新伤续断汤对老年骨质疏松性股骨转子间骨折髋关节置换后患者干预效果及对骨密度、骨代谢标志物的影响

林永飞 郭剑 蔡冬华 邱祖财

(1赣州市中医院关节与运动医学科,江西 赣州 341000;2南昌洪都中医院骨科;3赣州市中医院骨一科;4赣州市第五人民医院骨伤科)

骨质疏松多表现为骨脆性增加、骨流失及骨密度下降〔1,2〕。近年研究结果显示,我国骨质疏松患者人数在逐年上升,65岁以上老年人群骨质疏松的发病率高达32%〔3〕。股骨转子间骨折是临床上多发于老年人群的髋部骨折,在老年髋部骨折的占比高达50%,且由于保守治疗具有致残、致死率高、并发症多、疗程长等不足,故手术成为治疗该疾病的首选方案〔4〕。人工髋关节置换术是目前临床外科手术治疗该疾病的常用手段,但由于骨质疏松的存在,患者术后内植物容易出现松动下沉,严重的可能会并发二次骨质,对患者术后生活质量及预后水平造成严重不良影响〔5〕。因此,术后抗骨质疏松治疗对减少术后并发症的发生及提高预后水平具有重要意义。研究指出,新伤续断汤能提高种植术后患者成骨细胞的活性,促进其细胞增殖,加速骨愈合和修复,缩短骨再生进程,进而促进相关骨与内植物的融合〔6〕。本研究探讨新伤续断汤对老年骨质疏松性股骨转子间骨折髋关节置换后患者术后抗骨质疏松的干预效果及对骨密度、骨代谢标志物的影响,旨在明确该中药方剂的临床疗效及其相关干预机制。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取赣州市中医院于2019年1月至2022年1月均接受人工髋关节置换术治疗的老年骨质疏松性股骨转子间骨折患者86例,随机分为对照组与观察组各43例。纳入标准:①术前经双能X线吸收测定法检测骨密度T值≤-2.5 SD,临床确诊为骨质疏松的患者〔7〕;②术前行CT、X线片等影像学检查确诊为股骨转子间骨折的患者〔8〕;③符合手术相关指征的患者;④年龄≥70岁;⑤患者及其家属均知情同意;⑥术后均进行至少为期半年的随访。排除标准:①陈旧性、开放性或病理性骨折的患者;②有骨代谢疾病史的患者;③未进行双能X线吸收测定法检测骨密度值的患者;④合并严重肝、肾功能不全的患者;⑤合并严重精神疾病,无法正常沟通的患者;⑥合并恶性肿瘤的患者;⑦合并其他部位骨折的患者;⑧临床资料不完整的患者。两组术前年龄、性别、体质量指数(BMI)、骨折AO分型、受伤至手术时间、患侧、合并内科疾病等差异均无统计学意义(均P>0.05),见表1。

表1 两组术前一般资料对比

1.2术后抗骨质疏松治疗 两组均接收人工髋关节置换术治疗,术后均给予低分子肝素钠、抗生素、止痛等对症治疗,术后均进行早期康复锻炼、意义支持护理、术后疼痛护理等符合快速康复护理规范的康复治疗。术后当天开始,对照组常规给予口服碳酸钙D3片(厂家:惠氏制药有限公司,规格:每片含钙600 mg/维生素D3 125 IU,国药准字:H10950029)1片/d及骨化三醇软胶囊(厂家:青岛正大制药有限公司,规格:0.5 μg/粒,国药准字:H20143141)1粒/d进行抗骨质疏松治疗,观察组在对照组的基础上给予新伤续断汤进行对应的抗骨质疏松治疗。新伤续断汤方剂组成:续断、骨碎补、蜡煅自然铜、丹皮、地鳖虫、杜仲、桑枝、苏木10 g,没药、乳香4 g,延胡索、泽兰、桃仁5 g,川芎、红花、三七、丹参6 g,当归尾15 g,随症加减芍药、太子参、黄芪、生地黄、半夏。上述方剂水煎取药汁400 ml,分2次温服,每次200 ml。两组均持续给药3个月。

1.3观察指标 (1)观察并记录两组人工髋关节置换术后住院天数、骨折愈合时间、肿胀消退时间及下地负重时间。(2)观察并记录两组术前、术后1、3 d、1 w、1个月的疼痛视觉模拟评分(VAS),分值范围0～10分,10分为疼痛难以忍受,0分为无明显疼痛,患者得分越高代表其所承受的疼痛程度越严重。(3)应用Harris评分评估两组术前、术后1、4、8、12 w的髋关节功能,评分内容包括畸形异位、活动范围、功能情况、疼痛感知4个方面,总分0～100分,Harris评分≥90分表示患者髋关节功能良好,80～89分表示患者髋关节功能较好,70～79分表示患者髋关节功能在正常可接受范围,Harris评分<70分表示患者髋关节功能较差。(4)治疗前后取患者外周空腹肘静脉血4 ml,离心获得上层血清,采用EXA-3000双能X射线骨密度仪(上海寰熙医疗器械有限公司)检测患者的骨密度,包括髋关节骨密度、股骨颈骨骨密度及腰椎骨密度。(5)采用酶联免疫吸附试验检测治疗前后两组血清Ⅰ型胶原交联羧基末端肽(CTX)、抗酒石酸酸性磷酸酶(TRACP)-5b、骨碱性磷酸酶(BALP)、骨钙素水平;电化学发光法测定血清全段甲状旁腺素(iPTH)、Ⅰ型胶原氨基端延长肽(PINP)水平。

1.4统计学方法 采用SPSS24.0软件进行t检验、χ2检验、方差分析,两两比较采用LSD-t检验。

2 结 果

2.1两组术后住院天数、骨折愈合、肿胀消退及下地负重时间对比 观察组术后住院天数明显少于对照组,骨折愈合、肿胀消退及下地负重时间明显早于对照组(均P<0.001)。见表2。

表2 两组术后住院天数、骨折愈合、肿胀消退及下地负重时间对比

2.2两组不同时间点VAS对比 不同时间点的VAS存在明显差异(F时间=1 534.745,P时间<0.001);组间VAS存在明显差异(F组间=98.156,P组间<0.001);两组VAS存在交互效应,即两组VAS随时间的变化趋势存在明显差异(F交互=9.115,P交互<0.001)。两组术后1 d、3 d、1 w、1个月VAS均明显低于术前(均P<0.05)。观察组术后3 d、1 w、1个月VAS均明显低于对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组不同时间点VAS对比(分,

2.3两组不同时间点Harris评分对比 不同时间点的Harris评分存在明显差异(F时间=1 395.440,P时间<0.001);组间Harris评分存在明显差异(F组间=65.895,P组间<0.001);两组Harris评分存在交互效应,即两组Harris评分随时间的变化趋势存在明显差异(F交互=40.152,P交互<0.001)。两组术后1、4、8、12 w Harris评分均明显高于术前(均P<0.05)。观察组术后1、4、8、12 w Harris评分均明显高于对照组(均P<0.05)。见表4。

表4 两组不同时间点Harris评分对比(分,

2.4两组治疗前后各部位骨密度变化对比 治疗前两组髋关节、股骨颈骨、腰椎骨密度对比,差异均无统计学意义(均P>0.05)。治疗后两组髋关节、股骨颈骨、腰椎骨密度较治疗前明显上升(均P<0.05),且观察组治疗后髋关节、股骨颈骨、腰椎骨密度均明显高于对照组(均P<0.05)。见表5。

表5 两组治疗前后各部位骨密度对比

2.5两组治疗前后破骨代谢相关血清标志物变化情况对比 治疗前两组血清CTX、TRACP-5b、iPTH水平对比,差异均无统计学意义(均P>0.05)。治疗后两组血清CTX、TRACP-5b、iPTH水平较治疗前明显下降(均P<0.05),且观察组治疗后上述破骨代谢相关血清标志物水平均明显低于对照组(均P<0.05)。见表6。

表6 两组治疗前后破骨代谢相关血清标志物对比

2.6两组治疗前后成骨代谢相关血清标志物对比 治疗前两组血清BALP、PINP、骨钙素水平对比,差异均无统计学意义(均P>0.05)。治疗后两组血清BALP、PINP、骨钙素水平较治疗前明显上升(均P<0.05),且观察组治疗后上述成骨代谢相关血清标志物水平均明显高于对照组(均P<0.05)。见表7。

表7 两组治疗前后成骨代谢相关血清标志物变化对比

2.7两组术后不良反应发生情况对比分析 观察组术后不良反应的总发生率(6.98%,恶心呕吐1例、切口感染2例)与对照组(18.60%,下肢深静脉血栓2例、头晕头痛7例、骨折延迟闭合3例、恶心呕吐、切口感染各1例)差异无统计学意义(χ2=2.606,P=0.107)。

3 讨 论

老年髋部骨折是临床上较为常见的严重骨科疾病,一旦发生患者1年内死亡率在20%～24%之间,能够恢复到受伤前生活质量水平的患者仅有30%左右,给患者自身及家庭带来相当沉重的疾病负担〔9,10〕。老年股骨转子间骨折是临床最常见的髋部骨折,多为外伤所致,该疾病的主要诱导因素为存在骨质疏松症。因为骨质疏松患者的骨密度和骨皮质都较健康人群有明显下降,因此骨质疏松患者常在轻微外力作用下外界轻微的伤害便可造成其骨折的发生,且骨代谢异常会显著增加患者术后骨愈合时间及术后并发症发生的风险〔11～13〕。因此,对老年骨质疏松性股骨转子间骨折患者术后展开抗骨质疏松相关对症治疗,是促进其术后骨折愈合、缩短康复进程及减少相关并发症发生的关键所在。

中医认为骨质疏松归属于“骨枯”“骨痹”“骨痿”等范畴,《难经·十四难》对骨痿的相关预后情况有言:“骨痿不能起于床”表明该病常伴有预后不良,这与现代临床医学中老年骨质疏松患者术后多并发静脉性血栓、局部感染及骨折等不良预后不谋而合,加大了治疗难度〔14,15〕。而中医治疗骨质疏松以“活血化瘀、补肾益精”为主〔16〕。新伤续断汤出自《中医伤科学讲义》,此中药汤剂具有止痛接骨、活血化瘀等功效,是临床上广泛应用的促进骨折患者术后恢复的汤剂。方中,续断可续折伤,强筋骨,补肝肾;没药可散血祛瘀、消肿生肌、活血止痛;乳香可生肌消肿、通经止痛;延胡索行气活血止痛;泽兰可调经、利水消肿、活血祛瘀;骨碎补可止痛续伤、补肾强骨;桃仁可活血祛瘀;川芎可止痛祛风、行气开郁、活血祛瘀;红花可止痛散瘀、活血通经;三七可抗炎、镇痛、补血、止血;醋煅自然铜可接骨续筋、散瘀止痛;当归尾以破血为主,比一般活血效果更佳;丹皮可活血化瘀、清热凉血;地鳖虫可续筋骨、破瘀血;杜仲可强筋壮骨、补益肝肾、益精气;桑枝可祛风养血、祛湿通络、生津利水;苏木可止痛、行气、消肿、破血;丹参可通经活血、祛瘀止痛;诸药共奏消肿止痛、接骨续筋、补肝益肾、活血化瘀等功效。本研究说明,新伤续断汤可明显加快康复进程,减轻患者的疾病负担。本研究说明,两种治疗方案均可明显减轻患者术后疼痛情况,在常规西医药的基础上给予新伤续断汤治疗对患者术后疼痛情况的干预效果更加显著,与于继洋等〔17〕研究结果近似。Harris评分是临床上评估髋关节功能优劣的常用指标,对于Harris评分持续处于较低水平的患者应及时制定相应的干预策略,避免不可逆髋关节病变的发生〔18〕。本研究说明,两种治疗方案均可明显改善患者术后髋关节功能;在常规西医药的基础上给予新伤续断汤治疗对患者髋关节功能的改善更为明显。

骨密度及骨代谢相关血清标志物的检测对患者术后预后水平的评估及临床诊断骨质疏松严重程度具有重要意义。张少波等〔19〕研究结果表明,低骨密度水平是引发中老年人群髋部骨质疏松性骨折的独立危险因素,提示提高患者的骨密度水平应是骨质疏松治疗密切关注的重点。本研究说明,两种治疗方案均可明显提升患者术后骨密度水平,但在常规西医药的基础上给予新伤续断汤治疗对患者骨密度水平的改善程度更为明显。血清CTX、TRACP-5b、iPTH均是临床常见的破骨细胞代谢血清标志物。CTX主要由Ⅰ型胶原降解产生,在临床上多用于对破骨细胞的活性与骨吸收的评估〔20〕。诸多研究表明,破骨细胞的活性会随血清TRACP-5b、iPTH上升而相应有所提高,可用于对抗骨质疏松治疗效果的监测〔21,22〕。本研究提示,两种治疗方案均可明显抑制患者术后破骨细胞代谢水平,但在常规西医药的基础上给予新伤续断汤治疗对患者术后破骨细胞代谢的抑制效果更为明显。BALP、PINP、骨钙素是临床常见的骨形成标志物,与成骨细胞的代谢具有明显关联,其血清水平是评估抗骨质疏松疗效的重要指标〔23〕。BALP源自成骨细胞的胞外酶,成骨细胞活性与其在血液中的表达呈正相关,且不受肝肾、肠胃、相关代谢疾病的干扰,因此其血清浓度是目前临床上表达成骨细胞促进骨形成的金标准〔24〕。杨旭等〔25〕指出,成骨细胞合成并分泌的骨钙素不受骨吸收因素的干扰,是一种稳定性较好的骨基质蛋白,可参与对成骨细胞矿化与分化全过程的调控,监测其血清水平可在一定程度上反映成骨细胞的活性。PINP是保证正常骨代谢,维持骨形成与骨吸收相关平衡的重要指标,持续低水平的PINP会引起成骨细胞合成骨胶原受阻,进而造成骨密度下降〔26〕。本研究提示,两种治疗方案均可明显促进患者术后成骨细胞代谢水平,但在常规西医药的基础上给予新伤续断汤治疗对患者术后成骨细胞代谢的促进效果更为明显。同时,本研究还说明,在常规西医药的基础上给予新伤续断汤康骨质疏松治疗并不会增加不良反应发生的风险,用药安全可控。

综上,新伤续断汤可明显缩短患者术后的康复进程,减轻术后骨痛情况,改善髋关节功能及骨密度水平,且不会增加相关药物不良反应的发生风险,其干预机制可能与对破骨细胞功能亢进的抑制及成骨细胞功能的促进作用有关。后续将进行为期更长的随访,以期能更全面地展示患者术后及治疗前后身体各项功能指标随时间的变化情况。