以循证问题为导向的康复理念基础下的三元联动延续护理在神经源性膀胱患者中的应用

胡艳　刘晓燕　陈赟

【摘要】 目的：探究以循證问题为导向的康复理念基础下的三元联动延续护理在神经源性膀胱（NB）患者中的应用。方法：选取赣南医学院第三附属医院2019年4月—2022年12月收治的100例NB患者，采用随机数字表法将100例患者分为对照组与观察组，每组50例。对照组接受常规护理，观察组接受以循证问题为导向的康复理念基础下的三元联动延续性护理。比较两组尿动力学指标、排尿指标、情绪状态、生活质量及尿路感染情况。结果：干预后，两组最大膀胱测压容积、最大膀胱压力均显著高于干预前，最大排尿量均多于干预前，残余尿量均少于干预前，且观察组最大膀胱测压容积、最大膀胱压力均显著高于对照组，最大排尿量多于对照组，残余尿量少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。干预后，两组每日漏尿次数、每日排尿次数均少于干预前，每次排尿量均多于干预前，且观察组每日漏尿次数、每日排尿次数均少于对照组，每次排尿量多于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。干预后，两组焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）评分均显著低于干预前，且观察组SAS、SDS评分均显著低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。干预后，两组各项健康调查简表（SF-36）评分均显著高于干预前，且观察组患者各项SF-36评分均显著高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组干预2、4周后尿路感染发生率均显著低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：以循证问题为导向的康复理念基础下的三元联动延续性护理对NB患者干预效果良好，可显著提高膀胱功能，改善排尿水平，同时对患者负性情绪改善作用显著，有助于降低尿路感染发生率。

【关键词】 神经源性膀胱 循证问题 康复理念 延续护理 尿动力学指标 情绪状态 生活质量 尿路感染

Application of Triple Linkage Extended Nursing Based on Evidence-based Problem-oriented Rehabilitation Concept in Patients with Neurogenic Bladder/HU Yan， LIU Xiaoyan， CHEN Yun. //Medical Innovation of China， 2024， 21（04）： -114

[Abstract] Objective： To investigate the application of triple linkage extended nursing based on evidence-based problem-oriented rehabilitation concept in patients with neurogenic bladder （NB）. Method： A total of one hundred patients with NB admitted to the Third Affiliated Hospital of Gannan Medical University from April 2019 to December 2022 were selected， the 100 patients were divided into a control group and an observation group by random number table method， with 50 cases in each group. The control group received routine nursing， while the observation group received triple linkage extended nursing based on evidence-based problem-oriented rehabilitation concept. Urodynamic indicators， urination indicators， emotional state， quality of life， and urinary tract infection between two groups were compared. Result： After intervention， the maximum bladder pressure measuring volumes and maximum bladder pressure of both groups were significantly higher than those before intervention， the maximum urination volumes were more than those before intervention， and residual urine volumes were less than those before intervention， and the maximum bladder pressure measuring volume and maximum bladder pressure of the observation group were significantly higher than those of the control group， the maximum urination volume was more than that of the control group， and residual urine volume was less than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After intervention， the times of daily urinary leakage and times of daily urination in both groups were less than those before intervention， the urine volumes of each time were more than those before intervention， and the times of daily urinary leakage and times of daily urination in the observation group were less than those in the control group， and the urine volume of each time was more than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After intervention， the self-rating anxiety scale （SAS） scores and self-rating depression scale （SDS） scores of both groups were significantly lower than those before intervention， the SAS score and SDS score of the observation group were significantly lower than those of the control group （P<0.05）. After intervention， the short form 36 health survey questionnaire （SF-36） scores of both groups were significantly higher than those before intervention， and SF-36 scores of the observation group were significantly higher than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence rates of urinary tract infection in the observation group after 2， 4 weeks of intervention were significantly lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Triple linkage extended nursing based on by evidence-based problem-oriented rehabilitation concept has a good intervention effect on NB patients， can significantly improve bladder function， improve urination levels and negative emotions of patients， which is conducive to reducing the incidence of urinary tract infection.

[Key words] Neurogenic bladder Evidence-based problem Rehabilitation concept Extended nursing Urodynamic indicator Emotional state Quality of life Urinary tract infection

神经源性膀胱（NB）是由于掌控膀胱的中枢神经或周围神经受损，导致膀胱功能障碍，进而导致膀胱内压增高，引起尿路感染、结石等，严重者可发展为尿毒症，危害人们生命健康[1-2]。NB患者临床表现一般为尿频尿急、排尿困难、尿潴留、尿排空不全等症状。NB作为进展性疾病，临床上治疗方式包括保守治疗、手术治疗、神经方面治疗等，目前临床上最常用的方案为间歇性导尿治疗，但患者膀胱功能恢复及重建时间较长，往往患者出院后仍需接受间歇性导尿治疗，但出院后由于患者或家属对NB疾病认知及导尿操作的缺乏等因素，导致患者依从性较低，极大阻碍了患者恢复，影响患者生活质量[3-5]。三元联动式护理为当今临床新式护理模式之一，主要以医院、社区、家庭三个单元为中心展开护理，该模式各个环节分工明确，在节省人力资源的同时，有利于患者预后[6]。而以循证问题为导向的理念基于循证基础上，确认患者需要解决的问题并指定相应的解决方案，有助于患者快速恢复并提高护理质量[7]。但将两者结合使用的研究鲜有，鉴于此，为给临床干预提供参考依据，本研究采用以循证问题为导向的康复理念基础下的三元联动延续性护理干预50例NB患者，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取赣南医学院第三附属医院2019年4月—2022年12月收治的100例NB患者。纳入标准：（1）年龄>18岁；（2）均为脊髓损伤所致NB；（3）符合脊髓损伤诊断标准[8]；（4）不完全性脊髓损伤；（5）认知、沟通功能良好。排除标准：（1）合并心、肝、肾等重要脏器功能障碍；（2）有尿道、膀胱手术史；（3）非神经系统所致膀胱功能障碍；（4）合并恶性肿瘤；（5）合并其他泌尿系统疾病；（6）中途退出研究；（7）妊娠期、哺乳期。采用随机数字表法将100例患者分为对照组与观察组，每组50例。本研究经赣南医学院第三附属医院伦理委员会批准通过。患者和/或家属签署知情同意书。

1.2 方法

对照组接受常规护理干预，依据护理人员经验结合文献[9]《神经源性膀胱护理实践指南（2017年版）》相关内容进行干预，包括NB相关知识健康宣教、间歇导尿指导、康复训练方案、膀胱相关指标检测等，患者出院后接受电话随访或加入微信群接受指导。

观察组在对照组基础上接受以循证问题为导向的康复理念基础下的三元联动延续性护理，具体如下，（1）组建三元联动护理团队：分为3个小组，包括院内护理小组、社区护理小组及家庭护理小组。院内护理小组有护士长、专科护士、康复师等组成。社区护理小组由社区护士、医师组成。家庭护理小组由患者家属或陪护人员组成。（2）患者评估及提出问题：采用膀胱容量-压力测评测定患者膀胱压力、最大容量、安全容量等，区分患者，确定患者膀胱障碍类型：膀胱容量小于300 mL且膀胱压力大于35 cmH2O为尿失禁型膀胱；膀胱容量大于400 mL且膀胱压力小于25 cmH2O为尿潴留型膀胱。（3）靶向解决问题的团队培训：针对三元联动护理团队的3个小组进行培训。院内护理小组成员及家庭护理小组成员在患者住院时由本院经验丰富护理专家培训，社区护理小组通过聘请专家进行培训。培训内容：①尿潴留型膀胱障碍患者：a.反射性排尿：护理人员嘱咐患者通过听流水声等行为诱导排尿，家属此时可轻轻叩击患者耻骨，若患者出现异样感则停止。b.间隙导尿方式：依据步骤2中患者评估结果，针对不同患者制订不同导尿频率，残余尿量在150～250 mL且此前排尿<350 mL的患者，于每日8、21时进行导尿；残余尿量在250～350 mL且此前排尿<250 mL的患者，于每日8、12、21时进行导尿；残余尿量大>350 mL且此前排尿<150 mL的患者，于每日8、12、16、21时进行导尿。c.饮水干预：嘱咐患者每日饮水量不超过2 L，平均分配在三餐及其中间时间段。d.盆底肌训练：患者自主收缩盆底肌肌群，每次收缩持续10 s左右，重复10～20次，3组/d。②尿失禁型膀胱障碍：a.患者接受排尿习惯训练：依据患者排尿情况及日常习惯调整患者排尿间隔，若患者24 h内尿失禁大于2次，则间隔排尿时间减少0.5 h；b.若24 h内失禁未超过2次，则间隔不变；c.若48 h内未出现尿失禁，则将排尿时间增加0.5 h，训练在一定时间内排尿：包括睡前、晨起0.5 h内，直至达到4 h/次的排尿理想状态。（4）实施：患者住院时由院内护理小组成员依据培训内容干预患者，患者出院时向家属或陪护人员强调培训内容及注意事项，并将患者档案转入社区。患者出院后，由家属或陪护人员居家依据患者状况开展相应的护理措施；社区护理小组则定期对患者进行定期随访，每2周进行依次家庭访视，了解患者康复训练情况及康复情况，对家属、陪护人员护理构成中出現的问题进行指导，规范患者的康复训练计划，并将患者状况反馈至院内护理小组。（5）小组沟通：院内护理小组、社区护理小组及家庭护理小组进行相互沟通，院内小组可通过线上平台发送相关健康教育知识文件、相关操作视频等；社区护理小组可将患者居家护理的情况通过平台反馈；家庭护理小组则可在平台内提出护理过程中出现的问题。两组患者均干预1个月。

1.3 观察指标与评价标准

（1）尿动力学指标：于干预前后，采用膀胱容量测定仪[辽宁汉德科技有限公司，辽食药监械（准）字2014第2230135号]测定两组患者最大膀胱测压容积、最大膀胱压力；导尿法测定两组患者最大排尿量、残余尿量。（2）排尿指标：护理人员记录干预前后两组患者每日漏尿次数、每日排尿次数及每次排尿量。（3）情绪状态：于干预前后采用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）评估。SAS：共20个项目，每项评分1～4分，分值越高受试者焦虑越严重[10]。SDS：共20个项目，每项评分1～4分，分值越高受试者抑郁越严重[11]。（4）生活质量：于干预前后采用健康调查简表（SF-36）评估，包括情感职能、社会功能、生理机能、生理职能、躯体疼痛、活力、总体健康、心理健康共8个维度，每维度总分100分。分值越高患者生活质量越高[12]。（5）尿路感染：记录患者干预2、4周后的尿路感染情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 25.0进行数据处理与统计学分析，计量资料使用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料使用例（%）表示，组间比较使用字²检验。P<0.05记为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较

两组基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组尿动力学指标比较

干预前，两组最大膀胱测压容积、最大膀胱压力、最大排尿量及残余尿量，差异均无统计学意义（P>0.05）；干预后，两组最大膀胱测压容积、最大膀胱压力均显著高于干预前，最大排尿量多于干预前，残余尿量少于干预前，且观察组最大膀胱测压容积、最大膀胱壓力均显著高于对照组，最大排尿量多于对照组，残余尿量低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组排尿指标比较

干预前，两组每日漏尿次数、每日排尿次数及每次排尿量，差异均无统计学意义（P>0.05）；干预后，两组每日漏尿次数、每日排尿次数均少于干预前，每次排尿量多于干预前，且观察组每日漏尿次数、每日排尿次数均少于对照组，每次排尿量多于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4 两组SAS、SDS评分比较

干预前，两组SAS、SDS评分，差异均无统计学意义（P>0.05）；干预后两组SAS、SDS评分均显著低于干预前，且观察组SAS、SDS评分均显著低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.5 两组SF-36评分比较

干预前，两组各项SF-36评分，差异均无统计学意义（P>0.05）；干预后，两组各项SF-36评分均显著高于干预前，且观察组各项SF-36评分均显著高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表5。

2.6 两组尿路感染情况比较

观察组干预2周后出现2例尿路感染，干预4周后出现3例尿路感染；对照组干预2周后出现9例尿路感染，干预4周后出现12例尿路感染。观察组干预2、4周后尿路感染发生率（4.00%、6.00%）均显著低于（18.00%、24.00%）对照组（字²=5.005，P=0.025；字²=6.353，P=0.012），差异均有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

NB在临床上较为常见，通常是由于脊髓损伤所致，NB患者排尿功能出现异常，常需要导尿，严重影响患者身心健康[13]。在患者神经受损后，患者膀胱功能无法得到调节而处于舒张状态，残留的尿液极易导致尿路感染，若为及时干预将导致肾功能障碍等，甚至导致患者死亡[14-15]。常规护理方案采用统一的护理方式，对患者针对性较差，导致干预后患者功能恢复较差[16]。而以循证问题为导向的康复理念基础下的三元联动延续性护理，将循证问题结合康复理念并运用于延续性护理中，可结合三者优势，发挥更好的护理干预效果。

本研究结果显示，干预后观察组各项尿动力学指标均优于对照组；干预后观察组患者每日漏尿次数、每日排尿次数均少于对照组，每次排尿量多于对照组；提示采用以循证问题为导向的康复理念基础下的三元联动延续性护理对患者膀胱功能改善更为显著，并且患者排尿情况改善良好；分析原因，由于本研究方案将患者分型，NB患者由于逼尿肌反射异常而分为尿潴留、尿失禁两类，对两类患者采用不同的干预措施，针对性更强，同时具有系统性、科学性；社区医护人员及家属看护人员均接受相关培训，患者出院后仍可得到相应规范的护理措施，因此患者膀胱功能及排尿情况恢复良好[17]。进一步对患者情绪及生活质量研究发现，干预后观察组SAS、SDS评分均显著低于对照组；干预后观察组各项SF-36评分均显著高于对照组；提示采用本研究方案可对患者负性情绪有显著改善作用，同时干预后患者生活质量改善明显；究其原因，本研究方案从患者住院、出院的过程中患者均得到了规范、科学的护理，护理人员及家属正确的干预措施使患者膀胱功能改善显著，患者因疾病而产生的情绪得到缓解；同时针对不同的类型的患者开展不同的康复训练，可使患者快速恢复，进而使患者生活质量提高[18-19]。研究显示，长时间导尿易导致导尿管内细菌聚集，患者极易出现尿路感染情况。本研究发现，观察组干预后尿路感染发生率均显著低于对照组；原因在于本研究方案中医护人员、患者家属或看护人员均得到了较好的培训，严格把控不同患者导尿时间，有利于帮助患者建立正常的排尿周期，降低患者尿路感染风险[20]。

综上所述，与常规干预方案相比，以循证问题为导向的康复理念基础下的三元联动延续性护理对NB患者干预针对性更强，护理更全面，对患者膀胱功能及排尿水平改善显著，此外可改善患者焦虑、抑郁情况，同时可减少尿路感染发生。

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