基于少阳三焦纵横论浅析杨传经治疗肥胖症验案※

杨利娟,杨传经,李敏

(1.贵州中医药大学,贵州贵阳 550002;2.贵州中医药大学第二附属医院,贵州贵阳 550003;3.西南医科大学,四川泸州 646000)

肥胖症属于一种代谢障碍性疾病,发生原因主要与营养过剩导致体内脂肪堆积或脂质分布异常使体质量超过规定范围有关。随着社会快速发展,肥胖症的发病率迅速上升,肥胖已然成为全球性的影响人们生命质量及健康的重大公共卫生问题[1]。肥胖的危害性广,是高血压病、糖尿病、冠心病、脑卒中、呼吸暂停综合征、肝肾功能不全等多种疾病的重要危险因素[2-3]。及时选择有效的干预措施使肥胖症患者的体质量得到很好的控制迫在眉睫。目前,临床诊治肥胖症主要采用服用药物、外科手术治疗与饮食干预、运动、行为相结合的生活方式干预,但干预效果不甚明显,且存在一定的不足[4-5]。例如,减肥产品由于出现不良反应较多,甚至存在安全问题,临床上严禁广泛使用;采用相关外科手术减肥者,需要具备严格的手术指征,且手术治疗费用高昂,存在术后产生相关并发症风险,不易被广大肥胖症患者所接受[6];干预饮食、运动与行为相结合的干预方式则需要肥胖症患者长期坚持,但往往大多肥胖症患者因自控能力较差,并不能长期坚持,从而中断减重进程。传统医学对肥胖症的认识具有悠久历史,讲究体质与辨证辨病相结合,疗效甚优且无明显毒副作用。杨传经教授认为,肥胖症的发生发展与“横向少阳枢机不利”“纵向三焦气化不畅”具有密切联系,可从这两方面进行辨析。人体内脏腑气机失调、气血津液输布异常,少阳枢机及三焦气化功能受到影响,而致横向少阳枢机不利、纵向三焦气化不畅,酿生痰浊、水湿。杨传经教授以调整少阳枢机、畅达三焦气化功能为主,运用经验方柴芩减肥汤通畅气机,输布水液,从而收到预想效果。

杨传经教授为第4届全国优秀中医临床人才,贵州省中西医结合学会内分泌委员,贵州省中医药学会理事,师从国医大师熊继柏、刘尚义。其从事中西医结合防治糖尿病及慢性并发症及甲状腺相关性疾病的基础与临床研究近20年,临床经验丰富。近年来,杨传经教授基于少阳三焦之纵横论运用柴芩温胆系列方辨治代谢、内分泌疾病等。笔者师从杨传经教授,现将其治疗肥胖症的临床经验总结如下,以飨同道。

1 基于“少阳三焦”探究少阳枢机及三焦气化与肥胖症的关系

胆经属少阳,与肝经相表里,胆为肝之余气所化生,肝失疏泄,必定侵犯胆经。胆经与三焦经同属少阳,三焦经气不畅可出现少阳的病变。《素问·阴阳离合论》首次提到“少阳枢机”一词,“少阳为枢”,“枢”指少阳具有宣发、通调的功能,可调畅气机,疏调水道,使三焦气化畅通,水液代谢平衡[7]。若少阳枢机不利,则影响脾之运化作用,致使水湿运化失衡,痰浊阻于中焦,膏脂代谢失常,日久则产生气滞、痰浊、水湿等病理状态,进而形成肥胖[8]。三焦之名来源于《黄帝内经》,其认为三焦为六腑之一,居于脏器之外,躯壳之内,外连腠理,内邻诸脏,是一有形之膜性腑器,又名“焦膜”。三焦广布人体,非表非里,为内外转枢之关键,故三焦病变具有“病主半表半里、治在内外分解”的特点。三焦具有水火两种特性,既是运行水液的通道,又是游行相火的大腑,因而有“为病寒热夹杂,治须寒温并调”的说法[9]。此外,三焦主持诸气,运行水谷、精微,是全身气血津液出入之枢纽。孔光一等[10]提出“三焦膜系”理论,认为三焦膜系不通,会使病理产物积聚于“半表半里”和中焦脾胃、下焦肾及肠的膜层,久而就形成肥胖。

该病属于中医“肥人”“脂人”“膏人”“肥满”“痰湿”等范畴。《灵枢·逆顺肥瘦》云:“肥人……其为人也,贪于取与。”《素问·奇病论》云:“此肥美之所发也……必数食甘美而多肥也。”关于肥胖症的病因病机,《脾胃论·脾胃盛衰论》记载:“脾胃俱旺,则能食而肥……或少食而肥,虽肥而四肢不举。”饮食无度则生胃病,安于劳逸则生脾病,脾胃病久则功能虚衰,则不能化生气血精微以营养脏腑[11]。《丹溪心法》言:“肥人多气虚,肥人多痰湿。”多数医家认为,肥胖症与先天禀赋不足、年老体弱、嗜食肥甘、缺乏运动、心情不悦等多种病理因素相关,病理性质属本虚标实,病位在中焦之脾胃,与上焦之肺、下焦之肝肾等脏关系密切。其发病机制是中焦之脾胃虚衰,脾失健运,少阳枢机不利,三焦不畅,痰湿内聚。脾主运化,胃主受纳、腐熟,若脾胃枢机不利,则脾失健运,运化转输无力,水谷精微不能正常输布,化为膏脂和痰湿,留滞于体内而致肥胖;若三焦不畅,气化失常,则水停三焦,致气机郁滞,气郁化火,炼脂为膏而致肥胖。

综上,杨传经教授认为,肥胖症发生之病位、病所除中焦之脾胃外,还重点涉及半表半里之所,而关键机制为横向少阳枢机不利,中焦脾胃功能失调,影响纵向三焦气化,使气机不畅,水液代谢失衡,以致气滞、痰浊、水湿等病理产物蓄积于半表半里处。只有从根本上调整少阳枢机、畅达三焦气机,才能促使体内脂质正常输布与代谢,从而起到减重降脂之效。

2 柴芩减肥汤来源

杨传经教授团队基于少阳三焦纵横论,通过辨病、辨证、辨体运用经验方柴胡温胆泻心汤治疗代谢综合征及其并发症(2型糖尿病)、与代谢相关的疾病(非酒精性脂肪肝)等[12-14],收效颇佳,后转向肥胖症的研究。基于该理论,结合肥胖症的病位、病因病机,杨传经教授创制了柴芩减肥汤。柴芩减肥汤由小柴胡汤(出自《伤寒杂病论》)、温胆汤(出自《温热论》)、半夏泻心汤(出自《伤寒杂病论》)加减化裁而来。①柴胡苦平,可直入肝胆经,引肝气升、胆气降以调畅气机;黄芩苦寒,善清泄少阳半表半里之热。两者共为君药,取自小柴胡汤,一散一清,使药力入人体焦膜,达和解少阳枢机之功。②茯苓与甘草益气健脾,兼运化水湿,且茯苓淡渗利湿,导湿热之下行;陈皮理气健脾,燥湿化痰;半夏燥湿开郁以畅中焦。四药相互配伍,共为臣药,取自温胆汤,有益气健脾、燥湿化痰利水、畅达三焦气化之功。③黄芩、黄连、干姜平调寒热,辛开苦降,且干姜温补肥人之阳虚;人参、甘草补中焦之虚。五药合用,补中虚,寒温并用,取自半夏泻心汤,可使中焦之脾胃枢机得复,中焦枢机得通。半夏泻心汤主治寒热错杂之痞证及病属中气虚弱、寒热互结之证,研究表明其对中焦脾胃系统之疾有独特作用[15]。古代有“肥人多阳虚、多气虚,肥人多水湿痰浊”之说[11]。中焦脾胃为人体升降之枢机,若中焦之脾胃受损,则枢机升降失常,气机壅滞,则生脘痞满闷,久之变生湿浊及寒热错杂等证,中医治疗讲究补脾胃须兼顾调枢机,首选半夏泻心汤以和中补脾。④白术苦温燥湿补脾,与茯苓相伍,一补一渗,一燥一利,使痰湿浊祛而脾运复,脾胃枢机利则痰湿浊自除;枳壳理气行滞消胀;竹茹清热化痰和胃;绞股蓝益气健脾,兼顾祛痰湿之郁热;荷叶升发清阳,清暑利湿,解热消食,能轻身瘦身。诸药相配,协助君、臣药升阳健脾化浊。上述诸药配伍合理、精当,能调横向之少阳枢机利,畅纵向之三焦气化、水湿代谢,总起调少阳、畅三焦、化痰湿、清浊热之功,达到减重调脂之目的。

3 验案举隅

患者,男,34岁,因“进行性体质量增加3个月”于2021年12月17日来诊。现病史:患者3个月前无明显诱因出现体质量进行性增加,3个月来体质量增加约14 kg,患者未予重视。现患者为求减肥就诊。刻下症:形盛体胖,肢体困倦,伴头晕、口干,神疲嗜卧,心烦少寐,大便干,小便调,舌淡红,苔白厚腻,脉沉弦滑略数。患者自诉平素喜食肥甘嗜酒,易暴饮暴食。体质量105 kg,身高1.78 m,体质量指数(BMI)33.1 kg/m2。实验室检查示:总胆固醇(TC)10.09 mmol/L,三酰甘油(TG)12.69 mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)6.28 mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)1.80 mmol/L。腹部彩超提示:脂肪肝。血常规、尿常规、肝肾功能、血糖检查未见明显异常。西医诊断:肥胖症;高脂血症。中医诊断:肥满,少阳痰湿郁热证。治法:调少阳,畅三焦,化痰湿,清浊热。方以柴芩减肥汤加减。处方:竹叶柴胡10 g,黄芩片10 g,法半夏10 g,陈皮15 g,茯苓30 g,甘草片10 g,白术10 g,枳壳15 g,竹茹30 g,绞股蓝15 g,酒黄连3 g,干姜10 g,党参片15 g,荷叶15 g,大黄6 g,滑石20 g(先煎),栀子10 g,淡豆豉10 g。水煎,每日1剂,每日2次,每次100 m L,并嘱患者合理饮食、适时运动,服药后无不适感。该患者服药1个月,体质量下降4 kg,后多次复诊,予上方加减服用4个月后,头晕、口干、神疲嗜卧、心烦少寐较前明显改善,纳眠可,二便调,舌质淡红,苔薄白,脉沉弦。体质量下降至92 kg,BMI 29.4 kg/m2。复查血脂示:TC 2.18 mmol/L,TG 2.30 mmol/L,LDL-C 0.74 mmol/L,HDL-C 1.97 mmol/L。

按语:本案为青年男性患者,常喜食肥甘,嗜酒,久之损伤中焦脾胃,致脾胃亏虚,脾失健运,无力输布水谷精微,反生膏脂和水湿、痰浊,留滞于半表半里间而致肥胖,并伴见神疲嗜卧;痰湿郁久化热浊,热扰胸膈,故见心烦失眠;热灼津液,故见口干、大便干;脾气亏虚,脾不升清,故见头晕。舌淡红、苔白厚腻、沉弦滑略数均为少阳痰湿郁热之象,故以中药复方柴芩减肥汤化裁调整少阳枢机、畅达三焦气化,结合大黄、滑石、栀子、淡豆豉加减治疗本病。大黄、滑石相伍,荡涤胃肠湿热,滑利溺窍,兼以党参、甘草既补中焦之虚,调理脾胃枢机,又防大黄、滑石滑利太过。痰湿郁久化热,上扰胸膈,故以栀子、淡豆豉清热除烦、宣发郁热。全方以调少阳枢机而化痰湿为要,三焦通而浊热除,进而患者体质量减,脂质降,逐渐身瘦。

4 小结

据世界卫生组织的统计,全球肥胖人口无论是成人还是儿童在近30年内均出现快速增长,超重或肥胖总人数近10 亿,预计到2030 年全球肥胖人口将达11.2亿[16-17]。控制肥胖这一危险因素,可有效减少心脑血管疾病的发生。杨传经教授基于少阳三焦纵横论,循肥胖发病机制,提出肥胖症病位在半表半里,方拟柴芩减肥汤加减治疗,以恢复少阳枢机功能,畅通三焦气机,从而使气血津液运行疏畅。总之,以柴芩减肥汤为基础方,随证加减选药,横向调节少阳枢机气机,纵向调整三焦气化、水湿代谢,使气、血、津、液得以正常生成、输布和排泄,异常之水湿、痰浊、膏脂等得以消散,进而使机体代谢回归正常的状态,达到减重降脂的目的。