自制血透患者跌倒风险评估量表与Mores量表的应用比较

李瑛, 黄玲, 蒋杨阳, 彭维海

粤北人民医院肾内科(广东韶关 512026)

维持性血液透析(maintenance hemodialysis, MHD)患者作为一类特殊人群,受治疗方式和疾病的影响,跌倒较普通住院患者更为常见[1-2]。跌倒会造成包括骨折、硬膜下血肿、关节脱臼甚至是死亡在内的严重后果,不仅影响跌倒者的生活质量,还会给其增添沉重的家庭和社会经济负担。据研究发现,MHD患者跌倒后1年死亡风险较无跌倒者增加60%[3]。跌倒评估量表有利于早期识别和发现处于跌倒高风险的人群;有利于医护人员整体、全面地考虑患者的医疗需求,制定更全面的诊疗、护理方案,从而改善患者的临床结局和生活质量[4],因此意义重大。Morse跌倒评估量表(Morse量表)是目前临床上最常使用的预测跌倒可能性的辅助量表,但其作为一种通用的量表,一些项目例如静脉注射或肝素锁定不适合血液透析患者,因此具有一定的局限性,也更加凸显为MHD患者定制针对性跌倒风险评估量表的重要价值。笔者选取粤北人民医院血液净化中心 2021年7月至2022年5月收治的血液透析患者215例,旨在探讨自制血透患者跌倒风险评估量表与Mores量表的应用比较差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取粤北人民医院血液净化中心2021年7月至2022年5月收治的MHD患者,经医院伦理委员会审批,最终将215例患者作为研究对象纳入研究。

纳入标准:(1)MHD治疗≥3个月;(2)年龄18～90岁,临床资料完整;(3)签署知情同意书。

排除标准:(1)预计透析时间不满6个月或中期退出、失访;(2)合并下肢运动功能障碍,或神经类疾病,可导致跌倒风险增加;(3)合并精神类疾病,或其他原因无法配合完成问卷调查和研究;(4)妊娠或哺乳期妇女。

1.2 方法

1.2.1 血透患者跌倒风险评估量表的制作 本研究以血液透析患者的临床特点及其跌倒危险因素为基础,结合文献回顾国内外跌倒风险评估量表的条目,遵循目前国内外公认的量表编制原则和制作步骤,研制出血液透析患者跌倒风险评估量表并进行量表信效度评价。具体步骤:(1)由血液净化中心副主任医师2人、主任护师1人、副主任护师1人、血液透析专科护士2人、具有10年以上工龄的血液透析护士4人,共计10人组成血液透析患者跌倒风险评估量表研究小组,小组成员通过大量文献检索、病历回顾建立条目池。(2)采用德尔菲法邀请12名专家,专家的纳入标准设定:①从事肾脏病、血液透析、腹膜透析护理工作10年以上或具有量表研制的经历;②具有中级及以上职称、本科及以上学历;③愿意参与本研究。以调查问卷的形式咨询专家的意见,依据专家的知识、经验、综合分析能力和个人价值观等对量表条目设计、概念、赋分进行分析、判断,并进行两轮评定,将评定后的条目形成量表初稿。再由研究小组成员就量表指导语、形式以及语言表达提出问题和意见,经过修订最终形成血液透析患者跌倒风险预测量表。(3)通过小样本预测试,专家评估讨论后形成血液透析患者跌倒风险评估初始量表。(4)通过大样本再次测试,运用重测信度法、分半信度法、克朗巴赫系数法、专家评议打分法等统计分析方法评价量表的信度、效度以及可行性,最终研制出符合血液透析患者的特点,适用于血液透析患者的跌倒风险评估量表。

1.2.2 研究方法 对所有患者进行至少半年的随访,观察其跌倒不良事件的发生情况。根据是否发生跌倒对患者进行分组。跌倒患者纳入观察组,余下患者纳入对照组。在患者入院时分别使用自制血透患者跌倒风险评估量表和Mores量表进行评分。

1.3 观察指标 对比两组患者入院时自制血透患者跌倒风险评估量表和Mores量表的分值。其中,自制血透患者跌倒风险评估量表使用前述方法制作,包括年龄、跌倒史、意识认知、视力问题、头晕/眩晕、下肢能力、药物问题、透析后疲劳、透析过程并发症、超滤量和有无陪人/家属共计11道问题,每题根据与跌倒实际发生的相关性进行分值权重,0～3分不等,总分值25分,0～3分为低危;4～6分为中危;≥7分为高危,信度89.34%,效度87.30%。Mores量表则包括3个月内跌倒史、超过一个医学诊断、使用行走助行用具、静脉输液/肝素锁、步态、认知状态共计6道问题,每题根据与跌倒实际发生的相关性进行分值权重,0～25分不等,总分0～24分为观察系统,25～45分进入预警系统,46分及以上进入监控系统。

1.4 统计学方法 使用SPSS 20.0统计软件进行统计学数据的导入与分析。计数资料和计量资料分别使用百分比与平均数±标准差表示,进行2检验或t检验。评估效能使用受试者工作特征(ROC)曲线分析进行,以约登指数为标准。以α=0.05为检验标准。

2 结果

2.1 自制血透患者跌倒风险评估量表 针对血液透析患者,使用前述方法自制血透患者跌倒风险评估量表。使用克朗巴哈系数(α系数)分析其内部信度为89.34%,利用相容效度法分析其结果效度为87.30%,见表1。

2.2 两组患者自制血透患者跌倒风险评估量表评分比较 随访期间,共有35例患者发生跌倒事件,纳入观察组,余180例患者纳入对照组。两组患者使用自制血透患者跌倒风险量表评估,观察组各项分值以及总分均更高,且差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者自制血透患者跌倒风险评估量表评分比较 分

2.3 两组患者Mores量表评分比较 两组患者使用Mores量表评估,除“超过一个医学诊断”项目外,观察组各项分值以及总分均更高,且差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者Mores量表评分比较 分

2.4 自制血透患者跌倒风险评估量表与Mores量表对跌倒事件的评估效能 以量表测评分值作为自变量,患者预后结局作为因变量,绘制受试者工作特征(ROC)曲线,结果发现,自制量表的约登指数高于Morse量表,见表4和图1。

图1 自制血透患者跌倒风险评估量表与Mores量表对跌倒事件的评估效能

表4 自制血透患者跌倒风险评估量表与Mores量表对跌倒事件的评估效能

3 讨论

因MHD患者多有肾性骨病、认知功能障碍、生活能力障碍等因素,故其跌倒危险显著,比普通人群高出4倍[5]。由于血液透析患者有自身疾病以及与透析有关的特殊因素,因此成为了跌倒不良事件的好发人群。对于该人群,跌倒危险的风险评估工作应从危险因素的辨识展开。这是衡量医院护理质量的一个重要标准。患者跌倒不仅有可能导致骨折、出血等二次伤害,发生在院内的跌倒还会产生医疗纠纷[6]。有效地识别和评价跌倒的危险性,是防止摔倒的重要依据,有效、有针对性的评价指标可以使医护人员及时、准确地识别出患者的健康状况和医疗需求,以便采取针对性的预防措施,减少意外事故的发生。

目前,国内外已经开发了各种适合不同人群、不同场所的跌倒危险评价方法,并在临床护理中得到了广泛的应用。最常用的一种测量方法是Morse量表, 其是Janice Morse教授于1989年开发的,它是一种被广泛使用的测量方法[7]。有学者对血液透析患者进行了分析,发现其影响因素为:步态与平衡能力、慢性疾病、脱水及肌肉痉挛[8]。另外, Morse量表是一种通用的量表,一些项目例如静脉注射或肝素锁定不适合血液透析患者。我国目前使用的评价方法主要有:从《老人摔倒干预技术指南》中对老人摔倒的家庭环境风险因子进行评价[9]。2006年郝燕萍开发的《跌倒危险评估量表》[10]以及黎瑞红等于2011年开发的《老年机构老年人跌倒预防知信行调查表》[11]也在被部分使用,此外,还有陈瑜等在2016年根据知信行理论开发的《老机构老年人跌倒预防知信行问卷》[12]。

MHD患者的生活地点主要有医院和社区,患者每周2～3次透析,每次4 h,大部分时间都呆在家中。通过对国内外常见的跌倒风险评价量表的对比,可以看出,住院患者的跌倒风险评价是在医院进行的,而不是在患者的家中进行风险评价;但家庭跌倒危险筛查量表和社区跌倒危险评估量表的使用范围较广,不宜应用于血液透析跌倒的高危人群的筛查[13]。因此,近几年,国外的一些学者编写了两套专门针对血液透析中的跌倒危险因素的评估量表。其中,由日本多所大学和当地的血液透析中心的小组合作,于2016年开发了一种对有严重摔倒危险的血液透析患者进行筛查,称为血液透析患者跌倒风险评估量表(Dialysis Fall Risk Index,DFRI)[14]。弗吉尼亚大学的跌倒护理风险评价工具,是弗吉尼亚大学的一支护士团队,由Deaver等于2013年开发,其目标是65岁及以上的血液透析患者[15]。本工具使用方便,使用半年后,护理人员反馈有较好的效果。但必须指出,由于血液透析患者的跌倒危险评估量表并不能对跌倒造成的骨折等重大不良事件进行研究,所以不能确定DFRI对跌倒的临床预测意义;另外,这两种量表的信度和效度还有待于进一步的检验;同时还需注意,由于研究的侧重点和民族文化的差异,在敏感度、特异度和预测结果上也存在着很大的差别。我国血液透析患者跌倒危险的评价仍有待于考证。

笔者在设计和制作自制血透患者跌倒风险评估量表过程中,大量对上述具有参考价值的国内外资料进行了查阅、考证和分析,并结合本地区血透患者个性化特点,最终制作了本土化的量表,该量表经分半信度法和专家评议打分法,信度和效度较高,且与Morse量表进行ROC曲线分析后发现,切实能够提升对跌倒事件发生的预测价值。但局限于本研究的样本数量,期待下一步的大样本多中心研究证实本量表的实际应用价值,并进行改进和改良。

综上所述,对于血液透析患者,使用自制血透患者跌倒风险评估量表更具有针对性,与Mores量表相比,自制量表对血透患者跌倒风险的评估价值更优,为血液透析患者跌倒的早期防范提供了预测途径,值得推广应用。

利益相关声明:本文全体作者声明没有利益冲突。

作者贡献说明:李瑛负责设计方案和论文写作,黄玲和蒋杨阳负责表格设计,彭维海负责处理数据。