切口周围局部浸润麻醉对拇外翻术后镇痛效果的影响

聂志红, 王 巍, 张明珠, 张 琳, 王克涛

(首都医科大学附属北京同仁医院足踝外科中心, 北京 100176)

随着拇外翻手术理念的不断进步,拇外翻手术疗效越来越好,但术后疼痛管理效果并不理想[1]。疼痛不仅给患者带来焦虑、恐惧等负性情绪,而且患者还会因对疼痛恐惧而减少肢体活动、延迟进行早期功能锻炼,不利于患者术后功能康复。基于快速康复外科理念,术后有效镇痛是减少创伤和应激的关键环节,术后早期镇痛能够促进患者进行早期功能锻炼、减少相关并发症、加速患者的整体康复[2]。目前,外科手术术后多采用多模式镇痛,即采用多种不同作用机制的药物和镇痛方法从多层面干预痛觉感知或传导,调整疼痛阈值,实现镇痛效果的叠加或协同,以达到最好的镇痛效果,大致包括超前镇痛、术中镇痛、术后按时给药或辅助治疗三个模块[3]。然而,尽管多种镇痛模式常常被报道,疼痛仍是患者术后的主诉之一,镇痛药物相关不良反应发生率仍居高不下[4]。研究发现,切口周围罗哌卡因局部浸润麻醉镇痛模式在外科手术领域应用广泛,其在提高镇痛效果的同时也减少了单一镇痛药物相关不良反应,但该方法在拇外翻手术中的应用却鲜有报道[5]。本研究采用实验性研究设计,探讨了切口周围局部浸润麻醉对拇外翻术后镇痛效果的影响,现将应用效果报道如下:

1 资料与方法

1.1临床资料:采用实验性研究设计,选取2022年3月至2022年7月于北京同仁医院足踝外科中心接受拇外翻手术治疗的70例患者为研究对象,纳入标准:①符合拇外翻疾病诊断标准、无静息痛;②符合拇外翻手术治疗指征;③年龄在18～80岁之间;④全麻手术且应用静脉镇痛泵镇痛或结合切口周围局部浸润麻醉镇痛者;⑤行单侧拇外翻手术者;⑥同意参与本研究。排除标准:①有罗哌卡因等镇痛药物及类似药物过敏史者;②有焦虑、抑郁或睡眠障碍的患者;③术中改变麻醉方式者;④长期应用镇痛药物史;⑤语言沟通障碍者。采用连续入组方法,由专门的研究者按照患者入院先后顺序将其进行编码,结合随机数字表法进行随机分组,入组编号对应随机序列偶数者入试验组,奇数者入对照组,对照组术后给予静脉镇痛泵镇痛,试验组术后在静脉镇痛泵镇痛基础上给予术中手术切口周围0.375%罗哌卡因局部浸润麻醉,每组各35例。试验组女30例,男5例;年龄33～79岁,平均(55.66±11.978)岁,对照组女33例,男2例;年龄29～75岁,平均(51.11±13.321)岁。两组患者在年龄、性别、文化程度、医疗费用、术前诉求、术前疼痛评分、活动是否受限、基础疾病、手术侧别及拇外翻分度等方面具有可比性(P>0.05),见表1。本研究已通过首都医科大学附属北京同仁医院伦理委员会审批(TRECKY2021-060),已征得所有研究对象的知情同意。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2研究方法

1.2.1治疗方法:①手术方式:我科拇外翻手术常规在全麻下实施,本研究中所有患者均在全麻下行拇外翻截骨矫形术。术前结合患者病史、症状及体征,完善相关体格检查及影像学检查,评估患者符合拇外翻手术指征,检查无明显手术禁忌;术中用0.25%碘伏消毒患者患侧大腿、小腿及足部,铺无菌手术巾,橡胶驱血带驱血至踝水平后,止血带充气加压至300mmHg,然后切开局部皮肤行拇外翻截骨矫形术,轻度拇外翻患者行软组织松解加Chevron截骨术,中重度的患者行Scarf+Akin截骨术;术毕用0.9%生理盐水冲洗伤口,缝合皮肤,无菌敷料包扎切口。②静脉泵镇痛:两组均采用静脉镇痛泵镇痛,内置药物配方为枸橼酸舒芬太尼注射液100μg +氟比洛芬酯注射液200mg +盐酸昂丹司琼注射液12mg,加生理盐水稀释至100mL,术后即刻开始使用,使用方法为连接静脉留置针输注,维持剂量2mL/h,设置基础流量为2mL/h,自控剂量为0.5mL,按压最小间隔为15min,大约48h撤除静脉镇痛泵。

1.2.2试验组:在静脉镇痛泵镇痛的基础上实施局部浸润麻醉,即局部切口皮肤缝合后,术者按照1∶1比例分别抽取0.75%盐酸罗哌卡因注射液及0.9%生理盐水各5mL,配制成0.375%盐酸罗哌卡因注射液,在切口周围约2～3cm处进行皮下局部注射,注射剂量根据伤口大小选择,注射完毕后再行切口局部加压包扎。

1.2.3对照组:术后仅采用静脉镇痛泵镇痛,不实施术中切口局部浸润麻醉,即切口皮肤缝合后直接加压包扎,不采用0.375%盐酸罗哌卡因注射液进行伤口局部浸润麻醉。

1.3评价方法:由经统一培训的专门的资料收集者负责盲法收集问卷资料,收集时指导患者统一填写,核对无误后回收。①疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale,VAS) 分别于术后6、18、24、48h采用VAS评价患者疼痛程度,VAS疼痛评分是国际上通用的评价患者疼痛的评分标准,在纸上画1条直线,两端分别标明为0和10,疼痛程度用0到10共11个数字表示,患者可以根据自身疼痛程度在这11个数字中挑选一个数字代表术后的疼痛程度。疼痛分级标准:0分为无痛; 1～3分,患者有轻微的疼痛,但可忍受; 4～6分,患者疼痛并影响睡眠,但尚可忍受; 7～10分,患者疼痛剧烈,难以忍受。②术后止疼药物使用剂量及静脉镇痛泵按压次数:术后止疼药物使用剂量是指术后48h内阿片类止疼药物及非甾体类止疼药物的使用剂量,该剂量是根据患者实际用药剂量进行记录,本研究中止疼药物包括氨酚氢考酮片、塞来昔布胶囊、氟比洛芬酯注射液。静脉镇痛泵按压次数为术后48h内因疼痛而按压镇痛泵的次数。③术后伤口近期并发症:术后伤口近期并发症是指患者在住院期间切口所出现的异常表现,主要包括切口渗液、脂肪液化、切口红肿等。切口渗液是指切口渗出液体,切口红肿是指切口周围软组织发红且体积增大,切口脂肪液化是指切口脂肪细胞破裂形成液状油脂,稽留于切口内,并于换药时根据切口异常诊断标准确诊并记录。④休斯顿疼痛情况调查表(HPOI) 该量表是由McNeill等[6]根据美国疼痛协会患者疼痛结果问卷(POQ)修订而成,用于评价术后患者疼痛控制状况及疼痛控制满意度。内容包括疼痛期望值,疼痛经历,疼痛对情绪的影响,疼痛对身体或日常生活的影响,对控制或减轻疼痛方法的满意度,对控制疼痛教育的满意度。中文版量表全部条目的平均CVI为0.976,Cronbach'sα系数为0.770,共13个问题,33个条目。评分为0～170分,分为3个等级,评分≥135分为满意,评分90～134分为基本满意,评分<90分为不满意,分值与疼痛控制满意度呈正比[8],并于患者出院前一天指导填写。

2 结 果

2.1两组术后VAS疼痛评分比较:试验组术后6、18、24h的VAS疼痛评分低于对照组,比较有统计学差异(P<0.05),两组术后48h的VAS疼痛评分比较无统计学差异(P>0.05),见表2。

表2 两组患者术后不同时间点VAS疼痛评分比较

2.2两组术后伤口近期并发症发生率比较:两组术后切口渗液、脂肪液化、切口红肿的发生率比较无统计学差异(P>0.05),见表3。

表3 两组术后伤口近期并发症发生率比较n(%)

2.3两组术后止疼药物使用剂量及静脉镇痛泵按压次数比较:试验组术后48h内氨酚氢考酮片、塞来昔布胶囊、氟比洛芬酯注射液的使用剂量(mg)、镇痛泵按压次数低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 两组术后48h内止疼药物使用剂量(mg)镇痛泵按压次数比较

2.4两组术后疼痛控制满意度比较:两组患者术后疼痛控制满意度比较差异有统计学差异(P<0.05),见表5。

表5 两组术后疼痛控制满意度比较n(%)

3 讨 论

本研究结果表明,切口周围局部浸润麻醉可以降低拇外翻术后患者的疼痛水平,减少术后镇痛药物的使用剂量和镇痛泵的按压次数。疼痛是外科手术经常要处理的问题,也是影响患者术后康复的重要因素[7]。目前,临床上拇外翻术后主要的镇痛方式是静脉镇痛泵辅以口服或静脉给药镇痛,术中联合神经阻滞镇痛等。术后镇痛泵镇痛方式镇痛效果佳,具有操作简单、起效快等优点,但也存在一些弊端:①静脉镇痛泵给药需要通过血液循环发挥镇痛作用,到达足趾远端的药物浓度可能会有所较低,影响了镇痛效果;②患者用药期间易发生头晕、恶心、呕吐等不良反应,使用过量甚至可导致患者出现呼吸抑制等不良反应,且存在较大的个体差异;③静脉镇痛泵镇痛对全身各个器官都有一定的麻痹作用,影响了患者的早期锻炼及整体康复[5]。神经阻滞麻醉在拇外翻术后的应用也较常见,效果可观,但术后患者经常主诉术侧肢体麻木、知觉减退,这种不适反应甚至可持续到术后24h,患者不仅主观体验不佳,产生恐惧心理,而且对早期功能锻炼也有影响,增加了术后下肢静脉血栓及关节黏连的风险。本研究采用1∶1比例配置的0.75%盐酸罗哌卡因注射液与0.9%生理盐水混合液在切口周围约2～3cm处进行皮下局部注射,镇痛效果较好。盐酸罗哌卡因属于长效酰胺类局麻药,麻醉时长可达6～8h,使用时将其注射于手术区的组织中,阻滞神经末梢,从而达到麻醉效果[8]。药物的作用机制是对神经细胞的钠离子通道产生选择性抑制作用,对感觉及运动神经具有分离阻滞作用,表现为对感觉神经有阻滞作用而对于运动神经无阻滞作用,局部应用可以起到镇痛且不影响患者早期运动的效果[9]。另外,研究表明,早期镇痛可以降低患者的疼痛应激,提高疼痛阈值并提高患者术后的疼痛控制效果[10]。应用盐酸罗哌卡因进行切口周围局麻局部麻醉可以在早期发挥重要作用,术后镇痛效果可观,减少了术后止疼药物的使用剂量,降低了镇痛泵差的按压次数及相关的药物不良反应,整体上该方式可以降低拇外翻患者术后的疼痛水平。

近年来,临床上多采用不同作用机制的多模式镇痛方法,不仅提升了整体镇痛效果,同时也减少了单一镇痛模式造成的不良反应[3]。切口周围局部浸润麻醉在骨科领域应用比较常见,具有操作简单,效果显著的特点,但在足踝手术领域的研究较少且没有统一的标准,分析原因可能是与足踝部组织较薄、血运不太丰富,术者会考虑局部用药的药物代谢水平是否影响局部伤口愈合,担心术后是否出现皮肤坏死、组织缺损、肌腱或骨质外露、切口感染、切口坏死等并发症[5]。本研究结果表明,切口周围局部浸润麻醉不会增加拇外翻术后伤口近期并发症,分析原因可能与拇外翻手术切口小、在安全范围内使用局麻药物且罗哌卡因作为经典局麻药物已有相应的安全数据等依据有关。现阶段也有相关研究将切口周围局部浸润麻醉应用到拇外翻手术领域,但在研究设计、药物浓度配比、注射方式及样本量方面均与本研究有所不同。但本研究只对0.375%罗哌卡因进行了验证,无法验证到底哪种浓度的盐酸罗哌卡因局部镇痛的效果最佳,这也是我们后续要深入的研究方向。

本研究结果显示,切口周围局麻可以提高拇外翻患者术后疼痛控制满意度。分析原因如下:首先,疼痛不仅会降低患者术后的舒适度、影响患者早期活动,还会引发患者出现疼痛相关的焦虑抑郁情绪。研究发现,术后早期镇痛可以很大程度降低患者的疼痛感,提高患者的生活质量[11]。另外,拇外翻手术切口周围局麻可有效降低术后疼痛水平,提升了患者术后的主观体验,患者主诉术后疼痛感可控,在整个住院期间对治疗及康复均比较满意。

综上所述,切口周围局部浸润麻醉可以降低拇外翻患者术后的疼痛水平,减少术后止疼药物的使用剂量及静脉镇痛泵的按压次数,同时不会增加拇外翻患者术后伤口近期并发症,并且提高了拇外翻患者术后疼痛控制满意度,这也为日后拇外翻多模式镇痛提供了理论支撑,为切口周围局部浸润麻醉在足踝外科手术中的推广奠定了基础。