腹腔镜下精准肝切除治疗原发性肝癌的临床效果

王石枫 刘辉 王艳 刘荣梁 黄学楷 王旭升 符春辉 刘新海

(赣州市第五人民医院肝胆外科,江西 赣州 341000)

原发性肝癌主要是发生于患者肝细胞或肝内胆管细胞的恶性肿瘤,近年来其发生率在世界范围内呈递增趋势〔1〕。虽然针对原发性肝癌的病因尚未明确,但可能与患者存在病毒性肝炎、长时间酗酒、遗传因素等关系密切。临床针对原发性肝癌的治疗方面,手术切除是目前最佳的治疗方案,但会对患者造成较大创伤,因此需要对临床治疗手段进行合理优化〔2〕。既往实施的腹腔镜肝肿瘤切除术,选择肿瘤中心部位以外2 cm以上的范围做不规则切除处理,但手术切除过程中,考虑到肝脏组织生理解剖结构相对特殊,而且血流、血管组织丰富,会导致患者术野受限,可能会出现术中出血量明显增多,病灶未彻底清除的情况。精准肝切除术属于将抗诉康复理念与微创手术相结合的治疗方式,对病灶进行精准切除,减轻对病灶的过度挤压,避免恶性物质进入血液,增加疾病复发、转移风险〔3〕。本研究为旨在探讨精准肝切除术对原发性肝癌患者的治疗效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 择取赣州市第五人民医院2019年1月至2022年12月收治的60例原发性肝癌患者,以随机数字表法分为研究组和对照组各30例。纳入标准:①能够耐受肝脏切除术者;②经卡氏功能状态评分表评估患者得分≥70分;③预计生存时间≥3个月;④已获取患者、直系亲属知情同意;⑤研究已获本院医学伦理委员会批准。排除标准:①合并其他脏器功能损伤;②术前检查发现癌细胞转移;③经Child-Pugh分级标准评估等级为C级。研究组男14例、女16例,年龄61～80岁,平均(67.22±5.48)岁,Child-Pugh分级A级22例、B级8例,肿瘤直径4～8 cm,平均(6.11±1.02)cm。对照组男12例、女18例,年龄60～79岁,平均(67.21±5.58)岁,Child-Pugh分级A级21例、B级9例,肿瘤直径5～8 cm,平均(6.21±1.01)cm。两组间基线资料差异无统计学意义(P<0.05)。

1.2方法 对照组采用传统肝切除术。术前借助影像学检查确认手术区域,距病灶1～2 cm切除,采用Pringle法阻断肝血流,10～20 min后恢复5 min血流,以钳夹法离断肝脏,之后缝合断面,术后常规置引流管。

研究组采用腹腔镜下精准肝切除术。患者以平卧位或头高足低位实施手术;对于肝脏右前下段或右后下段肿瘤,患者可选择左侧卧位实施手术;采用脐下或脐周为观察孔的5孔操作法,在建立气腹后,根据病灶位置决定操作孔位置;术前借助CT、磁共振成像(MRI)等影像学检查,建立三维成像,确定患者病灶位置及周边组织、血管分布情况。(1)探查及游离肝脏:依次离断肝圆韧带、镰状韧带,然后根据病灶部位游离肝脏。若患者病灶位于肝脏第2段,靠近左三角韧带和冠状韧带者,需离断上述韧带;若患者病灶位于右后叶者,需离断肝肾韧带、右三角韧带及部分右冠状韧带,以充分显露病灶。(2)术中再次定位借助:术中借助超声观察是否有术前遗漏病灶;进一步明确肿瘤部位、边界、有无子灶,了解肿瘤与周围管道关系及切线上血管走行。(3)离断肝实质:采用超声刀等断肝器械离断肝实质,必要时术中超声引导,确保基底部切缘,遇较大的管道组织,可吸收夹或钛夹夹闭后再切断。(4)肝断面处理及放置腹腔引流:完整切除后,肝断面彻底止血,可用双极电凝或氩气刀止血,采用4-0～5-0无损伤缝线缝合活动性出血或胆漏。肝断面覆盖止血材料,放置腹腔引流管。(5)取出标本。

1.3观察指标 (1)对比两组术中各项指标,包括手术时间、术中出血量、术中输血量、腹腔引流量及肝门阻断时间。(2)肝功能:手术前后分别取患者静脉血3 ml,离心后取上层血清化验血清总胆红素(TBIL)、丙氨酸氨基(ALT)、谷丙转氨酶(AST)、白蛋白(ALB)水平。(3)肝癌活性指标:手术后以免疫增强化学发光法检测两组血清Polo样激酶(Plk)1、凋亡抑制因子(Livin)、胸腺激酶(TK1)、X连锁凋亡抑制蛋白(Xiap)。(4)并发症发生率:记录两组癌残留情况、胸腔积液、胆汁外漏、腹腔积液、肝衰竭发生情况。(5)远期生存质量:手术前后分别采用健康调查简表(SF-36)评估两组生存质量,包含生理职能、生理功能、精力等8个项目,50分为正常平均分数,换算得分公式=(实际得分-该方面的可能最低得分)/该方面可能的最高得分与最低得分差值×100,患者得分越高表示其生存质量越高。

1.4统计学方法 采用SPSS25.0软件进行χ2检验、t检验。

2 结 果

2.1两组术中各项指标比较 研究组术中出血量、输血量及腹腔引流量少于对照组,手术时间、肝门阻断时间长于对照组,差异有统计学意义(P<0.01),见表1。

表1 两组术中各项指标比较

2.2两组手术前后肝功能比较 术前,两组TBIL、ALT、AST、ALB水平差异无统计学意义(P>0.05);术后,两组上述指标与术前比较差异显著(P<0.05),且研究组TBIL、ALT、AST水平显著低于对照组,ALB水平显著高于对照组(P<0.001),见表2。

表2 两组手术前后肝功能比较

2.3两组肝癌活性指标比较 研究组TKI、Plk1、Livin、Xiap水平低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 两组肝癌活性指标比较

2.4两组并发症发生率比较 研究组并发症发生率〔3例(10.00%);其中癌残留、胸腔积液、腹腔积液各1例〕低于对照组〔10例(33.33%);残 瘤情况4例、胸腔积液2例、胆汁外漏1例、腹腔积液3例〕,差异显著(χ2=4.812,P=0.028)。

2.5两组远期生存质量比较 术前,两组生理功能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能、精神健康评分无统计学差异(P>0.05);术后,两组上述指标均显著优于术前(P<0.05),且研究组远期生存质量逐项评分均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 两组远期生存质量比较分,n=30)

3 讨 论

原发性肝癌的病情进展迅速,患者死亡率较高,目前,肝脏切除术是针对该病的首选治疗方式,与传统治疗肝脏治疗方式不同,精准肝切除手术是针对有不同需求的病例个体,在术前借助影像学检查结果对患者肝脏做精确定位,能够保障在高精度及高标准的前提下优化对患者实施现代科学理论技术,该手术的理念涵盖了影像学及外科治疗的双重过程〔4,5〕。精准肝切除术借助超声的精确定位,不仅对病灶能够达到精准切除,且减少了传统肝脏切除手术在术中触碰患者大血管造成术中出血量激增的不良事件,同时由于手术前、术中均需要借助精准仪器对患者病灶进行定位并在术中实施操作,因此精准肝切除术的手术时间相对更长,但在合理范围内。

本研究表明,术后研究组TBIL、ALT、AST水平低于对照组,ALB水平高于对照组,是由于精准肝脏切除术在术中使用的半肝入肝血流阻断方式,在保留患者健侧肝脏正常血流的同时,避免肝脏出现缺血,减少因缺血造成的肝功能不全甚至衰竭问题。有学者提出,精准肝脏切除手术目前已成为临床一线的常用手术方式,且降低了手术对昂贵仪器的依赖性〔6〕。精准肝切除通过优先处理预切除肝脏的入肝血流,根据缺血线寻找断肝平面,减少全肝阻断时间,有利于控制术中出血,减轻剩余肝脏缺血再灌注损伤,并降低术中肿瘤经门静脉播散的风险。术中目标肝段的精准定位是肝切除的重点与难点,通过合适的方法处理Glisson肝蒂是手术成功的关键〔7,8〕。本研究结果提示,精准肝切除术患者术后并发症发生风险更低。是由于该术式能够清楚解剖肝脏内的管道结构,降低对保留血管、胆管产生不必要损伤;手术中采用电凝止血能够及时将创面流出的胆汁、血液、组织液进行清理,保障手术视野的清晰度,提升手术操作安全性〔9～11〕。

近年来,随着临床医疗水平的提高和外科设备的完善,腹腔镜技术日渐成熟,已成为临床治疗的主要方法,也被广泛用于肝肿瘤疾病治疗中,但改善手术方式存在手术操作视野受限,易造成肿瘤残留,为患者远期生存质量产生负面影响。本研究结果提示,针对原发性肝癌患者以精准肝脏切除手术进行治疗,患者远期生活质量有所保障。分析原因:精准肝脏切除手术是基于常规腹腔镜肝肿瘤切除术,并结合微创理念而新发展的一种手术方法,其目的在于积极清除手术病灶组织,同时要保证剩余肝脏解剖完整性,保证其功能正常,并最大程度降低手术对患者身体造成的不良反应,降低术中出血量,以实现最佳手术疗效。同时,精准肝脏切除术是以现代医疗技术为基础,在明确肝脏生理解剖结构特点、病变状况基础上,为患者提供精准的手术操作,降低患者正常肝组织的损失,规避传统手术中存在的视野受限导致病灶组织切除不彻底,对患者正常肝组织提供最大程度保护,降低手术创伤性,促使患者在术后尽快恢复,提升远期生存质量〔12～14〕。

综上,将精准肝脏切除手术用于原发性肝癌患者,能够有效减少患者在术中的出血量,维持生命稳定,降低术后并发症发生风险,保障残余肝功能满足机体需求,促进术后恢复。