温建民采用温氏微创技术治疗拇外翻的经验总结

张鹤礼

(北京市密云区中医医院,北京 101599)

拇外翻是足部常见畸形疾病,一般认为拇趾向外倾斜超过15°即可诊断为拇外翻,临床常表现为拇囊区肿胀、疼痛,并影响穿鞋及行走。目前多数学者认为,拇外翻的发病与遗传、鞋袜因素、骨性结构异常、年龄、激素水平及外伤等相关[1-2]。临床观察发现,保守治疗如佩戴支具、分趾垫等治疗本病疗效较差,因此大多数患者采用手术治疗以矫正畸形[3]。

温建民教授,第1批“全国优秀中医临床人才”,全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,首都名中医,从医40余年,在拇外翻的诊疗方面具有丰富的临床经验,独创温氏微创技术用于治疗拇外翻。温氏微创技术具有完整的理论基础及诊疗规范体系,临床随访发现,该技术治疗拇外翻具有疗效确切、并发症少、创伤小、恢复快等优点[4]。现将温建民教授治疗拇外翻的经验总结如下。

1 温建民教授对拇外翻的认识

拇外翻在中医学中并无专用病名,温建民教授根据拇外翻的疾病特点,认为该病可归于“痹证”范畴。痹者,不通也,不通则痛,临床表现主要为关节疼痛、肿胀、活动受限。温建民教授认为,拇外翻的病性为本虚标实,是由于人体自身正气亏虚、卫外不固,风、寒、湿邪乘虚而至,合而为痹。

1.1 拇外翻的病因 温建民教授将拇外翻的病因归纳为内因、外因两类,且内外因相互关联。内因多责之于先天肝肾不足或后天肝肾亏虚,肝主筋,肾主骨,肝肾不足或亏虚,日久则筋失所养、骨失所立,筋不能束骨,发生骨节变形,导致骨节错缝、筋离其槽。外因如外力伤害,形成局部瘀血,血瘀气滞,拇趾局部失于濡养,筋骨失去正常生理功能,发生“骨离缝、筋出槽”,从而导致拇趾外翻;或慢性劳损,由于长期慢性磨损、挤压,使保持拇趾正常生理位置的筋不能发挥正常作用,终致拇趾外翻畸形,同时久劳耗气,气虚不能推动血液正常运行,瘀血阻滞于局部,导致局部红肿疼痛;再者风寒湿邪、湿热之邪侵袭,湿性重浊趋下,其性黏腻,留于骨节,日久不祛,阻滞气血运行,发为着痹,引起关节疼痛,病程日久,引起骨节变形,导致拇趾外翻畸形。

1.2 拇外翻的病机 温建民教授认为,拇外翻的发病与阴阳失调、肝脾肾功能失调、足太阴经筋病变、气血不和等相关。

(1)阴阳病机 中医阴阳理论认为,内为阴、外为阳,背为阳、跖为阴。温建民教授认为,拇外翻是由拇趾周围组织阴阳失衡所致,拇趾在拇收肌的牵拉之下向外倾斜逐渐发展为拇趾外翻、旋前畸形,从阴阳理论而言,属于阳盛阴衰的表现,也是本虚标实的表现。

(2)脏腑病机 温建民教授认为,拇外翻的发生与肝、肾、脾相关。肾主骨生髓,为先天之本;脾主肌肉、四肢,为后天之本;肝藏血、主筋,且肝肾同源。脾肾亏虚,先天之本与后天之本不足,不能充养骨髓、肌肉,则骨失所立,四肢疲惫;肝血亏虚,血不养筋,则筋腱痿弱。肝、肾、脾亏虚,则骨、筋、肌肉等维持关节稳定的重要组成结构失去正常功能,导致拇外翻的发生。

(3)经络病机 拇外翻常表现为拇囊区疼痛、肿胀,在大都、公孙等足太阴经筋循行部位可发现痛点,因此温建民教授认为拇外翻属于足太阴经筋病变,这些痛点被称为“结筋病灶点”,依据现代解剖学分析,可对应第1跖趾关节、第1跖骨头、拇展肌、拇短屈肌等解剖结构。《灵枢·周痹》提出:“风寒湿气,客于外,分肉之间,迫切而为沫,沫得寒则聚,聚则排分肉而分裂也,分裂则痛,痛则神归之。”这些病理变化与现代医学的炎症充血和渗出的过程相符[5]。无菌性炎症使局部经络粘连,形成“横络”,阻碍经络运行,出现“不通则痛”“不荣则痛”。

(4)气血病机 《素问·阴阳应象大论》载“气伤痛,形伤肿”,气无形,郁滞则气聚,聚则似有形而实无质,气机不通之处即伤病所在之处,出现胀闷疼痛。血有形,形伤肿,瘀血阻滞,不通则痛,导致局部肿胀疼痛。温建民教授认为,拇外翻发病多见于中老年女性,这与慢性劳损导致气血亏虚、气血不和、瘀血阻滞等病理变化密切相关。

2 温氏微创技术产生背景

微创外科是近年发展比较迅速的外科,因创伤小、患者痛苦少、术后恢复快及良好的美容效果等优点,逐渐成为目前骨科发展的重要方向之一。微创手术并不仅是手术切口小,更应注意对周围组织的损伤小,对患者生理功能的干扰少。随着微创骨科技术的应用发展,微创骨科手术逐渐完善、成熟并被广泛应用,而温氏微创技术也应运而生。温建民教授通过改良传统微创截骨方法,采用闭合截骨的方式,将跖骨头颈部“V”形截骨改为斜行截骨,手摸心会,以手法整复脱位的跖趾关节,并以分趾垫、“8”字绷带、宽胶带作外固定。截骨的同时配合拔伸牵引、推挤按压及理筋枕骨等中医正骨手法,兼顾“骨离缝”和“筋出槽”两个方面,筋骨并重,以彻底纠正错位的关节,达到矫正畸形的目的。温氏微创技术相较于传统手术有以下优势。①截骨部分位于跖骨头颈部,处于跖骨的干骺端,骨面宽广,行温氏微创技术后截骨端更加粗糙,便于嵌插,同时加大了截骨面的接触面积,保证截骨端的稳定性,为愈合提供更好的力学基础。②手术切口小,感染机会减少,术后一般不留瘢痕,符合患者对足部美观的要求。③无须内固定或石膏固定,术后患者即可下地活动,利于早期功能锻炼。④夹垫可控制,术后可及时根据患者足部外观、X线片更换绷带外固定,预防拇外翻矫正不及或矫枉过正。⑤注重对软组织的保护,不作过多的软组织分离,创伤小,对足部生物力学影响小,患者术后痛苦少,利于恢复。

3 温氏微创技术应用经验

3.1 预防转移性跖骨头下疼痛 拇外翻矫形术后发生的转移性跖骨头下疼痛仍是拇外翻治疗过程中较为棘手的问题,目前认为转移性跖骨头下疼痛主要与第1跖骨的过度短缩有关[6]。温建民教授认为,在第1跖骨截骨时应尽量一次进钻解决,避免反复进钻造成骨量缺损,引起第1跖骨过度短缩,同时应注意截骨角度和八字绷带的包扎手法,使第1跖骨头下压,保持截骨端跖屈位愈合,以减少第2跖骨头的负重。

3.2 在重度拇外翻中的应用 大部分国内外学者认为,微创技术仅适用于轻中度拇外翻的矫正,对于重度拇外翻的矫正作用相对不足,应采用开放手术治疗[7-8]。温建民教授认为,大部分拇外翻包括重度畸形患者均可采用温氏微创技术治疗并得到较好的矫正,在截骨操作时要根据拇外翻角度、畸形所在位置灵活选择第1跖骨截骨位置及角度[9]。重度拇外翻在行第1跖骨截骨时可向跖骨干部位截骨,从而获得更大的矫正力度。温建民教授认为,重度拇外翻患者的治疗不必过分强调矫正到正常角度,主要看患者的症状,术后可以残留轻度拇外翻,过分追求拇外翻角恢复到正常角度可能引起更大的手术创伤,并且导致叉状趾,影响日后行走及穿鞋,这个观点与国内许多学者一致[10]。国外也有学者认为,重度拇外翻患者骨性矫正满意率和症状改善率、患者满意率之间存在较大差异[11]。

3.3 对于拇趾胼胝的处理 拇趾的胼胝多由拇趾旋前或旋后摩擦鞋帮或局部压力较大所致。温建民教授认为,对于拇趾胼胝的处理,在截骨时要根据胼胝所在位置,综合考虑第1跖骨冠状位、矢状位的截骨角度,在整复截骨时,通过手摸心会、拔伸牵引、推挤端提等正骨手法纠正畸形及跖趾关节半脱位,根据胼胝所在位置调整断端位置。此外,根据胼胝部位,结合影像学检查,如局部出现骨突,可使用微型钻做局部处理以磨平骨突,使“高者就其平”。

3.4 关于软组织的处理 温建民教授认为,温氏微创技术不需要作内固定,仅用绷带进行适度的外固定即可。在手术操作时要注意保护软组织,尤其是趾屈伸肌腱等重要结构,因为趾屈伸肌腱是第1跖趾关节弓弦结构的重要组成部分,可以维持截骨端的稳定。籽骨和拇收肌对前足横弓的稳定性具有十分重要的作用,拇外翻手术时应避免干扰或破坏这两个结构,以免对前足的稳定性造成影响。对于外侧软组织紧张的患者,可以松解外侧关节囊,并将截骨远端骨块向外推移,从而减轻外侧软组织的紧张程度。拇外翻矫正后,随着拇收肌的松弛,籽骨也更容易复位,矫形效果也更好[12]。

3.5 骨折3期治疗在温氏微创技术中的应用 根据骨折愈合的特点,中医临床治疗骨折时常采用3期治疗。温建民教授认为,在温氏微创技术的治疗过程中应用3期治疗,可明显提高疗效,改善临床症状,促进截骨端的愈合,有利于患者的早期恢复,使其尽快恢复正常生活。

(1)初期:血肿机化期 术后1～3周,以活血化瘀、消肿止痛为治则,减少局部出血,防止截骨端形成较大血肿,减少软骨内化骨的范围,加速截骨端愈合。该时期可再次行手法治疗或调整外固定以纠正截骨端出现的位置不良,并予愈骨1号(桃仁12 g,红花10 g,当归10 g,赤芍10 g,川芎10 g,防风10 g,黄柏10 g,枳壳10 g,乳香9 g,生地黄10 g,川萆薢10 g,甘草片6 g等)口服,以活血化瘀、消肿止痛。

(2)中期:临床愈合期 术后4～6周,以续筋接骨为治则,治以活血化瘀、消肿止痛,兼顾补益脾肾。可予愈骨2号(当归12 g,赤芍10 g,枳壳10 g,续断片12 g,骨碎补12 g,煅自然铜10 g,生黄芪20 g,熟地黄12 g,山萸肉12 g,怀山药12 g,茯苓9 g,泽泻9 g,狗脊12 g,炙甘草6 g等)口服,以补肾壮骨、调补气血。

(3)后期:骨性愈合与塑形期 术后7～12周,以补气养血、健脾益肾、强筋壮骨为治则。此期应着重于增强肌力,改善关节活动度,加强应力刺激,恢复足底生物力学,重塑足底负重关系,预防术后并发症的发生。可使用足外洗2号(桃仁15 g,红花10 g,川芎10 g,大黄20 g,伸筋草20 g,透骨草20 g,路路通20 g,川萆薢20 g,枳壳10 g,赤芍15 g,桂枝10 g,鸡血藤30 g,甘草片6 g,川牛膝10 g等)熏洗术足以活血化瘀、消肿止痛。

4 病案举隅

患者,女,62岁,主因“双足拇外翻15年,加重2年”于2019年5月14日就诊。患者15年前无明显原因出现双足拇趾外翻畸形疼痛,2年前加重,影响行走及穿鞋,现进一步加重遂来就诊。查体:双足中度拇外翻畸形,拇囊区红肿压痛,跖趾关节屈伸活动可,舌暗红,苔薄白,脉沉。双足负重位X线片提示:拇外翻角(HVA)左35°,右34°;第1、2跖骨间角(IMA)左11°,右12°。西医诊断:双足拇外翻。中医诊断:痹证,肝肾亏虚证。入院后,予以足外洗1号(大黄20 g,黄连片10 g,黄柏15 g,苦参10 g,蛇床子20 g,川牛膝10 g,蒲公英20 g,苦地丁20 g,甘草片5 g等)泡洗双足,完善术前检查未见明显禁忌证,行双足温氏微创技术治疗。复查X线片提示:HVA左3°,右3°;IMA左3°,右3°。术后第2日,双足肿胀,舌暗红,苔薄白,脉涩,予以愈骨1号加减(桃仁12 g,红花10 g,当归10 g,赤芍10 g,川芎10 g,防风10 g,黄柏10 g,枳壳10 g,乳香9 g,生地黄10 g,川萆薢10 g,甘草片6 g,茯苓20 g,泽泻10 g,白术9 g)口服,以活血化瘀、消肿止痛。7剂,每日1剂,早晚饭后温服。术后2周,患者疼痛、肿胀减轻,舌暗红,苔薄白,脉弦。复查X线片提示截骨位置满意,开始主动功能锻炼。术后6周复查,患者未诉特殊不适,去除外固定绷带,适度加强活动锻炼。术后3个月复查,患者未诉明显不适,逐渐恢复正常生活。

按语:温氏微创术后早期,由于创伤应激、回流障碍等原因,气血瘀滞,不通则痛,该患者表现为局部疼痛、肿胀,舌暗红,苔薄白,脉涩,为典型的瘀血表现。温建民教授治疗时以活血化瘀、利水消肿为主,予以愈骨1号加减口服。方中桃仁、红花破血化瘀,当归补血调经,配伍生地黄加强补血活血功效,川芎调畅肝气,赤芍养血调肝、活血,茯苓、泽泻、萆薢利水渗湿,白术健脾运湿,枳壳、乳香行气止痛,防风、黄柏祛风除湿,甘草调和诸药。2周后复诊,患者足部疼痛、肿胀情况明显改善,逐渐开始主动功能锻炼。后随访,患者逐渐恢复正常活动。

5 小结

温氏微创技术以中医基础理论为基础,结合现代医学理论,中西医并举,博采众长,采用小切口、闭合截骨的方法,充分体现手摸心会、筋骨并重、动静结合、医患合作等中医正骨原则。在治疗过程中注重补肾健骨、健脾益气,突出足部肌肉力量的练习,促进患者早期恢复,避免畸形的复发,为中医骨伤治疗拇外翻提供了新思路。