医保智能监管体系在医院门诊特定病种管理中的应用

吴 杰

天津市滨海新区中医医院 天津 300453

随着社会的发展,当前医院在医疗服务中的地位发生了相应的改变,已经由“卖方市场”向“买方市场”转变,这就要求更高水平的医院医保管理[1]。在医保管理中,医保支付方式是保证医保基金安全运行、控制医疗费用的重要方法,也是强化医疗机构提升服务质量、调节医疗服务行为的重要措施[2]。但是医保支付涉及医院、患者、医保机构三方关系,是医保战略性购买的直接体现,需要在保证患者获得优质医药服务的同时,提高基金使用效率[3-4]。由于各种因素的影响,当前医保监管是建立在按总额/定额管理、按特定病种管理的基础上,然后根据医院实际需求对医院进行过程管控,从而实现医保管理的科学化[5]。而在现代医疗服务体系下,医保监管需要朝向智能化的方向发展,以利于医保基金的良性发展[6-7]。本文具体探讨了医保智能监管体系在医院门诊特定病种管理中的应用发展现状,并提出了相关发展对策。现报告如下。

1 医保智能监管体系应用背景

在当前医疗环境下,为了保证人民群众获得优质与相对低价的医疗服务,医院就需要适应现代化的发展需求,提高医疗服务质量,加强医院管理,提高技术水平。但是由于当前异地就医政策的推行与参保人数的变化,并且越来越严格的医保监管也给医院带来了更多的挑战。我国已经要求在各地区的医疗费用遵循“总量控制、按病种分值结算、按月预付、年终清算”的原则,在基本医保统筹基金支出总额的预算基础上,以特定病种为主,结合按服务单元、项目付费为辅的住院医疗费用支付方式。同时为了防止医院的利益受损,需构建智能监管平台,进行全过程的监管,包括事前提示、事中监控、事后审核等流程[8]。

当前人力资源和社会保障部已经要求各地医保管理机构必须尽快上线智能审核系统,医保部门通过智能系统走进医生工作站,通过与医院医疗数据的对接来实现按病种付费。并且控费并不是降费,而是减少不必要的支出,目的是激励医疗机构主动抑制过度医疗和合理控制成本。如果医院的费用没有超过预算,社保部门按预算会将节余部分作为奖励进行支付。当前医保支付方式改革一直是深化医疗改革工作中的关键问题,医保基金的可持续运行也需要积极进行支付方式的改革。但是按总额控制指标付费、按项目付费、按定额付费在实际运行中都存在一定的问题,为此需要建立医保智能监管体系,持续提高医院医疗质量。当前我国很多地区尤其是发达地区已经建立了医保智能监管体系,取代原有人工审核的方式,可实现监管透明化、准确化、公平化与高效化。同时医保智能监管体系不只是局限于对医院实施干预和管理,还需要对医保进行科学评估与合理补偿,确保医保支付方式、医保保障范围得到优化,可让各方利益实现共赢[9]。

2 医院医保智能监管体系应用中存在的问题

医院门诊特定病种管理可有效地控制总体的费用,实现住院费用的预算管理。其可以从现有的疾病诊断分类和手术操作分类出发,促进医院控制成本,优化疾病治疗方案,设定各类相应的质量指标值。在保障诊疗质量的前提下,合理使用高值耗材,能有效控制药占比,可为患者及医院创造更大的效益[10]。不过医保智能监管体系在医院门诊特定病种管理中的应用还存在一定的问题,具体如下:

2.1 体系数据分析与管理能力有待提高

由于各种因素的影响,当前医保智能监管体系的功能比较少,体系分析数据的有效性不稳定,相关功能比较滞后,数据分析功能尚不完备。特别是一些体系未构建预警模型,维护具有滞后性,也缺乏时效性,体系安全存在一定的隐患。并且相关管理人员对体系进行更新维护规则的自主性不强,积极性也不高,也存在一定的信息泄露风险。

2.2 医保智能监管政策的解读存在偏差

随着社会的发展,当前医保政策的更新频率比较快,出现了很多版本,对于医保管理的及时性要求比较高。但是很多医院相关管理人员对医保政策的解读存在偏差,具有一定的主观性,容易出现各种违规风险,也带来了一定的管理漏洞,并且带来了医保拒付的隐患[12]。比如一些医生,忽视医保智能监管体系的限制条件提示,导致在收费中超过限定频次或限制条件,增加了医保解释工作,也容易造成违规现象。

2.3 医保智能监管信息宣传培训不及时

按照现有的院内医保管理制度,当前医保智能监管信息宣传培训时间比较少,频次也比较低,主要在于管理人员目前对于医保信息宣传培训的重要性认知不强,也导致培训效率不高。同时当前很多医护人员的工作压力比较大,与医保管理人员的沟通不足,也很难做到全院科室检查全覆盖,从而导致医保智能监管信息宣传培训不及时[13]。

2.4 医保智能监管体系建设有待加强

当前很多医院医保智能监管的管理体系比较复杂,涉及到管理委员会、管理办公室、管理制度、管理预案等。但是相关专业科室没有专业人员进行管理,多为医护人员兼职管理,无法进行动态与持续性管理。并且很多管理体系比较滞后,很难及时做好管理工作,表明医保智能监管体系建设有待加强[14]。

3 医院医保智能监管体系可持续发展对策

随着我国经济的快速发展与人均收入的增加,医疗保险参保率大幅提高,在改善人民医疗体验的同时,也使得我国医疗保险基金支出存在超出筹集速度的倾向。为此医保改革的方向不仅要保持医疗保险基金收支平衡,也要利用经济杠杆、借助计算机技术预防不合规诊疗行为或提供过渡医疗服务行为,保证居民医疗费用的合理支付,控制医疗费用的不合理增长,从而保障医保基金的合理使用,保证医疗保险制度的可持续性发展[15]。医保智能监管体系在医院门诊特定病种管理中的应用可持续发展对策如下:

3.1 继续做好医保控费管理与决策管理

在医保智能监管体系中,建立一套适合医保控费管理的智能化系统,可提高医院医疗服务水平,把医保各项政策落到实处,提高医保基金的使用质量。做好医保控费管理就是要精确定位门诊特定病种的类型,对费用与成本进行分析,实现相关医保基金预算分解、医保结算情况监控、医保数据监控、医保费用盈亏核算等功能。同时要加强医保决策管理,统一数据标准化建设,提升医院医保数据质量。同时可动态调整结算情况,对医保信息形成预警,完善操作规程,保证医保数据安全,进而为医院提供了智能化的医保结算监管工具。

3.2 建立健全特定病种付费监管体系

医保基金的安全关系到医疗卫生事业的可持续发展,也关系到所有参保人员的健康保障。政府相关领导需要成立支付方式改革领导小组,召集医保、卫生健康委、疾控管理局、药监等部门一起,针对性制定医院和参保人员医疗消费行为的管理制度和规范,对医疗机构和个人的行为进行约束、规范与完善。比如在特定病种分组论证时,政府相关管理部门可组织专家进行论证,专家库成员经随机抽取,不定期地参与到特定病种的监管中来,最终出具监管意见。实现医保智能监管体系对不合规行为及错误数据的自动拦截,强化医保医师管理,对非医保医师的住院病案进行自动拦截。可运用人脸识别技术进行患者身份核验,对病案首页进行质量控制,防范冒名住院、虚假住院的行为[16]。

3.3 建立医院门诊特定病种智能评价与审核系统

在建医院门诊特定病种智能评价与审核系统需要同时积极完善线上绩效评价系统。比如在医院录入相关数据时,可以新增一些指标比如医院病组数、时间消耗指数、费用消耗指数、病案首页准确率等,从而作为特定病种监管的“风向标”[17]。同时要积极组建线下评价团队,评价团队可涉及多方面的人员,可以实地走访调查,除了利用绩效评价系统的各项指标外,还可对实行特定病种改革后的医院绩效情况进行评价。随着现代科技的发展,当前智能监管系统在各地得到了重视与应用,医院需要及时升级改造智能审核系统,完善现有审核规则库,不断完善数据挖掘规则,促进审核规则标准化、审核行为规范化。基于现有病种组合体系对对病种组合及分值进行调整,逐步建立病种辅助目录进行精准校正,实现“大病大治,小病小治”。在监管体系的动态运行中,要通过日常监管与数据分析实践,及时优化调整监管规则,校验监管规则的有效性及准确性,提升管理的科学性[18]。

3.4 建立健全特定病种的资金管理制度

建立健全特定病种的资金管理制度需要对特定病种管理工作进行详细预算,对已发生未结算项目进行预估,对将来可能产生的项目进行预算,预算后各财务部门在原则上不得无故取消和删减项目。建立涵盖“分析、预警、监控、反馈”多方位智能监管体系,便于管理部门人员实时掌握业务运行情况,发现个案数据与相关均值的离散程度,从而加强针对性的管理。同时要严格对照各部门报批的项目,按照“专账核算、专款专用、专户存储、专人管理”的原则,经报批的资金应尽快落实到位,严格对照各部门报批的项目,认真履行资金拨付的审核程序进行审计,杜绝不合理的开支并及时进行动态审计[19]。

4 结论

医保智能监管体系在医院门诊特定病种管理中的应用是长期、持续、渐进的过程,医院应围绕医保控费管理、住院病种付费管理、医保审批管理等方面加强管理。要积极进行对事前干预提示、事中监控、事后智能审核的综合分析,并且结合临床路径管理,进一步完善系统功能,保证国家医保基金的安全,提高医院的经济效益和社会效益。但是由于经费所限,本研究没有进行实地的调查数据研究分析,没有进行相关数据的定量分析,对于医保智能监管体系所产生的数据进行统计分析,将在后续研究中探讨。