PTA治疗慢性下肢动脉硬化闭塞症的疗效及支架内再狭窄的影响因素分析

熊开军,金成勇,何虎强,江琰,罗晗峰,袁梦

(1.雅安市中医医院血管外科,四川 雅安 625000;2.西南医科大学附属医院血管外科,四川 泸州 646000)

下肢动脉硬化闭塞症(atherosclerotic occlusive disease,ASO)可引发动脉流腔变窄,限制血液流向远端肢体,导致腿部肌肉暂时缺血引起肢体疼痛,甚至溃疡、坏疽[1]。该病的全球患病率逐渐增加,且脑卒中风险较高,应当尽早干预以避免发生心脑血管疾病。当前对于已有明显症状患者,可选择腔内治疗进行血运重建,通过改善下肢血流来改善间歇性跛行,经皮腔内血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty,PTA)是最常见的腔内治疗方法,但在治疗后发生血管再狭窄的风险也较高,研究[2]表明,在PTA后约有四成患者有再狭窄,且该群体出现心肌梗死、脑卒中等不良心血管事件发生率更高。由于血管再狭窄受到基础疾病、术后血管再通情况等多种因素影响[3],需及时评估下肢ASO患者PTA治疗后再狭窄风险,以改善患者预后。因此,本文欲探究PTA对下肢ASO患者的临床疗效及再狭窄的影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年1月至2022年1月雅安市中医医院收治的97例慢性下肢ASO患者的临床资料。纳入标准:(1)年龄>18岁;(2)符合下肢ASO诊断标准[4],有间接性跛行、下肢缺血等ASO临床表现,踝肱指数(ankle brachial index,ABI)≤0.9,影像学证据证实存在相应动脉狭窄或闭塞;(3)保守治疗疗效不佳,符合腔内治疗适应症患者[4]。排除标准:(1)合并恶性肿瘤、心肝肾功能不全、凝血功能异常等疾病;(2)合并精神疾病;(3)临床资料不全。研究对象中,男性55例,女性42例;年龄(63.25±5.76)岁。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法

所有患者均完善相关检查,给予降脂、抗高血压、抗血小板等常规药物治疗以及生活方式干预、运动和康复治疗等。术前3 d给予阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg口服,1次/d,根据术前下肢CTA影像学结果明确靶动脉并决定穿刺入路,局部浸润麻醉后进行穿刺,置入6 F血管鞘,置入导管、导丝后进行造影,根据病变动脉不同选择不同型号导丝开通狭窄或闭塞动脉,给予肝素80 U/kg静脉注射,造影观察血流情况,用普通球囊进行扩张,造影观察血管情况,若血管狭窄>50%或有夹层等则置入支架进行扩张,扩张后再次造影确定血流通畅情况,病灶血管狭窄不超过30%可认为扩张满意,止血、缝合。术后给予低分子量肝素40 mg皮下注射,2次/d,持续1周,术后1年长期服用阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg。术后1年采用门诊复查方式进行随访,随访时间截止至2023年2月。

1.3 观察指标

(1)踝肱指数(ankle brachial index,ABI)[4]:测量胫前、后动脉和肱动脉收缩压并计算ABI,比较患者术前、术后7 d、6个月、1年时的ABI,ABI=胫前、后动脉收缩压/肱动脉收缩压,ABI正常范围为≥0.97。(2)血流动力学指标:采用彩色多普勒超声检测足背动脉血流动力学指标,比较术前、术后7 d、6个月、1年足背动脉内径、血流速度峰值、血流量变化。(3)血管再狭窄情况:术后1年进行血管造影,若血管狭窄>50%可视为再狭窄,根据术后1年血管再狭窄情况将患者分为再狭窄组和未狭窄组。(4)临床资料:比较再狭窄组和未狭窄组性别、年龄、治疗方式、狭窄血管类型、血清生化指标[总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、超敏C反应单蛋白(hs-CRP)]、既往史等临床资料。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 慢性下肢ASO患者ABI变化

研究对象手术成功率为97.94%(95/97)。术后随访1年,97例患者均无失访。慢性下肢ASO患者术后7 d、6个月、1年ABI均高于术前(P<0.05),但术后1年ABI低于术后7 d和6个月(P<0.05)。见表1。

表1 慢性下肢ASO患者ABI变化

2.2 慢性下肢ASO患者血流动力学指标变化

慢性下肢ASO患者术后7 d、6个月及1年足背动脉内径和血流量均高于术前(P<0.05),血流速度峰值均低于术前(P<0.05);术后6个月各项指标与术后7 d比较,差异均无统计学意义(P>0.05);术后1年,足背动脉内径低于术后7 d(P<0.05),血流速度峰值高于术后7 d(P<0.05),血流量差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 慢性下肢ASO患者血流动力学指标变化

2.3 影响慢性下肢ASO患者支架内再狭窄的单因素分析

术后1年,97例患者中,血管再狭窄者31例(31.96%),未狭窄者66例(68.04%)。根据狭窄程度将患者分为再狭窄组(n=31)和未狭窄组(n=66)。再狭窄组植入支架≤1个比率、术前ABI、术后1年HDL-C均低于未狭窄组(P<0.05),植入支架≥2个比率、植入支架长度、术前TG、LDL-C、术后1年TG、LDL-C、hs-CRP均高于未狭窄组(P<0.05),植入支架长度大于未狭窄组(P<0.05)。见表3。

表3 影响下肢ASO患者支架内再狭窄的单因素分析

2.4 ABI及血清生化指标预测下肢ASO患者支架内再狭窄的价值

术前ABI、TG、LDL-C和术后1年TG、LDL-C、HDL-C、hs-CRP的曲线下面积(AUC)分别为0.972、0.840、0.746、0.971、0.872、0.781和0.972(P<0.05)。见表4。

表4 ABI及血清生化指标预测下肢ASO患者支架内再狭窄的价值

2.5 下肢ASO患者支架内再狭窄的多因素分析

Logistic分析显示,植入支架个数,术前ABI、TG、LDL-C,术后1年TG、LDL-C、HDL-C、hs-CRP水平均为下肢ASO患者支架内再狭窄的危险因素(P<0.05)。见表5。

表5 下肢ASO患者支架内再狭窄的多因素分析

3 讨论

由于下肢ASO患者多为老年人,耐受能力较弱,因此在保守治疗无效的情况下需要采取腔内治疗进行血运重建,与开放手术相比其安全性和短期疗效更佳,亦能够降低并发症发生率和患者经济负担[5]。PTA是采用导管、球囊等扩张狭窄血管壁,增大血管腔以重建血运,对于PTA扩张效果不佳的患者可选择进行支架植入,临床效果较好。ABI是下肢ASO诊断的重要指标,研究[6]表明,其还能作为检测疾病进展和评估外周血管介入治疗的临床疗效。本研究中,97例下肢ASO患者术后7 d、6个月、1年ABI、足背动脉内径和血流量均高于术前,血流速度峰值均低于术前,而术后1年除血流量外的各项指标与术后7 d比较均出现明显恶化,术后6个月与术后1年数据比较虽无统计学差异,但有恶化趋势,杨剑等[7]发现采用下肢ASO患者治疗后ABI和血流动力学指标均有所改善,温志国等[8]发现用PTA治疗虽然能在术后降低ABI,但术后1年患者ABI均升高,表明PTA治疗下肢ASO虽然能在短期内改善血管狭窄,但远期仍存在再狭窄风险。

腔内治疗后再狭窄的具体作用机制尚未明确,部分学者[9]认为可能是由于腔内治疗破坏了动脉粥样斑块以及血管内皮,促进了新生内膜生成、血管重塑及炎症反应。与此同时,腔内治疗后再狭窄受到多种危险因素影响。唐文涛等[10]认为,高脂血症是下肢ASO介入治疗后出现再狭窄的危险因素;李全成等[11]认为术后hs-CRP是血管再狭窄的危险因素。本研究中,PTA治疗后再狭窄患者术前ABI、术后1年HDL-C低于未狭窄患者,而植入支架≥2个比率、术前TG、LDL-C、术后1年TG、LDL-C、hs-CRP均高于未狭窄患者,植入支架长度也大于未狭窄组。Logistic分析结果显示,上述指标均为血管再狭窄的危险因素。既往研究[12]表明,支架内再狭窄受到生物和机械相互作用导致,LDL-C、hs-CRP与腔内治疗后再狭窄相关,可能是由于局部炎症反应相关的动脉粥样硬化导致,Öörni等[13]认为直径在70～80 nm以下的含TG、LDL的脂蛋白可直接进入动脉血管壁,长期积累后诱发炎症反应及泡沫细胞形成,进而促进斑块形成,最终导致PTA治疗后再狭窄。刘玉双等[14]指出,血脂指标虽然能作为判断PTA治疗后再狭窄的参考指标,但由于其本身受到多种因素影响,临床诊断仍需结合其他检测。

综上,PTA治疗慢性下肢ASO短期疗效显著,但有术后再狭窄风险,术前ABI、TG、LDL-C,术后TG、LDL-C、HDL-C、hs-CRP水平均为下肢ASO患者支架内再狭窄的危险因素。