弹簧圈瘤腔内栓塞术治疗高分级动脉瘤蛛网膜下腔出血患者的效果

郭 威,张 乐,任瑞涛

(鹤壁市人民医院,河南 鹤壁 458030)

高分级动脉瘤性蛛网膜下腔出血(PaSAH)是一种临床症状较为严重、治疗难度较大、且治疗与恢复周期较长的高危疾病,病死率高达45%[1]。有研究表明[2],积极的外科手术治疗可降低动脉瘤破裂再出血的发生风险,有效改善预后。目前,临床上治疗PaSAH的主要手术方式有动脉瘤颈夹闭术和弹簧圈瘤腔内栓塞术。动脉瘤颈夹闭术用动脉瘤夹夹闭瘤颈部位,完全封闭瘤体,使载瘤动脉壁恢复完整。但其作为开放性手术,创伤大,术后并发症多,且预后一般。弹簧圈瘤腔内栓塞术是一种新型的介入手术,主要是在血管造影的引导下,将导管经血管插入瘤体内,然后将介入材料通过导管送至瘤体,从而达到解除栓塞的目的,其创伤小,对动脉瘤体周围重要组织结构影响小,有利于术后康复[3-4]。关于PaSAH患者治疗方式的选择是神经外科目前研究的重点与难点。本研究旨在探讨弹簧圈瘤腔内栓塞术与动脉瘤颈夹闭术治疗PaSAH的效果,以期为PaSAH的治疗提供更有力的参考依据,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2021年1月—2023年5月收治的PaSAH患者85 例,按照计算机分组法分为观察组(43 例)和对照组(42 例)。观察组男22 例,女21 例;年龄(49.52±9.12) 岁;动脉瘤位置:前交通动脉12 例,后交通动脉14 例,大脑中动脉分叉部17 例;动脉瘤直径:>15 mm 3 例,5～15 mm 16 例,<5 mm 24 例;世界神经外科联盟(WFNS)分级:Ⅳ级24 例,Ⅴ级19 例。对照组男22 例,女20 例;年龄(50.21±8.43) 岁;动脉瘤位置:前交通动脉11 例,后交通动脉15 例,大脑中动脉分叉部16 例;动脉瘤直径:>15 mm 3 例,5～15 mm 14 例,<5 mm 25 例;WFNS分级:Ⅳ级25 例,Ⅴ级17 例。两组一般资料比较,差异无统计学意义意义(P>0.05),有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准:符合PaSAH的相关诊断标准[5];WFNS分级为Ⅳ～Ⅴ级;患者及家属知情且同意。

排除标准:并发脑疝;其他原因引起蛛网膜下腔出血;多脏器功能衰竭者;凝血功能障碍;精神障碍;需急诊手术者。

1.3 方法

两组术前均给予扩充血容量、抗血管痉挛、降低颅内压等对症治疗,保持水电解质平衡、维持生命体征平稳,同时给予手术备皮、备血,并完善各项术前准备。

对照组实施动脉瘤颈夹闭术。首先根据脑血管超声结果判断患者动脉瘤的具体大小及位置,然后选择合适的手术路径。全身麻醉后,常规消毒,分离手术切口处的皮瓣,并去除骨瓣,然后打开硬膜,通过显微镜明确脑血管解剖位置后,分离动脉瘤颈部。先使用临时瘤夹将血流阻断,注意保护周围血管、神经,并密切监测血压情况,然后选择需要夹闭的位置,用动脉瘤夹进行夹闭,待完成后止血,缝合。手术后遵医嘱给予抗生素预防感染,严密监测生命体征及神经功能变化。

观察组实施弹簧圈瘤腔内栓塞术。全麻、常规消毒后,行全脑血管造影,根据造影结果测量患者动脉瘤大小及瘤颈宽度,并且判断是否从瘤体或瘤颈发出穿支血管。依据造影结果,将微导丝缓慢送入动脉瘤内,注意在此过程中需动作轻柔且有耐心,避免导丝或导管刺破动脉瘤壁。再次进行造影检查并确认瘤体的局部形态以及瘤颈的宽度,同时确认微导管头端在瘤体内的具体位置,选择与瘤体大小一致的弹簧圈,将其盘绕到瘤体上,然后将解脱装置正极与弹簧圈输送导丝金属裸露处连接起来,负极与穿刺点皮下钢针连接起来,调节时间、电流、电压,待弹簧圈完成解脱,结束填塞后,将微导管缓慢退出。术后头部需制动24 h,给予抗凝、抗感染、抗血管痉挛等对症治疗。

两组均术后随访3 个月。采用电话和门诊随访,对照组无失访病例,观察组失访1 例。

1.4 观察指标和评价标准

预后情况:术后3 个月,采用格拉斯哥预后量表(GOS)进行评价。良好:GOS评分为5 分,恢复正常生活,但有轻度缺陷;一般:GOS评分为4 分,可独立生活,需在保护下工作,有轻度残疾;差:GOS评分为3 分,有意识,但无自主生活能力,存在语言、感觉等障碍;极差:GOS评分为2 分,无意识反应,随着睡眠、清醒周期,眼睛能睁开。

血管内皮功能:于术前1 d、术后14 d,抽取患者晨起空腹静脉血5 mL,采用全自动酶标仪,通过酶联免疫吸附试验法,检测血清血管内皮生长因子(VEGF)、内皮素-1(ET-1)、一氧化氮合酶(NOS)水平。

神经功能:于术前1 d、术后14 d,采用卒中量表(NTHSS)进行评价,总分为42 分,分数与神经损伤成正相关。

术后并发症:比较两组术后3 个月内发生颅内感染、脑血管痉挛、脑积水及再出血等并发症的情况。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 两组预后比较

观察组预后优于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

表1 两组预后比较 单位:例(%)

2.2 两组血管内皮功能比较

术前,两组ET-1,VEGF,NOS水平比较,差异无统计学意义(P>0.05);术后14 d,两组ET-1,VEGF,NOS水平均降低,且观察组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

表2 两组血管内皮功能比较 单位:pg/mL

2.3 两组神经功能比较

术前,两组NTHSS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);术后14 d,两组NTHSS评分均降低,且观察组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)(见表3)。

表3 两组神经功能比较 单位:分

2.4 两组术后并发症发生率比较

术后3 个月内,观察组发生颅内感染1 例、脑血管痉挛1 例、再出血1 例、脑积水1 例,发生率为9.52%;对照组发生颅内感染3 例、脑血管痉挛5 例、再出血1 例、脑积水3 例,发生率为28.57%。两组并发症发生率比较,差异有统计学意义(χ2=5.163,P=0.023)。

3 讨 论

近年来随着我国经济社会的快速发展,人们的生活水平也在不断提高,随之也出现了很多不良生活方式,如高脂肪类食物的摄入、吸烟、酗酒等,这些不良生活方式导致PaSAH的发生率也呈逐年上升趋势[6]。调查研究显示[7],PaSAH患者在1 个月内从发病到死亡的概率高达50%,而在PaSAH的病因分析中,高分级动脉瘤破裂占20%～30%,诱发的颅内感染、脑血管痉挛、再出血、脑积水等术后并发症的发生率也相应升高,且病死率高达45%。目前,临床治疗PaSAH的主要方法是外科手术治疗。动脉瘤颈夹闭术作为开放性手术,创伤大、风险高、可引起严重的炎症应激反应[8]。弹簧圈瘤腔内栓塞术通过中间导管,将微导管系统送入瘤体内,利用弹簧圈将动脉瘤腔完全填塞,以阻断动脉瘤体内的血液循环,使瘤内血栓形成,瘤颈内膜化,以此达到瘤腔完全栓塞的目的。与动脉瘤颈夹闭术比较,弹簧圈瘤腔内栓塞术对脑血管及其他周围组织的影响较小,大大减少了颅内感染、脑血管痉挛、再出血及脑积水等术后并发症的发生,有利于术后康复[9]。

本研究中,观察组的预后情况明显更好,提示与动脉瘤颈夹闭术相比,弹簧圈瘤腔内栓塞术预后更好。分析原因,弹簧圈能将动脉瘤腔充分填塞,使动脉瘤内的血液循环被阻断,瘤腔内血栓形成、瘤颈内膜化,从而达到良好的治疗效果,改善预后情况。动脉瘤颈夹闭术在手术过程中会影响患者的局部血管组织及机体内分泌功能,进而降低机体免疫功能,导致治疗效果下降,影响预后。PaSAH患者由于颅内出血量大、颅内压高等原因,如果采取夹闭手术治疗,不利于寻找动脉瘤,且会造成脑组织的二次创伤,而采用弹簧圈瘤腔内栓塞术治疗能够避免损伤脑组织,减少并发症,有效改善患者预后。

本研究结果显示,术后,两组ET-1,VEGF,NOS水平均降低,且观察组低于对照组,说明与动脉瘤颈夹闭术相比,弹簧圈瘤腔内栓塞术能够有效改善血管内皮功能。弹簧圈瘤腔内栓塞术是经过特有的导管系统利用弹簧圈进入瘤腔内,通过填塞整个瘤腔,有效阻断瘤腔内血液循环,从而达到栓塞的目的,且该术式对脑血管及其周围组织的影响较小,所以对血管内皮功能损害较轻。而动脉瘤颈夹闭术是开放性手术,可能损害周围局部血管,影响机体内分泌系统功能,导致大量炎症介质释放,从而造成血管内皮功能障碍,还会因此增加PaSAH患者术后发生认知功能障碍和偏瘫的风险[10]。本研究结果还显示,两组术后NTHSS评分均降低,且观察组低于对照组,表明与动脉瘤颈夹闭术相比,弹簧圈瘤腔内栓塞术不仅能够改善内皮血管功能,还能有效改善神经功能。弹簧圈瘤腔内栓塞术通过降低其占位效应,减轻其对脑组织及血管的压力,改善脑部组织内血液循环,从而改善神经功能。

本研究中,术后3 个月内,观察组术后并发症发生率(9.30%)明显低于对照组(28.57%),两组比,差异有统计学意义,说明与动脉瘤颈夹闭术相比较,弹簧圈瘤腔内栓塞术能明显降低术后并发症发生率。分析原因,动脉瘤颈夹闭术作为开放性手术,其创伤程度相对较大,促炎症介质分泌相对更多,由此引起的颅内感染、肺部感染等感染性疾病的风险更高。与之相反,弹簧圈瘤腔内栓塞术创伤小,对患者手术应激反应、免疫反应、平滑肌收缩以及血小板聚集等功能影响较小,故其术后并发症发生率也低。其次是手术技术的不断成熟和栓塞材料的更新,能够有效降低术后发生瘤体破裂再出血的风险。

综上所述,采用弹簧圈瘤腔内栓塞术治疗,能够促进PaSAH患者血管内皮功能及神经功能恢复,降低术后并发症发生率,有效改善预后情况。但是本研究样本量较小、随访时间较短,可能导致结果有偏倚,后续需进一步扩大样本量、延长随访时间进行多中心研究,为PaSAH的治疗提供更有力的参考依据。