血浆致动脉硬化指数与急性心肌梗死患者预后的关系

侯琳琳 李雪翔 周江荣 罗春苗 高玉 李超 陈东 努热曼古丽 张瑞琪 冯俊 张静

(1合肥市第二人民医院心内科,安徽 合肥 230041;2安徽医科大学第二附属医院急诊内科)

急性心肌梗死(AMI)为冠状动脉急性或持续性缺血缺氧所致心肌坏死,以冠状动脉粥样硬化斑块破裂为病理基础〔1〕。经皮冠状动脉介入(PCI)治疗可有效恢复AMI患者心肌血灌注,是目前治疗AMI患者有效方法,但部分患者术后仍有不良心脑血管事件,影响患者预后〔2,3〕。血浆致动脉硬化指数(AIP)为近期发现新型标志物,是三酰甘油(TG)和高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)比值的对数转换值〔4〕。研究发现AIP可有效反映患者血浆中HDL酯化速率、HDL-C酯化速率,后者是目前公认的心血管疾病危险因素〔5〕。早前研究证实血浆AIP在一定程度上反映机体动脉粥样硬化程度〔6〕。但目前对于AMI患者血浆AIP与冠状动脉病变严重程度及近远期预后关系尚无明确定论,本研究为AMI患者病情和预后评估提供理论依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 以2018年4月1日至2020年4月30日入住合肥市第二人民医院心内科180例AMI患者为研究对象。(1)纳入标准:符合《急性心肌梗死诊断和治疗指南》〔7〕有关AMI诊断标准;入院后经冠状动脉造影检查确诊;患者及(或)家属知晓且同意本研究。(2)排除标准:合并恶性肿瘤;严重脏器功能障碍;合并血液系统疾病或免疫系统疾病;存在急慢性感染性疾病;妊娠期或哺乳期女性;伴随结核或明显的肺部感染、炎性感染性疾病;严重传染性疾病;严重系统性疾病;主动脉夹层或其他影响冠状动脉病变的心血管疾病;同时参与其他临床研究。患者入院后均接受PCI术治疗。

1.2临床资料收集 ①一般资料,通过查阅患者病历,收集性别、年龄、体质量指数(BMI)及高血压史、糖尿病史、高脂血症史、吸烟史、既往冠心病史、脑卒中史和心搏骤停史等资料。并记录患者手术情况,如新植入支架个数、长度、内径,术中是否应用血栓抽吸,术中是否应用主动脉内球囊反搏(IABP)、术中冠状动脉内是否注射替罗非班、尿激酶原、硝酸甘油及院前延迟时间、门球时间、心电图抬高导联总数、心功能Killip分级、全球急性冠状动脉事件注册研究(GRACE)评分等。②生化指标,收集患者入院时心率、收缩压、舒张压、血常规〔白细胞计数(WBC)、红细胞计数(RBC)、红细胞分布宽度(RDW)、血小板计数(PLT)、血小板分布宽度(PDW)、血小板平均体积(MPV)〕、空腹血糖、C-反应蛋白(CRP)、γ-谷氨酰基转移酶(GGT)、白蛋白(ALB)、尿酸(UA)、前白蛋白(PA)、心肌损伤标志物〔肌钙蛋白T峰值(cTnT)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值〕。

1.3血浆AIP检测 采集患者入院第2天晨起空腹肘部静脉血,常规离心(3 000 r/min)10 min后,全自动生化分析仪检测三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C),采用本院日立7600全自动生化分析仪检测。并计算AIP=log(TG/HDL-C)。

1.4冠状动脉病变程度评估 西门子型号为Artis Zee Floor型数字血管造影系统。沿患者股动脉以标准的Judkins法进行常规投照体位,检查结果由两名具备丰富经验的医师盲法分析。观察左主干、左前降支、左回旋支和右冠状动脉四根血管病变的情况,任一血管任一直径狭窄程度>50%为冠状动脉狭窄。根据病变血管支数和狭窄程度分为单支病变组(冠状动脉病变累及左主干、前降支、回旋支、右冠状动脉中的任一支,且冠状动脉血管直径狭窄程度>50%)、多支病变组(冠状动脉血管直径狭窄程度>50%,且病变血管支数≥2支)〔8〕。

1.5近远期预后判断 通过门诊、急诊、电话和再入院记录等对患者进行随访。主要心血管不良事件(MACE)包括因心绞痛再次住院、非致死性心肌梗死、靶血管再次血运重建及心源性猝死。出院后第1天算起,随访1～12个月,其中随访1～6个月预后定义为近期预后,随访7～12个月为远期预后。并依据患者近远期预后不同分为预后良好组(无MACE事件发生)、预后差组(发生MACE事件)。

1.6统计学方法 应用SPSS21.0软件进行t检验、χ2检验,Logistic回归分析AMI患者冠状动脉病变严重程度及近远期预后的影响因素。

2 结 果

2.1AMI患者冠状动脉病变严重程度和近远期预后情况 180例患者平均年龄(62.31±7.01)岁,冠状动脉造影结果显示冠状动脉病变严重程度:单支病变31例、多支病变149例,随访6、12个月期间MACE发生率为9.44%(17/180)、20.00%(36/180)。

2.2不同冠状动脉病变严重程度AMI患者临床资料比较 多支病变组年龄60～72岁、高血压史、糖尿病史、吸烟史、高脂血症史占比明显高于单支病变组(P<0.05),见表1。

表1 不同冠状动脉病变严重程度AMI患者临床资料比较(n)

2.3不同冠状动脉病变严重程度AMI患者实验室指标和近远期预后比较 多支病变组RDW、PDW、MPV、AIP水平和远期MACE发生率较单支病变组明显高(P<0.05),见表2。

表2 不同冠状动脉病变严重程度AMI患者实验室指标和近远期预后比较

2.4影响AMI患者冠状动脉病变严重程度的二元Logistic回归分析 年龄60～72岁、高血压史、高脂血症史、RDW、PDW、MPV、γ-GGT、AIP水平是AMI患者冠状动脉病变严重程度的高危因素(P<0.05),见表3。

表3 影响AMI患者冠状动脉病变严重程度的二元Logistic回归分析

2.5AMI患者近远期预后的影响因素 近期预后不良者RDW、PDW、MPV、AIP水平较预后良好者明显高(P<0.05),远期预后不良者年龄≥60岁占比和AIP较预后良好者明显高(P<0.05),见表4。

表4 AMI患者近、远期预后的影响因素

2.6影响AMI患者冠状动脉病变严重程度、近远期预后的混杂因素 以冠状动脉病变严重程度为自变量,依据主体间效应检验结果提示年龄60～72岁、高血压史、高脂血症史、RDW、PDW、MPV是干扰AIP的协变量,校正混杂因素后提示血浆AIP水平是AMI患者冠状动脉病变严重程度、近远期预后的影响因素(P<0.05),见表5。

表5 影响AMI患者冠状动脉病变严重程度、近远期预后的混杂因素

3 讨 论

冠状动脉病变严重程度是评估AMI患者病情严重程度的有效指标,MACE是当前PCI术后近、远期预后评估的主要指标〔9,10〕。AMI发病机制较复杂,血脂异常目前被公认为与冠状动脉粥样斑块发生及发展相关,研究指出血脂异常是引起动脉粥样硬化的重要影响因素,脂代谢异常时血液中脂质沉积于原先光滑动脉内膜上,动脉内膜一些类似粥样的脂类物质堆积形成白色斑块,随斑块形成增多易致动脉腔狭窄和血流受阻,引起心肌缺血和心绞痛〔11〕。研究发现,小而密低密度脂蛋白胆固醇(sdLDL)与冠心病关系密切,是发生冠心病的独立危险因素,sdLDL有较强致动脉粥样硬化的能力,sdLDL易穿过血管内皮与动脉壁糖蛋白结合,引发脂质沉积和转变为泡沫细胞而引起动脉粥样硬化,sdLDL直接测量的价格昂贵且检测复杂〔12〕。AIP为近些年来提出的预测脂质代谢紊乱的敏感性指标,研究发现,AIP可间接反映sdLDL颗粒大小,在评估冠状动脉粥样硬化及相关疾病方面的研究备受关注〔13〕。

冠状动脉病变严重程度直接影响患者预后和治疗方式,冠状动脉造影仍是当前评估AMI患者冠状动脉病变严重程度的金标准,但存在创伤性且易过敏等特征〔14〕,探究血液因子与AMI患者冠状动脉病变严重程度的关系,有望为AMI患者病情早期预测提供参考。本文结果与以往报道的基本一致〔15,16〕,说明AMI患者冠状动脉病变以多支病变常见,且近远期预后并不乐观,而早期对患者病情严重程度和预后情况进行有效预测十分关键。研究证实,在无任何干预的情况下,AMI属于一种与年龄相关的渐进发展性疾病〔17〕,并且年龄≥60岁老年人常伴随多种基础性疾病,因此年龄越高AMI患者冠状动脉病变程度更严重,国内外学者研究已证实,高血压及高脂血症史是AMI患者冠状动脉病变程度的影响因素〔18,19〕,而RDW、PDW、MPV可反映机体血小板聚集情况,表达水平越高提示冠状动脉血小板聚集越明显,说明RDW、PDW、MPV是AMI患者冠状动脉病变严重程度的影响因素,由此提示为进一步预防AMI患者冠状动脉病变加重,需重视老年AMI患者病情监测,通过体育锻炼、改善生活习惯以缓解年龄这一客观危险因素外,另需预防性应用抗血小板聚集药物或调脂药物。AMI患者近远期预后影响因素众多,RDW、PDW、MPV与患者近期预后有关的原因可能与其影响机体血小板聚集有关,而远期不同预后者仅年龄分布和AIP水平存在差异。血脂是影响心血管疾病发生发展的重要因素,也是可控、可预防的因素,AIP是指血液血浆成分中对动脉硬化形成影响的指标数据,其表达水平可有效反映患者血脂情况对动脉硬化形成的影响〔20〕。王露朝等〔21〕报道指出,血浆AIP对患者冠状动脉狭窄程度的预测价值高,Cai等〔22〕文献报道,血浆AIP与急性冠状动脉综合征发生及冠状动脉病变严重程度密切相关。而与以往研究不同的是,本文结果提示,AIP水平检测或许适合人群体检筛查中对易患动脉粥样硬化的初步筛查和AMI患者近期预后的早期评估,因而临床上有必要定期监测AMI患者血浆AIP水平,对评估患者冠状动脉病变程度和预后十分关键。

综上所述,AMI患者冠状动脉病变程度和近远期预后与血浆AIP水平密切相关,定期监测血浆AIP水平对评估AMI患者病情程度和不良预后风险尤为关键,对指导合理防治方案有着重要临床意义。但本研究受限于时间和经济限制,纳入患者存在较大个体差异,绝大多为多支病变,且研究样本量小,同时未比较血浆AIP水平与血脂水平对AMI病情程度和预后的预测价值差异,今后可进一步完善。