肌骨超声定位引导下冲击波治疗继发性手部肌腱粘连效果观察

张启富, 周开斌, 龙耀斌, 陈在娟, 陈耀智

广西医科大学第二附属医院康复医学科(广西南宁 530007)

随着科技和工业发展,手掌腕部和前臂外伤的病例逐年增加,外伤包括骨折或神经、肌肉及肌腱损伤,常采用骨折内固定或损伤修复手术治疗,术后采用石膏或支具外固定治疗,但是制动时间长容易继发手部肌腱粘连,表现为手指关节活动不协调,手指关节活动受限,影响患者的手功能,严重者甚至形成残疾[1-3]。故如何使手部肌腱在前臂外伤术后少继发粘连,尽快恢复其滑动功能,同时又不影响前臂外伤本身的愈合,是本研究的焦点。我科采用肌骨超声定位引导下冲击波结合常规康复治疗继发性手部肌腱粘连取得了明显的疗效,现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月至2020年12月在我科住院的手掌腕部和前臂外伤继发手部肌腱粘连患者80例。本研究经广西医科大学第二附属医院医学伦理委员会审查通过。

入选标准:(1)年龄18～69岁;(2)有手掌腕部或前臂外伤史,病程为1～3个月;(3)临床确诊为手掌腕部或前臂外伤继发手部肌腱粘连;(4)生命征平稳,神志清楚,手部无骨折,无肌腱及神经损伤;(5)能理解治疗师指令并配合康复治疗;(6)同意参加本研究并签署知情同意书。

排除标准:(1)伴有颅脑及其他系统的复合性损伤影响手功能或康复治疗;(2)开放性骨折或伴有血管神经损伤;(3)上肢深静脉血栓形成;(4)局部皮肤水泡或破溃,不能冲击波治疗者。

采用随机数字表法将患者分为对照组和治疗组,每组40例。所有病例均完成研究。两组患者性别、年龄和病程比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 治疗方法

1.2.1 方案选择 两组患者均给予手掌腕部和前臂肌腱康复治疗,先后给予冲击波治疗、蜡疗、关节松动术和作业治疗。对照组根据患者手掌腕部和前臂瘢痕部位,或触诊局部硬结或粘连,或根据手指关节活动度受限情况,徒手检查确定手掌腕部和前臂肌腱粘连部位,给予冲击波治疗;治疗组先对手掌腕部和前臂肌骨超声检查,确定肌腱粘连部位,进行标记定位,再根据定位进行冲击波治疗。

蜡疗:采用石蜡疗法中的蜡饼法。用制蜡机将溶点为56℃的医用石蜡溶解成液体后, 倒入容积为35 cm×25 cm×2.0 cm垫有塑料薄膜的蜡盘,待其自然冷却至表面温度为40～45℃,形成固态的蜡饼,然后用治疗巾包住,紧贴敷前臂、手腕和手指关节,外用棉垫保温,时间为30 min/次, 1次/d,每周5 d。

关节松动术:完成蜡疗后即开始行关节松动术。患者坐位,手指关节松动术分4个步骤进行:长轴牵引: 术者一手固定患者腕关节或手指近端,另一手固定手指远端,沿指骨长轴进行反向牵拉;上下滑动:术者一手固定患者手指近端,另一手固定手指远端,将指骨向前、后推动;左右滑动:术者一手固定患者手指近端,另一手固定手指远端,将指骨向左、右推动;旋转滑动:术者一手固定患者手指近端,另一手固定手指远端,将指骨旋转运动。如此反复。上述治疗,手法强度为Ⅲ～Ⅳ级,治疗40 min/次,1次/d,每周5 d。

作业治疗:患者坐位,根据手功能情况,安排手的作业治疗,如拧螺丝、持筷子、握笔、夹豆子、穿衣、洗漱等日常生活动作训练,治疗40 min/次,1次/d,每周5 d。

1.2.2 肌骨超声检查定位标记 对治疗组患者采用肌骨便携式B型超声诊断仪(日本KONICA MINOLTA公司生产,型号:SONIMAGE-HS1)进行检查定位标记。患者坐位,患侧前臂处于旋后位,置于支持垫上,对手掌腕部和前臂肌腱进行酒精擦拭,涂抹耦合剂,利用肌骨超声探头对肌腱处进行检查,确定肌腱粘连部位和程度,并进行标记定位,必要时与健侧进行对比,根据肌骨超声检查定位结果,制定个体化训练方式、强度,每周检查1次,连续检查4周。正常手肌腱超声表现[4]:纵轴超声图像中显示为平行的条状强回声,间杂有少许低回声结构;动态观察时,正常肌腱在鞘管内活动自如,与周围组织无粘连,相对运动清晰。手肌腱修复术后粘连的超声表现为[5]:肌腱损伤术后为瘢痕连接,无回声中断,瘢痕部位比正常肌腱回声减低、粗大,与周围组织分界不清;动态观察时,被动屈伸手指远端时肌腱滑动幅度减小,并且可观察到瘢痕牵拉周围组织同步运动。继发性手肌腱粘连超声表现:指肌腱静态观察时和正常手肌腱超声一样,表现为为平行条状强回声,间杂有少许低回声结构;但是动态观察时不一样,表现为肌腱滑动幅度减小,肌腱牵拉周围组织同步运动。

1.2.3 冲击波治疗 采用气压弹道式冲击波治疗仪(瑞士STORZ MEDICAL公司生产,型号:MPl00)。对照组根据徒手检查确定手掌腕部和前臂肌腱粘连部位,给予冲击波治疗;治疗组根据肌骨超声确定手掌腕部和前臂肌腱粘连部位进行冲击波治疗。两组患者坐位,患侧前臂处于旋后位,置于支持垫上,避开骨突及疼痛严重部位,涂抹耦合剂,治疗探头压力为中高强度,将其与皮肤紧贴,冲击波频率设置为11～15 Hz,压强设置为1.5～2.5 Bar,5 min/次,冲击3 500～4 500次,每周治疗1次,连续治疗4周。

1.3 观察指标及评定方法 两组患者分别在治疗前和治疗4周后进行肌骨超声评估手部肌腱粘连程度,肌腱总主动活动度(total active motion,TAM)测定,VAS 疼痛视觉模拟评分评定,上肢及手功能DASH 问卷评分测定,每次评定均由专人完成,评定人对患者的治疗情况及组别不知情。

1.3.1 手部肌腱粘连程度评定 采用肌骨便携式B型超声诊断仪进行评估。患者坐位,患侧前臂处于旋后位,置于支持垫上,对手部肌腱进行酒精擦拭,涂抹耦合剂,用肌骨超声探头对肌腱处进行检查,必要时与健侧进行对比,在纵轴上观察手肌腱是否连续,与周围组织分界是否清晰,无痛范围内活动患指远端,观察肌腱粘连处,设定标志点,测量标志点的移动距离,即为肌腱滑动度,对肌腱的粘连程度进行划分。参考孔军等[6]的标准,按肌腱粘连程度划分为轻度(滑动度>20 mm,厚度≤4.0 mm)、中度(滑动度为10～19 mm,厚度为4.0～4.9 mm)、重度(滑动度为0～9 mm,厚度为≥5.0 mm)3个等级。肌骨超声可以动态观察肌腱滑动和粘连情况,并且进行测量对比,进而客观评估肌腱粘连情况和康复疗效。

1.3.2 肌腱TAM评定 采用美国手部手术协会TAM得分系统[7]。手指TAM评价法:即患侧掌指关节(MP)、近节指间关节(PIP)和远节指间关节(DIP)的TAM与健侧或正常值比较。手指总屈曲度-总伸直受限度=手指TAM。TAM作为临床上评定手肌腱功能的常用方法,优点是能较全面地反映手肌腱功能和对比手术前后的主动、被动活动情况;缺点是测量及计算方法比较繁琐[8]。

1.3.3 疼痛VAS 评分 采用视觉模拟评分法(visual analogue scale/score,VAS)评价患者的疼痛程度。在白纸上画一条长 10 cm的直线,两端分别标上“无痛”和“最严重的疼痛”,患者根据自己感受的疼痛程度,在直线上选择一点,以表示疼痛的强度,测量距离进行评分。 VAS 评分在康复治疗前由专人完成,评定人对患者的治疗情况及组别不知情。

1.3.4 上肢及手功能DASH 问卷评分测定 上肢及手功能 (disability of arm shoulder and hand, DASH)问卷 评分表[9]包括三部分:第一部分活动能力(23题),第二部分症状问题(7题),第三部分适用音乐和体育专业人员(4题),本研究选用活动能力和症状问题部分,共30题,每题1～5分。DASH评分={(两部分值总和)-30(最低值)}÷1.20,总分100。DASH值为0分表示上肢功能完全正常,为100分表示上肢功能极度受限。黎景波等研究认为[10],中文版上肢功能障碍问卷应用于手与上肢外伤患者的评估,信度和效度良好,故本研究选用。

2 结果

2.1 肌腱粘连程度 治疗前两组患者肌腱粘连程度比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性;治疗4周后两组患者肌腱粘连程度与治疗前比较均有改善,但是治疗组患者肌腱粘连程度改善较对照组更明显(P<0.01),见表2。

表2 两组患者治疗前、后肌腱粘连程度比较 例

2.2 肌腱TAM、疼痛VAS 评分、上肢及手功能DASH 评分 治疗前两组患者肌腱TAM、疼痛VAS 评分和上肢及手功能DASH 评分比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性;治疗4周后两组患者肌腱TAM增加,疼痛VAS 评分降低,上肢及手功能DASH评分降低,但是治疗组患者肌腱TAM增加更多,疼痛VAS 评分降低更明显,上肢及手功能DASH 评分升高更多,两组比较,差异有统计学意义(P<0.01),见表3。

表3 患者治疗前、后VAS疼痛评分、手指TAM和手功能DASH 评分比较

3 讨论

冲击波是一种机械性脉冲波,利用压缩气体产生能量,以脉冲方式冲击治疗部位,具有声学、光学和力学的某些性质,治疗原理包括空化效应、成骨效应、镇痛效应和代谢激活效应[8]。冲击波能够穿透人体所有软组织包括手肌腱[11],当冲击波作用于损伤肌腱时,由于其治疗原理,可以缓解手肌腱疼痛,松解手肌腱粘连。何斌等[12]利用体外冲击波治疗恢复期手指屈肌腱损伤患者,杨占宇等[13]通过体外冲击波治疗手部肌腱修复术后晚期肌腱粘连,都认为冲击波治疗有助于改善手部肌腱修复术后手部肌腱滑动性,松解手肌腱粘连,提高手功能。

本研究认为,冲击波是治疗手肌腱粘连的一种疗效确切的物理治疗手段,适用早中期手肌腱粘连的患者,或瘢痕体质、不愿意接受手术松解和不适合松解手术治疗的患者,但是还不能取代肌腱粘连松解手术;对于晚期肌腱严重粘连、关节僵硬患者,肌腱粘连松解术还是更有效的方法[13]。冲击波治疗手肌腱粘连常见的并发症有皮肤发红、瘀斑,软组织肿胀,局部疼痛、血肿等。本研究中,有极少数患者(对照组5例,治疗组2例)出现皮肤发红、瘀斑、软组织肿胀等不良反应,其他患者未见严重不良反应。

肌腱损伤愈合过程一般分为三期:炎症期(术后1～7 d)、增殖期(术后3～14 d)和重塑期(术后10 d以后),各时期持续时间取决于肌腱损伤程度[14]。肌腱愈合过程可分为外源性愈合和内源性愈合,外源性愈合会引起肌腱粘连;但是内源性愈合速度缓慢, 而且受到供血不足、腱鞘破坏、滑液系统失衡、肌腱损伤严重、手术创伤等因素会限制[15]。故手外伤肌腱损伤修复术后外源性愈合占主导地位,常导致瘢痕组织大量形成,出现术后肌腱粘连[16]。Best等[17]也研究发现,肌腱外源性愈合过程中,损伤肌腱表面细胞更易于迁移至损伤区域,并且能快速增殖形成瘢痕组织,故认为损伤肌腱表面细胞具有维持正常肌腱连续性以及促进肌腱粘连的双重效应。本研究利用冲击波治疗手肌腱粘连原理一方面是利用冲击波的代谢激活效应,通过冲击波干扰损伤肌腱表面细胞的增殖和重塑,从而减少肌腱粘连的形成;另一方面是利用冲击波的空化效应,直接松解手肌腱粘连。

国内外研究表明[18],肌骨超声具有无创性、安全性、便携性、无辐射性、费用低廉等特点,重复性好,其在软组织中的分辨率极高,可以双侧对比检查,尤其是超声能实时动态观察肌腱运动状态。肌骨超声检查可以清晰地观察肌腱的形态结构和滑动功能,是诊断肌腱损伤修复愈合情况和判定肌腱粘连程度的精准方法[19]。杨月太等[20]对80 例肌腱断裂术后肌腱粘连超声观察,认为超声能够对肌腱的粘连程度进行评定,同时具有较高的敏感度、特异度和准确度,有利于临床诊断。周峰等[21]利用高频超声动态评估手部屈肌腱断裂修复术后康复治疗,认为高频超声在手功能的动态评估中有很大优势,为康复治疗师提供了一副“透视镜”,让康复治疗不再处于“盲动”,而是根据检查结果制定康复方案,患者手功能的康复进度更佳。张国兴等[22]通过研究肌骨超声评价电针对手部肌腱修复术后粘连的效果认为,手部肌腱肌骨超声检查配合损伤手指的主被动活动,可以清楚动态地观察损伤手肌腱滑动的情况,进而判定损伤手部肌腱粘连部位和粘连程度及滑动功能,可作为精准评估肌腱损伤修复后康复治疗效果的有效手段,为患者实施个体化康复训练提供参考,最终促进患者手功能恢复。此外,肌骨超声除了应用于肌腱评估外,肌骨超声还应用骨关节病损评估、周围神经病损评估、吞咽功能评估和膈肌功能评估,尤其是近几年介入超声技术在康复科蓬勃发展[9]。

影响手外伤后的功能恢复因素包括肿胀、肌腱粘连、关节僵硬、神经损伤及骨折愈合畸形等。Shkurta等[23]研究认为,早期物理治疗可以预防并发症(粘连和肌肉萎缩),有助于恢复肌腱功能、手指活动度、肌力、柔韧性和手部功能。手功能训练的作用机制主要如下[24]:(1)早期关节主助动活动可以促进静脉及淋巴液回流,减轻肿胀;(2)中后期关节主被动活动可以改善关节的活动度,预防关节粘连和僵硬,预防手肌腱粘连;(3)手功能训练应力作用可以促进肌腱吻合部分的纤维母细胞会分化为成纤维细胞,增加肌腱的抗张力;(4)手功能训练可以促进骨折愈合和神经修复。

本研究发现,引起手部肌腱粘连的原因很多,包括原发性手肌腱粘连和继发性手肌腱粘连。原发性手肌腱粘连指手部肌腱损伤合并手肌腱粘连,与手部肌腱损伤愈合机制有关[25-26]。继发性手肌腱粘连,指前臂、腕部和掌部骨折肌肉损伤继发手肌腱粘连,原因可能是前臂、腕部和掌部骨折肌肉损伤后炎症因子刺激继发手部水肿消除不及时继发肌腱粘连,或者固定时间过长手指长时间缺少活动继发粘连,也有可能是手部肌腱在前臂、腕部和掌部骨折肌肉损伤处发生粘连。

原发性手部肌腱粘连,损伤部位在手指,手指只有伸指肌腱或屈指肌腱,根据手指关节活动度受限情况进行徒手检查一般可以确定肌腱粘连部位;而且手指的面积和冲击波探头的大小比例差不多,故徒手检查定位肌腱粘连然后冲击波治疗与肌骨超声定位引导下冲击波治疗区别不大。继发性手肌腱粘连,伤处在手掌腕部或前臂,局部存在多个手指肌腱或者肌腱重叠,深浅不一致,故徒手检查不能明确肌腱粘连部位,而肌骨超声检查可以确定粘连的肌腱和粘连的部位。本研究通过肌骨超声定位引导确定影响手部肌腱功能的手掌腕部和前臂冲击波治疗区域,然后再冲击波治疗,对于继发性手部肌腱粘连具有重要的意义和参考价值。

综上所述,本研究采用肌骨超声定位引导下冲击波结合常规康复治疗继发性手部肌腱粘连,具有精准康复的优点,可以明确粘连部位,避免盲目冲击波治疗,治疗效果更佳,适宜进行临床推广。

利益相关声明:本文作者声明不存在任何与本论文相关的利益冲突。

作者贡献说明:张启富、龙耀斌和周开斌进行了论文选题和试验设计。张启富、周开斌、陈在娟和陈耀智进行了文献检索、数据采集及论文准备。陈在娟为数据采集、数据分析和统计分析提供了协助。张启富进行了论文编辑。龙耀斌和周开斌进行了论文审查。所有作者都已阅读并批准了论文的内容。