拔除T管后锁扣夹脱入患者胆道1 例报告

林 洋,翟 勇,孙兴华,周宜中

(全椒县人民医院,安徽 滁州 239500)

患者,男,67 岁,因“胆道引流术后10 周,T管拔除”入院。患者2 个月前因“胆囊结石合并胆总管结石”在全身麻醉下行腹腔镜胆总管切开探查+术中胆道镜取石+胆囊切除+T管引流术。术中见腹腔轻度粘连,胆囊萎缩,大小5 cm×4 cm,胆囊壁厚,呈炎症改变,胆囊三角区充血水肿,仔细解剖分离,在距胆囊管-肝总管汇合部0.5 cm处,利用中号锁扣夹闭胆囊管并切断,三角区内分离出胆囊动脉,小号锁扣夹闭,顺-逆结合切除胆囊,肝十二指肠韧带内解剖出胆总管,直径1.0 cm,纵向切开胆总管前壁,利用直径0.5 cm电子胆道镜自胆总管下段取出结石2 枚。肝内胆管未见明显异常,胆总管内留置18号T管,4-0可吸收线缝合固定,冲洗无胆漏,小网膜孔处放置腹腔引流管1 根,患者术后恢复良好。患者平素身体健康,既往无特殊病史。此次患者入院拔除T管前,间断性右上腹隐痛5 d,体温正常,无腹胀、呕吐、黄疸等症,每周定期T管换药处理。体格检查见T管在位,周围皮肤无红肿破溃,右上腹稍压痛,无反跳痛,无肌紧张,未触及异常包块。实验室检查:血常规示白细胞、血红蛋白、血小板正常,肝功能示胆红素、转氨酶正常,肾功能、电解质、淀粉酶等基本正常。患者入院腹部CT(见图1)示胆囊术后、胆总管外引流术后,右上腹高密度影。T管造影(见图2)示肝内外胆管显影良好,未见明显狭窄、扩张或充盈缺损。入院后第2天行T管拔除+经窦道胆道镜检查术,术中缓慢拔出T管,检查T管完整,无破损缺失。胆道镜(见图3)查看窦道完整,胆总管下段可见1 枚中号锁扣夹,未见结石,利用网篮取出锁扣夹,再次查看胆总管下段,肝内胆管未见明显异常,术后患者无发热、腹痛等,恢复顺利。

箭头所指为锁扣夹。(a)为CT横断位,(b)为CT冠状位

箭头所指为T管,造影示肝内外胆管显影良好

箭头所指为胆总管内锁扣夹

讨 论

腹腔镜胆囊切除术(LC)和腹腔镜胆总管探查取石术(LCBDE)是肝胆外科治疗胆囊结石合并胆总管结石的一项常用技术,具有住院时间短、出血量少、创伤小、术后疤痕不易被发现等优点。该术式留置T管的主要作用为减轻胆管压力,引流胆汁,降低术后胆漏、胆管狭窄等风险,后期可再次经窦道取石[1]。开腹手术后至少6 周拔除T管行胆道镜检查,腹腔镜术后至少8 周行胆道镜检查[2]。本例患者在腹腔镜术后10 周拔除T管。随着微创手术的进步与发展,锁扣夹已经在腹腔镜手术中广泛应用,其具有组织反应性小、不容易松脱移位、不干扰影像学检查、手术时间缩短等优点[3],深受外科医师的欢迎。胆道术中使用锁扣夹可方便夹闭胆囊管和胆囊动脉。然而,近年来陆续有学者发现,腹腔镜胆道术后锁扣夹可移位至T管窦道内、胆总管内,甚至十二指肠内,并且继发胆总管结石、十二指肠溃疡穿孔等[4-5]。本例为拔除T管后锁扣夹脱入胆道内,此类相关报道国内外较少。

锁扣夹移位可能与局部炎症有关,具体机制不明确。学者们认为[6-8],胆总管和胆囊手术前炎症程度,手术操作的炎症反应,术后少量胆漏刺激,T管和锁扣夹所在位置和由其发生的排异反应,以及周围网膜组织、肝十二指肠韧带的厚度不一等,均可诱发局部炎症反应,使周围组织缺血坏死,引起锁扣夹脱落、移位,脱入至T管窦道、胆总管或十二指肠内,发生类似腹痛、发热、黄疸等胆管炎症状。本例患者入院前间断性右上腹隐痛,症状较轻,胆道镜操作前腹部CT和T管造影很难发现异常。拔除T管后发现锁扣夹脱入胆道内,可能是T管拔除后,窦道负压塌陷,使窦道内的锁扣夹滑入胆总管内。利用胆道镜经窦道取出顺利,患者恢复良好。

为减少锁扣夹移位发生,有学者[9]认为,首先应该控制胆囊、胆总管的炎症程度,因为急性期更容易诱发局部炎症和排异反应,积极地进行围术期抗感染,可避免术后炎症反复发作。其次,外科医生需正确使用锁扣夹,包括减少术中锁扣夹的数量,注意锁扣夹闭胆囊管、胆囊动脉的长度、角度和力度[10],以及特殊情况下使用可吸收线缝合结扎,有条件的医院也可选择费用较高的可吸收夹,其具有较好的生物兼容性。最后,术者必须规范操作,避免损伤其他脏器,减少创面,选择适宜T管,准确摆放位置,利用网膜脂肪组织包绕等。以上诸多措施均能有效降低患者胆道术后锁扣夹移位的发生率。

综上所述,拔除T管前需详细询问患者病史、症状,仔细进行体格检查,行腹部CT、T管造影、血常规、肝功能、淀粉酶等检查,尽可能发现疑似病例,及时处理,以免延误治疗。锁扣夹移位若是在拔除T管时发现,首选利用胆道镜经窦道至胆总管内取出;若是在拔除T管后数月或数年发现,可选择内镜下十二指肠乳头括约肌切开取异物术或者再次胆总管切开取锁扣。