激光治疗过度动态气道塌陷的疗效分析（附13例报告）

2024-04-08王跃高永平荆蕾李小丽秦芳张洁莉刘阔周云芝

中国内镜杂志 2024年3期

王跃，高永平，荆蕾，李小丽，秦芳，张洁莉，刘阔，周云芝

（应急总医院呼吸与危重症医学科，北京 100028）

过度动态气道塌陷（excessive dynamic airway collapse，EDAC）是由于纵向弹性纤维的虚弱和萎缩，导致结构完整的气管壁后膜部过度向前移位，致使气道管腔狭窄超过50%的病理状态，但没有软骨塌陷；气管支气管软化症（tracheobronchomalacia，TBM）是指：气管-支气管壁软骨结构完整性丧失，且肌弹性体张力减退，所致的气管-支气管壁塌陷[1-2]。两者因具有相似的临床表现，如：呼吸困难、咳嗽和喘息等，被统称为过度中央气道塌陷[3]。对于EDAC的治疗，主要为：非侵入性的持续气道正压通气、双水平正压通气、侵入性的支架置入和手术治疗[1，4]。然而，气道正压通气只能短暂地缓解临床症状，并不能达到治疗疾病的目的。支架置入往往伴随着分泌物潴留、感染和肉芽增生导致的再狭窄等并发症。手术治疗对患者损伤大，风险高，并发症多，并且存在一定限制。随着临床对EDAC 认识的提高，识别临床危险因素和改进治疗，是至关重要的。气管支气管激光成形术是治疗EDAC 侵入性较小的新技术之一，通过气管支气管激光成形术治疗，使局部组织挛缩，形成瘢痕，从而改善气道塌陷。目前，国外有少量文献[5-6]报道了气管支气管激光成形术治疗EDAC 的效果，临床反馈较好。国内此类报道较罕见。因此，本研究对气管支气管激光成形术的疗效和安全性进行了分析，以期为临床决策提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析北京应急总医院2018 年1 月-2022年8月收治的13例EDAC，并接受气管支气管激光成形术治疗的患者的临床资料。根据是否合并TBM，分为单纯EDAC 组（n=6）和EDAC+TBM 组（n=7）。其中，女7例，男6例，年龄21～91岁，平均（56.90±20.00）岁，症状表现为：咳嗽、咳痰、气短、呼吸困难和嗜睡。气道塌陷异常程度评价中，4例为2级，4例为3级，5例为4级。病因构成包括：气管插管、气管切开、结核、气道感染和肿瘤。见表1。

表1 13例EDAC患者临床资料Table 1 Clinical data of 13 EDAC patients

纳入标准：有咳嗽、咳痰和呼吸困难等症状，且改良英国医学研究学会呼吸困难指数（modified version of British Medical Research Council dyspnoea scale，mMRC）≥2 级；根据CT 等辅助检查和临床表现怀疑为EDAC，并在麻醉支气管镜下，证实存在明确的膜部受损，导致其凸向管腔，引起气道管腔狭窄50%及以上，伴或不伴有气管支气管软骨环完整性受损，出现气道扁平软化者。排除标准：单纯从临床表现、CT和肺功能等辅助检查怀疑EDAC，未经支气管镜确诊者；无明显呼吸系统症状者；临床资料不全，没有后续随访者；经气管支气管激光成形术治疗后，置入气道支架仍无法观察塌陷改善情况者；恶性肿瘤患者气道塌陷处存在肿瘤侵犯，无法准确评估气道塌陷程度者。

1.2 设备与耗材

1.2.1 硬质支气管镜德国Storz公司生产，型号：12号。

1.2.2 可弯曲电子支气管镜 Olympus 公司生产，型号：BF260或290。

1.2.3 高频喷射呼吸机 TwinStream公司生产。

1.2.4 激光治疗仪安徽得邦激光技术有限公司生产，半导体激光治疗仪（型号：DJL-050M4）。

1.2.5 光导纤维安徽得邦激光技术有限公司生产，型号：DJL30-400H。

1.3 操作方法

在进行充分术前评估后，所有患者均采用平卧位，在全身麻醉下经口置入硬质支气管镜，直至声门下，位于病变上端，距离病变处长度＞ 1 cm。经硬镜进入软镜进行观察，找到病变部位后，经钳道置入激光光纤，行膜部激光成形术治疗。激光功率为8～15 W，激光纤维尖端伸出支气管镜钳道1至2 cm，避免损伤支气管镜。进行气管支气管激光成形术治疗时，停止供氧，避免气道着火。激光成形术治疗采用点射，避免损伤深度无法控制，以免出现气胸和大血管损伤。激光光纤尖端斜对膜部，与膜部的距离为2～5 mm，在膜部均匀、有序地行气管支气管激光成形术治疗。坏死物质用活检钳取出。整个支气管镜下治疗过程大约为10 min。

1.4 评价标准

1.4.1 mMRC 采用mMRC评价呼吸功能：只有在剧烈活动时感到呼吸困难，为0级；在平地快步行走或在爬小坡时出现气促，为1级；在平地行走时速度较同龄人慢，或由于气促需要停下来休息，为2 级；在平地行走100 m 或数分钟后需要停下来喘气，为3级；由于出现明显呼吸困难，而不能离开房间，或在穿脱衣服时出现气促，为4级。

1.4.2 气道塌陷异常程度无气道异常，为1 级；气道塌陷出现在一个主支气管或叶支气管，或一个气管区域（上、中、下）的局灶性异常，为2级；气道塌陷出现在两个相邻，或至少两个不连续区域的多灶性异常，为3级；气道塌陷出现在两个以上的相邻区域的弥漫性异常，为4级[7]。

1.4.3 病变部位描述采用中央型气道八分区法进行描述：Ⅰ区为主气管上1/3 段，Ⅱ区为主气管中1/3段，Ⅲ区为主气管下1/3段，Ⅳ区为隆突，Ⅴ区为右主支气管，Ⅵ区为右中间段支气管，Ⅶ区为左主支气管近1/2段，Ⅷ区为左主支气管远1/2段[8]。

1.4.4 气道管腔狭窄程度采用FREITAG 等[9]的分级方法，根据管腔横截面积减少百分比，将气道狭窄程度分为6 级：0 级为无狭窄，1 级为狭窄＜ 25%，2 级为狭窄25%～49%，3 级为狭窄50%～74%，4 级为狭窄75%～89%，5级为狭窄90%至完全堵塞。

1.5 观察指标

观察所有患者治疗前后气道管腔狭窄程度、6 min 步行试验、第1 秒用力呼气容积（forced expiratory volume in the first second，FEV1）占预计值百分比（FEV1%）、氧合指数和mMRC。氧合指数=动脉血氧分压（mmHg）/吸入氧浓度百分比（%）。

1.6 疗效评价

1.6.1 有效经气管支气管激光成形术治疗后，临床症状好转，复查支气管镜，无膜部塌陷，或呼气相管腔塌陷较前好转，且气道管腔狭窄＜ 50%，治疗前后，气道管腔狭窄比较，差异有统计学意义。

1.6.2 无效患者症状无好转，复查支气管镜，仍存在膜部塌陷，且管腔塌陷，使得气道管腔狭窄程度较治疗前相同或加重，治疗前后气道管腔狭窄比较，差异无统计学意义。

1.7 统计学方法

采用SPSS 26.0 软件进行分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（）表示，比较采用配对t检验，等级资料比较，采用非参数Wilcoxon 符号秩检验。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果比较

13 名患者共进行了17 次气管支气管激光成形术治疗。其中，4 例（1 例EDAC，3 例EDAC+TBM）进行了2次气管支气管激光成形术治疗。对于伴有肉芽增生和肿瘤占位的气道狭窄患者，给予氩气刀消瘤、球囊扩张和二氧化碳冷冻等治疗。

2.1.1 单纯EDAC 组治疗后1 周，所有患者症状均好转，气道管腔狭窄程度、mMRC 和6 min 步行试验较术前有明显改善。在6个月的随访中，所有患者症状改善，气道管腔狭窄程度、氧合指数、FEV1%、6 min 步行试验和mMRC 较术前好转，并维持稳定，差异均有统计学意义（P＜ 0.05）。见表2。气管支气管激光成形术治疗有效率为100%。

表2 单纯EDAC组治疗前后相关指标比较Table 2 Comparison of related indicators before and after treatment in the EDAC group

2.1.2 EDAC+TBM 组治疗后1 周，所有患者症状均得到好转，气道管腔狭窄程度、氧合指数和mMRC 明显改善，差异均有统计学意义（P＜ 0.05）；因部分患者未能完成肺功能检查，没有行FEV1%比较。在1 个月的随访中，患者的氧合指数、6 min 步行试验、气道管腔狭窄程度和mMRC 评分与术前比较，差异均无统计学意义（P＞ 0.05）。见表3。5 例患者治疗后8 d～6 个月内，再次出现呼吸困难并加重，甚至需要无创呼吸机辅助通气，复查支气管镜，可见膜部塌陷、管腔瘢痕狭窄和肉芽增生，需进一步行反复冻融、球囊扩张和支架置入等气道治疗。气管支气管激光成形术治疗有效率为28.57%。

表3 EDAC+TBM组治疗前后相关指标比较Table 3 Comparison of related indicators before and after treatment in the EDAC combined with TBM group

2.2 两组患者并发症发生情况比较

两组患者在进行气管支气管激光成形术治疗后1周内，再次复查气管镜，治疗部位均会出现局部少量坏死物附着，清理后，可见黏膜轻度充血水肿。6例患者1 个月内复查支气管镜时，出现少量肉芽增生（EDAC 组1 例，EDAC+TBM 组5 例），经支气管镜下吸引或冻融治疗，可清除。两组患者均未见气道着火、气道大出血、气道穿孔和呼吸衰竭等严重并发症发生。

2.3 典型病例

2.3.1 典型病例1 病例序号1 女，48 岁，主因间断咳嗽、活动后气短2个月余入院。支气管镜下可见V 区支气管管壁塌陷狭窄，气道管腔狭窄程度5 级，黏膜光滑，未见新生物。治疗后病情好转，爬楼时偶有气短，1 周后复查支气管镜，可见管腔塌陷狭窄，气道管腔狭窄程度3 级，气道黏膜上覆盖少许坏死物，1个月后复查支气管镜，可见管腔塌陷狭窄，气道管腔狭窄程度2级。见图1。

图1 典型病例1Fig.1 Typical case 1

2.3.2 典型病例2 病例序号6 女，21 岁，主因间断咳嗽、咳痰7个月余入院，自觉活动后气短。支气管镜下可见支气管管壁塌陷狭窄，气道管腔狭窄程度3级，黏膜光滑，未见新生物。治疗后偶有咳嗽、咳痰，无明显活动后气短，1周后复查支气管镜，可见气道管腔狭窄，气道管腔狭窄程度1 级，1 个月后复查支气管镜，气道管腔狭窄程度1级。见图2。

图2 典型病例2Fig.2 Typical case 2

3 讨论

3.1 EDAC的临床诊断和病因

EDAC是一种容易被忽视的疾病，其总体患病率尚不明确。一项诊断伴有肺气肿的吸烟患者的研究[10]中，EDAC 患病率为13.4%，而一项对于45～80 岁吸烟者的多中心研究[11]中，EDAC患病率为5%。支气管镜检查被认为是诊断EDAC的金标准，而高分辨率动态CT 扫描是公认的非侵入性替代方法，与支气管镜检查有良好的相关性，但需要规范的图像收集和专业的影像知识[2，12]。呼气性中央气道塌陷可能在清醒镇静下变得明显[13]。本研究入组的患者，均采用全身麻醉下经支气管镜检查确诊，并且将支气管镜下直接观察到的气道管腔狭窄程度，作为衡量治疗效果的主要指标，更加具有直观性。患者症状、氧合指数、6 min 步行试验和mMRC 评分等指标具有相关性，但不具有特异性[14]，作为本研究观察的次要指标。EDAC多见于一些继发性疾病，如：气管插管后或气管切开后损伤、肺气肿、慢性气道炎症、复发性多软骨炎、吸烟，以及因肿瘤、脓肿、囊肿或血管异常（血管环和动脉瘤）导致的气管外压性狭窄等[14-16]。本研究中，患者病因与既往文献[14-16]报道大致相同。

3.2 EDAC的临床治疗

EDAC 的治疗主要包括：支持治疗、药物治疗、支架置入和手术治疗。支架置入是目前比较推荐的治疗方法。置入支架后，患者的症状通常马上能够得到改善，但支架存在移位、分泌物潴留、继发感染和肉芽增生等风险[17]。外科手术治疗EDAC 对患者有益，但创伤大，近一半的患者会发生围手术期不良事件，包括：呼吸衰竭或肺炎，且有1%的死亡率[4，18]。随着临床对本病认识的加深，改进治疗方法是十分必要的。随着介入技术的发展，气管支气管激光成形术是近年来一种治疗EDAC的新方法，在动物实验中已取得不错的效果[19]。CASTELLANOS 等[6]报道了采用激光治疗EDAC 的10 例患者，近期、远期疗效均较好，与本研究中单纯EDAC组治疗效果相似。国内已经开展此技术，但该类文献报道较罕见。本研究结果显示，单纯EDAC 组患者1 周内症状明显改善，气道管腔狭窄程度和mMRC 等均好转，氧合指数、FEV1%与术前比较，虽然差异无统计学意义，但较治疗前升高。在随后6个月的随访中，所有指标均有改善，且维持稳定。而EDAC+TBM组患者，1周内病情改善明显，但在术后1个月，气道管腔狭窄程度和mMRC与治疗前比较，差异无统计学意义，且在随访过程中，5 例患者病情反复，考虑原因为：EDAC+TBM 组不仅存在气道塌陷，还有软骨破坏，以及瘢痕和肉芽增生，为混合型狭窄，需要接受球囊扩张、冷冻和支架置入等综合治疗。气管支气管激光成形术治疗后，部分患者复查支气管镜可见局部少量坏死物附着，给予清理即可。所有患者均未见气道着火、气道大出血、气道穿孔和呼吸衰竭等严重并发症。