合并甲状旁腺功能亢进症对急性心肌梗死患者介入治疗后并发主要心血管不良事件的影响

张雅男,王晓亮,张梦瑶,余江涛,田勇,张俊杰

[1.河南中医药大学第五临床医学院(郑州人民医院) a.心血管内科;b.普通外科;c.内分泌科,河南 郑州 450000;2.上海市浦东医院/复旦大学附属浦东医院 普通外科,上海 200000]

经皮冠脉介入(percutaneous coronary intervention,PCI)治疗作为急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)的主要救治手段,能够有效恢复靶血管血液灌注,改善冠脉微循环,拯救濒临坏死心肌组织[1]。但相关研究表明,AMI患者接受PCI治疗一段时间后,仍会出现血运重建、再发性心肌梗死等主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events,MACE),可对PCI治疗效果产生较大的不良影响,增加患者预后风险[2]。因此,早期有效防治AMI介入治疗后MACE的发生具有重要意义。甲状旁腺功能亢进症(简称甲旁亢)是因甲状旁腺出现增生、肿瘤等病变所致血清甲状旁腺激素(parathyroid hormone,PTH)分泌过多的一种内分泌疾病,可引起血钙、血磷水平紊乱,进而累及全身多个系统病变[3]。近年来,有研究发现PTH可通过扩张血管、调节新陈代谢和血压等多种途径参与心血管疾病的发生、发展[4]。另有研究指出,相比于正常群体、轻症甲旁亢患者,重症甲旁亢患者发生心律失常等心血管事件的风险更高[5]。但目前现有研究仅表明甲旁亢可能参与心血管疾病的发生、发展,而有关合并甲旁亢是否会影响AMI介入治疗后并发MACE的研究鲜有报道。基于此,本研究旨在探讨合并甲旁亢对AMI患者介入治疗后并发MACE的影响,希望为MACE的防治提供参考建议。

1 资料与方法

1.1 研究对象

前瞻性队列研究,收集2019年1月至2021年12月在河南中医药大学第五临床医学院(郑州人民医院)接受PCI介入治疗的142例AMI患者作为研究对象。纳入标准:AMI符合相关诊断标准[6];符合PCI治疗指征,接受PCI治疗;神志清晰,具备交流沟通能力;患者及家属知晓研究内容,自愿签署知情同意书。排除标准:伴血管畸形病变、颅内器质性病变;伴精神障碍、心理疾病;肝、肾等器官功能不全;伴免疫缺陷、传染性疾病;血液系统疾病;合并恶性肿瘤;术前1个月内服用影响甲状腺功能的药物;颈部受伤。剔除、脱落标准:随访期间发生任何意外事件;评价指标缺失;主动放弃试验;随访期间失访。本研究经河南中医药大学第五临床医学院(郑州人民医院)医学伦理委员会批准[2018伦审第(N-011)号]。

1.2 研究方法

1.2.1临床信息收集

查阅医院电子病历系统,收集患者性别、年龄、体重指数、基础疾病史、吸烟史、饮酒史、心电图特征(QT间期、Tp-Tec间期)等临床资料和血常规[血红蛋白(hemoglobin,Hb)、白细胞计数(white blood cell,WBC)、红细胞计数(red blood cell count,RBC)及血小板(blood platelet,PLT)]、氨基末端脑钠肽前体(N-temrina pro-barin natriuretic peptide,NT-proBNP)、肌钙蛋白Ⅰ等血清生化指标检查结果。于患者空腹12 h后采集外周静脉血,离心处理(3 000 r·min-1,10 min),采用罗氏Cobase601型分析仪利用双抗体夹心法检测PTH水平。

1.2.2合并甲旁亢诊断方法

参照《内科学》[7]中相关内容,患者存在骨痛、反复发作尿路结石等症状,实验室检查有高血钙、低血磷等诊断,且以血清PTH、血清钙测定结果做明确诊断。

1.2.3随访方法

所有患者经治疗后均接受为期1 a的随访,以电话随访和门诊复查作为随访的主要方式,记录患者1 a内血运重建、再发性心肌梗死、心源性猝死、再发性心绞痛和严重心律失常等MACE发生情况。若同一例患者合并2种以上MACE均视为发生1例。将发生MACE者归为发生组,其余患者归为未发生组。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 研究对象剔除情况

本研究共收录接受介入治疗AMI患者142例,2例患者随访期间失访,1例患者试验过程中依从性较差,1例患者主动要求退出研究,最终138例患者完成试验,其中32例患者发生MACE,发生率为23.19%(32/138)。

2.2 一般情况

两组性别、年龄、体重指数、基础疾病史、吸烟史、饮酒史、Hb、WBC、RBC、PLT、QT间期、Tp-Tec比较,差异无统计学意义(P>0.05);发生组NT-proBNP、肌钙蛋白Ⅰ、血清PTH水平和合并甲旁亢占比均高于未发生组(P<0.05),见表1。

表1 两组一般情况比较

2.3 合并甲旁亢与AMI介入治疗后患者并发MACE的关系

使用点二列相关性检验,合并甲旁亢与AMI介入治疗后患者并发MACE呈正相关(r=0.543,P<0.05)。

2.4 合并甲旁亢对AMI介入治疗后患者并发MACE的影响

以AMI介入治疗后患者并发MACE请作为因变量(发生=1,未发生=0),以是否合并甲旁亢(是=1,否=0)、肌钙蛋白Ⅰ和NT-proBNP作为自变量,构建logistic回归模型,数据显示合并甲旁亢、肌钙蛋白Ⅰ、NT-proBNP和血清PTH均可增加AMI介入治疗后患者并发MACE风险(P<0.05)。见表2。

表2 合并甲旁亢对AMI介入治疗后患者并发MACE的影响

3 讨论

尽快恢复AMI患者心肌血液再灌注是临床治疗的首要目标,而PCI则是代表性治疗手段,治疗有效性已得到公认且已被广泛应用。但MACE的发生是导致AMI患者介入治疗后预后不良的重要原因,严重影响PCI疗效和患者生命安全[8]。一项有关AMI患者PCI治疗后MACE复发的研究结果显示,230例接受PCI治疗的AMI患者在接受1 a随访后,其中68例患者发生MACE,占29.57%;且该研究还指出血液再灌注引发的炎症反应、线粒体代谢异常等途径引发心肌细胞的不可逆损伤是造成MACE发生的重要原因[9]。张翥等[10]研究表明,PCI后MACE发病率约为20%。本研究中,23.19%的AMI患者介入治疗后并发MACE。上述数据表明,AMI患者介入治疗后并发MACE的风险较高,防治MACE对于改善其预后的意义重大。

血清NT-proBNP和肌钙蛋白Ⅰ是AMI临床诊疗中的重要指标,二者已被研究证实能够作为PCI治疗后并发MACE的独立预测因子[11]。而本研究中,MACE发生组血清NT-proBNP和肌钙蛋白Ⅰ水平高于未发生组,且logistic回归模型数据显示血清NT-proBNP、肌钙蛋白Ⅰ均为AMI介入治疗后患者并发MACE的影响因素,证实了上述研究结论。血清NT-proBNP、肌钙蛋白Ⅰ可影响MACE的发生及其作用机制已得到诸多研究证实和分析,因此本研究并未做重点分析。

近年,有研究提示血清PTH过多可能影响潜在的心血管疾病发病机制,促进心血管疾病的进展[12]。甲旁亢是指机体内血清PTH分泌过多引起的骨痛、骨折、高钙血症等,可影响其他各个系统,如消化系统、心脏循环系统、中枢神经系统、神经肌肉运动系统等[13]。研究表明,血清PTH可激活兴奋性G蛋白途径提高钙离子内流,引发钙超载和线粒体功能受损,促使活性氧产生,诱导氧化应激和炎症反应[14]。此外,血清PTH可促进血管钙化,增加动脉僵硬度[15]。本研究结果显示,MACE发生组患者合并甲旁亢占比高于未发生组,且合并甲旁亢与AMI患者介入治疗后并发MACE呈正相关。有理由认为,合并甲旁亢可导致AMI患者介入治疗后心功能持续性受损,从而增加并发MACE风险。关于合并甲旁亢与心血管疾病的关系,相关研究给出的解释为:合并甲旁亢的AMI患者血清PTH水平持续性处于升高状态,而血清PTH可促使钙离子渗漏和加强交换器活性,可能导致心律失常的发生[16]。血清PTH升高可促进血管平滑肌细胞产生大量炎症细胞因子进而激活炎症反应的发生、诱导血管炎症反应,导致血管内皮功能受损,促进冠脉内血栓形成,引起心肌缺血,从而增加AMI患者介入治疗后并发MACE风险[17]。此外,血清PTH能够促进血管内皮生长因子的合成与分泌,进而参与血管生长,加快血管粥样硬化和血管重塑,这一作用机制也可能诱导AMI患者介入治疗后MACE的发生[18]。另有研究表明,血清PTH在高血压、高脂血症等与心血管疾病有关的疾病进展中均发挥了重要作用,血清PTH可能通过影响血压、血脂等进一步提高心血管疾病的发生率[19]。本研究中logistic回归数据显示,合并甲旁亢是导致AMI患者介入治疗后并发MACE的危险因素,即合并甲旁亢的AMI患者介入治疗后并发MACE风险增加6.984倍,对合并甲旁亢的AMI患者进行血清PTH监测和早期干预有助于评估和减少并发MACE风险。

4 结论

合并甲旁亢可增加AMI患者介入治疗后并发MACE的风险,对于此类患者应积极进行血清PTH监测,给予对症处理。但本研究尚存在不足,所选对象均为源自单中心的小样本人群,未进行大规模临床试验且随访时间较短,未来还需进一步开展更多大样本、多中心研究证实相关推测,实现AMI患者介入治疗后并发MACE的早期预防。