老年急性冠脉综合征患者PCI术后发生心力衰竭的影响因素

石淼,张松雨,李燕

(南阳市中心医院 a.全科医学科;b.心内二科,河南 南阳 473001)

急性冠脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)属于常见心血管疾病,多见于老年患者,且据相关资料统计,冠心病所有死亡病例中65岁以上老年患者占据80%以上,其中多数为ACS,此类患者的防治工作难度较大[1-2]。经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention,PCI)是治疗ACS患者的有效方式,而在临床实际中,部分老年ACS患者经PCI术治疗后仍会发生病情恶化或心源性不良事件,其中心力衰竭为最严重的PCI术不良事件,不仅会降低患者的生存质量,还显著增加死亡的风险[3-5]。因此,早期识别老年ACS患者PCI术后发生心力衰竭的影响因素,采取有效的措施进行预防干预,减少老年ACS患者PCI术后心力衰竭的发生对改善ACS患者的预后,降低死亡率具有重要意义。此前有文献指出,PCI术后心力衰竭的发生可能与ACS发病机制复杂、老年患者机体器官功能减退及PCI术的有创性等多种因素有关[6-7],但老年ACS患者PCI术后发生心力衰竭影响因素尚未明确。鉴于此,本研究尝试分析老年ACS患者PCI术后发生心力衰竭的危险因素,为临床早期制定预防性干预措施,降低老年ACS患者PCI术后发生心力衰竭风险提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取南阳市中心医院2019年1月至2023年1月收治的行PCI术治疗的老年ACS患者350例。纳入标准:年龄≥60岁;符合ACS诊断标准[8];具备PCI术适应证;患者签署知情同意书。排除标准:伴有其他心脏病者;既往有心力衰竭史者;感染新型冠状肺炎者;合并肾功能不全者;因新型冠状肺炎疫情影响无法配合研究及随访者;合并造血系统、凝血系统疾病者;伴有免疫性、感染性疾病者;存在PCI术禁忌者。本研究经南阳市中心医院伦理委员会审批通过。

1.2 研究方法

1.2.1分组标准

所有患者均行PCI术治疗,术后随访6个月,根据PCI术后6个月内是否发生心力衰竭将350例ACS患者分为无心衰组和心衰组。心力衰竭判断标准:符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[9]中心力衰竭相关诊断标准。

1.2.2临床资料收集

根据患者的临床病历收集患者临床资料,主要包括性别、年龄、体重指数(body mass index,BMI)、ACS类型、心功能分级、冠脉狭窄程度、冠脉病变支数、合并心律失常、心房颤动、饮酒史、吸烟史、高血压、脑卒中、糖尿病、植入支架数量、完全血运重建、PCI术前血脂四项[总胆固醇(total cholesterol,TC)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、甘油三酯(triglycerides,TG)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)]、超声心动图指标[左室舒张末期内径(left ventricular end-diastolic diameter,LVEDD)、左心室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)]、N末端前脑利钠肽(N-terminal pro brain natriuretic peptide,NT-proBNP)、D-二聚体(D-dimer,D-D)、血尿酸(serum uric acid,SUA)及术后用药情况。

1.3 质量控制

所有资料均由经统一培训合格的数据录入人员在EpiData 3.1数据库进行双录入,由专门的监查人员核对所录入的数据资料与原始数据资料的一致性,若不一致,则根据原始数据资料进行修改,确认无误后锁定。交由经统一培训合格的统计人员进行数据统计分析。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 老年ACS患者PCI术后心力衰竭发生情况

350例老年ACS患者PCI术治疗6个月后,发生心力衰竭73例,心力衰竭发生率为20.86%(73/350),即心衰组73例,非心衰组277例。

2.2 心衰组与非心衰组临床资料比较

心衰组与非心衰组性别、BMI、饮酒史、吸烟史、ACS类型、植入支架数量、合并高血压、糖尿病、脑卒中、心房颤动、TC、TG、LDL-C、HDL-C水平、超声指标LVEDD、完全血运重建、术后用药情况比较,差异无统计学意义(P>0.05);两组年龄、心功能分级、冠脉狭窄程度、冠脉病变支数、合并心律失常、血清NT-proBNP、D-D、SUA水平、超声指标LVEF比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 心衰组与无心衰组临床资料比较

2.3 老年ACS患者PCI术后发生心力衰竭的影响因素二元logistic回归分析

将老年ACS患者PCI术后是否发生心力衰竭作为因变量,单因素分析中差异有统计学意义的指标作为自变量(变量赋值方法见表2),进行二元logistic回归分析,结果显示,年龄大、心功能分级≥Ⅲ级、冠脉重度狭窄、冠脉多支病变支数、合并心律失常、血清NT-proBNP、D-D、SUA水平升高、LVEF下降是老年ACS患者PCI术后发生心力衰竭的独立危险因素,见表3。

表2 变量赋值方法

表3 二元logistic回归分析结果

3 讨论

老年ACS患者是PCI术后预后不良的主要人群,心力衰竭是导致其死亡的主要心血管原因之一[10]。本研究通过单因素分析发现,老年ACS患者PCI术后心力衰竭患者具有年龄大、心功能差、冠脉狭窄严重、冠脉病变支数多、合并心律失常、血清NT-proBNP、D-D、SUA水平升高、LVEF下降等特征,表明此类患者PCI术后发生心力衰竭的概率高,与ZHANG等[11]、GÖK等[12]报道结果类似,提示临床应针对上述因素制定科学的防治措施。

经二元logistic回归分析结果证实,年龄大、心功能分级≥Ⅲ级、冠脉重度狭窄、冠脉多支病变支数、合并心律失常、血清NT-proBNP、D-D、SUA水平升高、LVEF下降是老年ACS患者PCI术后发生心力衰竭的独立危险因素。年龄较大是老年ACSPCI术后心力衰竭的独立危险因素,是因为年龄更大的老年患者更易发生代谢应激反应,加之心脏结构和功能会随着年龄增长发生相应退化,如左心房扩张、室间隔硬化、心肌纤维化等,均会加重心功能障碍[13]。有研究表明,70岁以上的高龄冠心病患者多数存在高血压、高血脂等基础疾病,且伴有自身免疫力减弱、身体机能退化等现象,从而会对预后产生不利影响[12]。因此,年龄越大,PCI术后发生心力衰竭风险越高。在ACS病情方面,心功能分级、冠脉狭窄程度、冠脉病变支数可作为老年ACSPCI术后心力衰竭的独立预测因子。结合多项国内外研究[14-16]分析为:三者均是反映ACS病情程度的重要指标,冠脉重度狭窄/闭塞和多支冠脉病变的患者存在病情复杂、心功能障碍严重等特点,治疗难度较大,对于此类患者而言,PCI术虽然能有效开通病变冠脉,但术后血运重建效果明显受限,存在慢复流或无复流现象,从而导致心力衰竭风险较高。同时,心功能越差,老年ACS患者术后活动能力越差,不利于预后改善。据统计,慢性心力衰竭患者中约有20%会发生心律失常,急性心力衰竭患者则高达50%左右合并心律失常[17]。心律失常会加快心脏重构,增加心肌耗氧量,提高血管紧张素内分泌系统活性,与心力衰竭的致病因素存在重叠现象,会加速心力衰竭的发生及发展进程[18]。

NT-proBNP是反映心脏容量负荷、心脏压力和心脏功能的指标,在多种心血管病变中呈异常升高表达[19]。Cunningham等[20]研究证实,血清NT-proBNP水平与老年冠心病患者术后1 a再住院率呈正相关,且能有效预测心力衰竭风险。这与本研究的结果类似。LVEF是反映心功能的超声心动图参数,心肌受损、心脏收缩和舒张功能变差会导致心脏泵血能力降低,最直接的表现为LVEF下降[21]。同时,心室重构对心力衰竭的发生具有促进作用,而心室重构会导致心功能降低,并发生代偿性改变,导致LVEF降低[22]。D-D水平会在心力衰竭发生后急剧升高,是因为其作为纤溶标志物,与冠脉病变的血栓负荷密切相关,水平越高,血栓负荷越严重,心力衰竭发生越高[23]。UA属于嘌呤类物质代谢终产物,在机体发生缺氧缺血性损伤后会通过升高表达刺激平滑肌,损害血管内皮功能,加快动脉硬化,是心脑血管病的危险因素[24]。因此,临床需重视NT-proBNP、D-D、SUA、LVEF在老年ACS患者中的变化情况,并及时进行干预,以降低ACS患者PCI术后心力衰竭发生的风险。

4 结论

年龄大、心功能分级≥Ⅲ级、冠脉重度狭窄、冠脉多支病变支数、合并心律失常、血清NT-proBNP、D-D、SUA水平升高、LVEF下降是老年ACS患者PCI术后发生心力衰竭的独立危险因素,临床上应针对上述因素,制定预防性干预措施,以降低老年ACS患者PCI术后发生心力衰竭的风险,改善老年ACS患者的预后。