纤维支气管镜肺泡灌洗液中sTREM-1、IL-32及PCT水平对呼吸机相关性肺炎病情及预后判断的价值

王柯,李兰,青措

(成都医学院第三附属医院·成都市郫都区人民医院呼吸与危重症医学科,四川 成都 611730)

呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)是医院获得性肺炎中比较严重的一种,特指患者进行机械通气治疗48 h内或拔除气管插管后48 h内发生的肺炎,是机械通气的常见并发症[1]。临床上VAP的患病率为18%～60%,死亡率高达30%～50%,VAP的发生不仅增加患者的住院时间和住院费用,还会影响疾病的治疗效果及预后[2]。目前,临床上对于VAP的早期诊断尚无“金标准”,临床常采用病原体培养的方式进行诊断,但是操作难度较大,早期诊断乃至治疗困难[3]。机械通气治疗导致的VAP患者可溶性髓系细胞触发受体-1(soluble triggering receptor expressed on myeloid cell-1,sTREM-1)表达水平明显升高[4]。白细胞介素32(interleukin,IL-32)是一种炎症因子,与多种炎症反应密切相关[5]。降钙素原(procalcitonin,PCT)是鉴别和辅助诊断全身严重脓毒症及细菌感染标志物之一,血清中PCT浓度的高低与感染的严重程度正相关[6]。本研究拟探讨纤支镜支气管肺泡灌洗液中sTREM-1、IL-32、PCT水平与VAP病情及预后结局的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年6月至2021年12月成都市郫都区人民医院确诊的53例VAP患者作为VAP组;另外选取56例同期实施机械通气但是未发生VAP的患者作为对照组。两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。纳入标准:(1)年龄19～79岁;(2)符合《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018版)[7]》中制定的VAP诊断标准;(3)呼吸机使用>48 h;(4)胸片检查发现浸润性阴影、体温升高、咳嗽等临床体征或表现;(5)患者均在本院接受治疗,未发生转院。排除标准:(1)实施机械通气治疗之前,已经合并肺部感染疾病;(2)患者合并肺结核、肺栓塞、肺纤维化疾病;(3)人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)感染患者;(4)使用激素治疗、免疫抑制剂治疗的患者;(5)酮症酸中毒患者。本研究经医学伦理学委员会专家委员审议通过,研究方案及涉及的治疗、检查检验均获得患者家属的知情同意。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 治疗方法

VAP组患者以抗感染治疗为主,坚持早期、足量、全程的原则。保持室内空气流通,保证患者营养,注意水、电解质的补充,纠正酸中毒和电解质紊乱。经验性或根据病原学及药敏结果选择头孢噻肟、左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星、哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦等抗生素进行抗感染治疗。同时注意保持呼吸道通畅,改善通气功能。高热者给予药物降温,如口服对乙酰氨基酚或布洛芬,联合温水擦浴,若伴烦躁不安,可给予水合氯醛或苯巴比妥肌注。

1.3 肺泡灌洗及指标检测

所有患者进行支气管肺泡灌洗术,术前均签署知情同意书,首先进行常规术前准备和麻醉,定位病变位置,将纤维支气管镜前段嵌入并注入100 mL无菌生理盐水,负压下(13.3 kPa)回收灌洗液,重复操作3次。用双层无菌纱布过滤之后记录总量,放置于离心机(4 ℃、3 000 r /min)进行10 min离心处理,静置取上清液置于-80 ℃冰箱冻存待测。取采集的肺泡灌洗液样本,采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测灌洗液中sTREM-1、IL-32、PCT水平,试剂盒购自上海蓝基生物科技有限公司,严格按照试剂盒说明书步骤进行操作。

1.4 评分标准

肺部感染评分(pulmonary infection score,CPIS)[8]:从患者的体温状况、外周血中白细胞计数、患者气到内部24 h的分泌物的总量及分泌物的性状、测定的患者的氧合指数、患者接受X线检查时胸片浸润影的浸润程度、患者气道分泌物的细菌培养情况,患者评分越高说明患者的病情越严重。

急性生理功能与慢性健康评分(acute physiology and chronic health evaluation II,APACHE Ⅱ)[9-10]:APACHEⅡ评分由急性生理评分(acute physiology score,APS)、年龄及慢性健康评分(CPS))三部分组成,由12项具有明确临床意义的实验室参数(均为入ICU后前24 h内最差者)作为计分标准,APACHE Ⅱ的总分值为0～71分,评分越高表示患者的病情越严重。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者的肺泡灌洗液中sTREM-1、IL-32、PCT水平和患者CPIS评分、APACHE Ⅱ评分比较

VAP组患者的肺泡灌洗液中sTREM-1、IL-32、PCT水平及CPIS评分、APACHE Ⅱ评分均高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者肺泡灌洗液的sTREM-1、IL-32、PCT水平和CPIS评分、APACHE Ⅱ评分比较

2.2 VAP患者的肺泡灌洗液中sTREM-1、IL-32、PCT水平与患者CPIS评分、APACHE Ⅱ评分的相关性

VAP组患者肺泡灌洗液的sTREM-1、IL-32、PCT水平与CPIS评分均呈正相关关系(r=0.614、0.603、0.621,P<0.05);VAP组患者肺泡灌洗液的sTREM-1、IL-32、PCT水平与APACHE Ⅱ评分均呈正相关关系(r=0.414、0.463、0.409,P<0.05)。见图1。

2.3 不同预后结局的VAP患者肺泡灌洗液中sTREM-1、IL-32、PCT水平和CPIS评分、APACHE Ⅱ评分比较

53例VAP患者,经过28 d治疗,因VAP直接导致死亡17例、存活36例,死亡的VAP患者肺泡灌洗液中的sTREM-1、IL-32、PCT水平和CPIS评分、APACHE Ⅱ评分高于存活组,差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 不同预后的VAP患者肺泡灌洗液sTREM-1、IL-32、PCT、CPIS评分、APACHE Ⅱ评分比较

2.4 肺泡灌洗液中sTREM-1、IL-32、PCT预测VAP患者预后结局的价值

以53例VAP患者经过28天治疗的预后结局作为因变量绘制ROC曲线,sTREM-1、IL-32、PCT预测VAP患者不良预后结局的ROC曲线下面积(AUC)分别为0.900、0.862、0.917。见图2及表4。

表4 肺泡灌洗液sTREM-1、IL-32、PCT预测VAP患者预后结局的价值

3 讨论

VAP是经有创机械通气治疗患者临床最常见的感染之一,但其流行病学特征和诊断标准仍然存在争议,给临床治疗和预防带来严峻的挑战[11]。sTREM-1在机体感染的过程中释放引起血液或体液含量升高,是临床上用于鉴别感染与非感染的敏感指标[12]。IL-32是一种与多种疾病和炎症相关的细胞因子,在各种细胞过程中发挥重要作用,包括防御防御细菌和病毒感染以及调节细胞代谢。PCT的水平可用于VAP的早期诊断,PCT水平升高,VAP的发生率随之升高[13]。因此,本研究采用ELISA检测机械通气合并或不合并VAP患者肺泡灌洗液中sTREM-1、IL-32、PCT水平,探讨纤支镜支气管肺泡灌洗液中sTREM-1、IL-32、PCT水平与VAP患者病情、预后结局的关系。

sTREM-1是炎症激发受体的一种,其为髓系细胞触发受体-1(triggering receptor expressed on myeloid cell-1,TREM-1)的可溶解形式。TREM-1可促进炎症因子肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor α,TNF-α)、IL-1β等的分泌,增强和放大炎症反应。感染过程中sTREM-1可释放入血液,且其水平与感染程度正相关[14]。IL-32作为炎症因子,可诱导IL-6、IL-8、TNF-α等多种炎性介质的表达,参与多种炎症反应[15]。临床常通过检测PCT水平评估患者感染性疾病炎症程度,VAP患者体内PCT水平明显升高[16]。CPIS评分和APACHE Ⅱ评分是评价肺炎患者病情程度的指标[17]。本研究显示,VAP组患者肺泡灌洗液中sTREM-1、IL-32、PCT水平和CPIS评分、APACHE Ⅱ评分高于对照组,与研究[14-17]结论基本一致。

CPIS评分和APACHE Ⅱ评分可反映VAP疾病的严重程度,评分越高,表示VAP疾病越严重。而sTREM-1、IL-32、PCT均是常用的炎症指标,可评估炎症反应水平,炎症反应越严重说明VAP病情越严重[18]。本研究表明,VAP组患者的肺泡灌洗液中sTREM-1、IL-32、PCT与CPIS评分、APACHE Ⅱ评分均呈正相关关系,提示VAP患者肺泡灌洗液的sTREM-1、IL-32、PCT水平也可以反映VAP的病情严重程度。

本研究显示,死亡的VAP患者的肺泡灌洗液中sTREM-1、IL-32、PCT水平和CPIS评分、APACHE Ⅱ评分显著的高于存活组患者,而且肺泡灌洗液sTREM-1、IL-32、PCT可用于预测VAP患者的预后结局,可能是由于:肺泡灌洗液sTREM-1、IL-32、PCT水平与VAP的疾病进展相关,sTREM-1、IL-32、PCT水平越高,说明VAP患者病情越重,死亡概率越高,与俞淙轶等[19]、方平等[20]研究类似。

综上,VAP患者的肺泡灌洗液中的sTREM-1、IL-32、PCT水平升高,并且与患者肺部感染程度、病情危重程度呈正相关,对于预测患者不良结局具有重要价值。