈论”论到：痈在肩下膊上，多因外感风温风火而成，表现为结核如桃，如鹅鸭卵，色赤痛甚，手臂表里俱肿，在其成脓后，治以清营彻热［8］35。又如在“辨发背搭手阴阳虚实异证同治论”中述及：“又发背搭手及脑疽……斯时可用凉血清解，如鲜地、犀角、丹皮等。”［8］44“辨井疽心漏论”又载：“井疽生于心窝……此因心火妄动而发。”［8］49井疽初起如黄豆大小，肿块凸起色红，肌肤发热如焚伴心情烦躁，唇干舌燥苔黄，渴饮冷水，当可用犀角地黄汤清营泄热解毒。

在后期阶段，针对机体正邪相争，正气受损，气阴两伤由此提出了应“扶脾养阴”，“补虚培元”等治法。如“辨乳痈乳疽论”中指出：“乳痈，若不散成脓，宜用托里；若溃后肌肉不生，脓水清稀，宜补脾胃。”［8］52胁痈“溃后，宜八珍汤加山萸肉、牡丹皮、泽泻，兼滋肾水。”［8］55在论治缺盆疽时言：“溃后，以扶脾养阴为主。”［8］35

由此可见，高氏吸收的温病学的治疗思想，在痈疽发生发展的不同时期均得到体现，使温病方剂在痈疽的治疗中得到广泛应用，发展了疡科理论。高氏创造性地把辨证论治与温病理论相结合，使温病思想辨证论治痈疽的线条更加明了。

3.2 崇《内经》，推“八纲”，善用“清、温、攻、补”四法高氏深研《内经》受其影响，在开篇“疡证总论”这一概述性章节中，即引《内经》曰：“治病必求其本。本者何？”从而对基本大法“八纲”加以强调，并且“内科外科，俱是一例”。并据此主张“治外必本于内”，而此即是高氏疡科学术思想的核心，以内治为体，阴阳表里寒热虚实为用，以外治法为补充，内外合治。痈疽亦不例外，并明确指出“凡治痈肿，先辨虚实阴阳”，“得其本”后，治疗才能“用药庶无差误”。在其内科治法方面高氏善用“清”“温”“攻”“补”治疗痈疽。

“清”包括“清热解毒”“清热托里”“疏风清热”等，高秉钧认为痈疽多由湿热内侵而成，因此清法多适用于痈疽初起、实热之证。高氏指出：“向使内无郁热蕴蓄于中外无湿热侵袭于内，则肌肉流畅，气血和平，痈何从生，疽何从作乎？”［8］3又言“凡治痈疽，初觉则宣热拔毒”。因此从病因病机来说治疗当以清热败毒等为主。如在对手丫发合谷疽的治疗时提出：“此多因湿火凝聚而成。初起宜疏散清热解毒。”［8］41又如论治臂痈，指出该病多因经络热极，又风邪外袭，气血失和而发，此当散邪清热、化毒和营再以本经之药引之［8］37。

“温”指“辛温发散”“温通经络”等，主要用于阴证痈疽的治疗，其所谓“寒则温之”。如高氏在对流注腿痈属虚属阴的治疗时，指出该病多由风寒湿外邪侵袭而成，其症多见平陷坚硬，色不变，在治疗时言：“苟非大补气血，温经通络，何以能使之消散？”因此治宜疏散温发，多以阳和汤治之［8］68。又在治疗因肝经血滞，脾经气凝所致夹痈时指出当“首尾温补，切忌寒凉”［8］37，方用柴胡清肝汤、益气养营汤。在“辨井疽心漏论”指出心掩因多食生冷死厌之物，恶毒积久，内犯心包络而成，方用温肾丸：“鹿茸、附子、人参、青盐、瓦松、红枣，空心酒下之”［8］49，以温补气血。

“攻”包括“泄火祛毒”“散结祛瘀”“追蚀拔毒”等治法，因痈疽急证、实证“毒易散”多用此法。高氏引陈远公之言“阳毒可用攻毒，阴毒必须补正”言此实为外科枢要，攻法之重要显而易见，高氏也多次应用。如高氏在论治因肝火郁怒结聚肋骨之间而成肋痈之症时指出，此处痈疽，病多凶险，外毒易由此而攻入脏腑，因此初起当急用针刺出脓血，泄其外毒，防其内攻，同时以栀子清肝汤，四妙汤加青皮、香附等治之。又如足太阳膀胱经风热壅结，阴阳相滞而生凤眉疽者，高氏初以万灵丹发汗，内服荆防败毒散发之，若不效，则即攻之，方用夺命丹、活命饮。又在论治肺痈时提出：“其属在有形之血，血结宜骤攻。”［8］46此外高氏在“辨瘕癖块论”中指出为防过度攻伐损伤正气，运用攻法，当“宜缓宜曲，不可太峻”［8］56。

“补”即补托之法包含“补虚”“托毒”两方面，主要用于虚证或虚实夹杂证。高氏承丹溪之言认为“痈疽未溃，以疏托解毒为主；已溃，以托补元气为主”［8］45。如高氏治疗因过食膏粱浓味，加之忧思气结，致使肠胃之气不通，郁而成火生于脐上七寸结为幽痈时，初起治宜神授卫生汤，溃后即用补托。又如治疗因脾经气滞，寒积少腹之旁而成之缓疽时，指出若患者出现寒热往来，纳食差，逐渐消瘦时，此为败证。此时治宜补养气血、温通经络，方以理中汤合四物汤。又如论治臀痈，高氏指出此为阴中之阴，多因湿热流结，气血凝聚而成，因此治疗上“务须宣热拔毒，大补气血，培养肾胃，滋补根源”［8］64如此可振奋正气，引血成脓，化毒外泄，否则迁延日久，痈肿疼痛亦如常往。此外，高秉钧主张“通补结合”指出运用补法需灵活“忌涩忌呆，须当疏利”此尤不可不知也。如在论治肺痈时指出：“虚则宜补中带清，实则宜补中用泻。”［8］46

此外高氏深受金元四大家的影响，在“治外必本于内”的理念下治疗外科疾病过程中十分重视调补中元脾土。高氏在书中多次提到“勿伤脾胃”，阐述戗伤脾胃之严重性。其在论治蝼蛄串，指出“妄投寒凉克伐，损伤脾胃，则活者鲜矣”［8］39。在“辨涌泉疽足底疔论”中提到：“若涌泉疽虚甚脓迟……切不可过用攻伐之剂，致伤脾胃，使元气愈虚，多致不救。”［8］75又如在对阳证腿痈论治要点中指出：“溃脓后，急欲调和脾胃；久不敛口者，方可补托。”［8］68高氏认为痈疽溃后及阴证痈疽更应调补脾胃，振奋正气，多用人参养营汤、补中益气汤等。而从上又可看出高氏要求临证中要严格把控适应症，灵巧运用不然医之误人也。

3.3 内外合治高氏重视在外科痈疽治疗中发挥艾灸、针刀、膏贴的作用。高氏根据痈疽情况，灵活选用外治方法，辅以内服汤药，里外相应，法到病除。如“辨脚发背脱疽论”中论治脱疽指出：“凡遇此证，乘其未及延散，须用隔蒜灸之，不痛者宜明灸之，庶得少杀其毒。”［8］74此处痈疽首选灸法主要是由于患處多在偏僻之地，气血无力温煦此处，药力亦难到达，又此处多用攻毒之剂，易伤脾胃，损伤元气，不若灸法为良也。但若痈疽成脓或溃后则不宜灸之。此时则宜选用针刀之法以泄其邪毒。高氏善于运用针刺的手段治疗以达到泄火排脓祛毒之效。如在论治悬痈时指出“有脓针之，吹以冰硼散”［8］66；胁痈者，“脓成者，即针之，勿伤内膜”［8］55。但同时高氏在运用针刀等手段时强调手术时机不可过早过晚，若延误病情，此医之过也。如脱疽之处“若色黑，不痛，不溃脓者”，则不可挽回也，即用割截之法。又如在治疗调疽时曰：“脓未熟时不可开刀早，否则致皮裂肉，疼痛倍增，不能速愈。”［8］41而对手术切口的选择高氏在“疡科调治心法略义”予以了详细阐述。如切口大小提出了“刀口勿嫌阔大，取脓易尽而已”的原则，而刀口的深浅，则应“深则深开，浅则浅开，慎勿忽略”视痈疽位置而定。此外高氏还善用金黄膏、白玉膏等外用药作用于局部以发挥良效。如治疗湿火乳痈时溃后掺以珍珠散，以白玉膏盖之；治疗驴眼疽外以升膏盖贴等。高氏对于外科痈疽一证，一法为主，它法协之，主要施以内外合治。如论治胸发疽：“如痛甚，用乳香、没药为末，铺粗纸上，外以青布片卷好，蘸清油点火，在疮四围照之，痛自止矣。内服蟾酥丸、活命饮，以消散之。”［8］46体现了高氏治疗痈疽内外合治综合运用的思维，其思路对外科临床至今仍有很强的指导作用。

4 小结

综上所述，高氏对痈疽具有独特的见解，对于痈疽的治疗，他内治参照温病治则，但不拘泥，外治注重掌握痈疽手术时机和多种方法的选择，内外合治。如今，痈疽仍然被许多医家看作“火毒”而发之，以清热寒凉之中成药配和抗生素等消炎杀菌药治疗的中西医结合为主，寒之太过，易伤及人体正气，戗伤中元，正气虚衰，无力驱邪外出，随时间推移，脓不发而毒愈盛。筆者认为现代临床治疗痈疽，在辨证得当情况下可参高氏之法，内治痈疽以初起“透散”，既破，“和营扶脾”托毒外出等用药理论为基础，外治则艾灸、针刀、膏贴灵活选用，针刺泄其脓，灸艾以解其毒以及分期辨证选用膏药盖贴补助疮愈等，内外合治，相辅相成。因此进一步挖掘高氏诊疗思路，对现代临床外科提高诊治痈疽临床效果仍具有较高的指导意义，值得借鉴思考与学习。

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