肺癌病人术前运动预康复研究进展

周 露，王 泠

1.北京大学，北京100089；2.北京大学人民医院

据报道，2020 年全球约有220 万例新发肺癌病例和180 万例肺癌死亡病例，占全球新发癌症的11.4%和癌症死亡总人数的18.0%[1]。手术治疗是肺癌病人主要的治疗方式之一。既往研究表明，虽然手术治疗有治愈肺癌的机会，但术后并发症，如呼吸衰竭、肺炎、心肌梗死和心律失常并不少见，对肺癌病人进行有效的功能锻炼有助于减少并发症的发生[2]。癌症预康复被定义为从癌症诊断到急性治疗开始之间发生的连续护理过程，包括建立基线功能水平的身体和心理评估，提供有针对性的干预措施，促进病人康复，以减少当前和未来损伤的发生率和严重程度[3]。研究发现，通过对肺癌病人进行术前运动预康复可有效降低病人术后并发症的发生风险，缩短留置导管时间及术后住院时间，改善运动能力[4]。本研究对肺癌病人术前运动预康复的可行性、运动预康复的内容、运动预康复对病人的影响进行综述，以期为临床工作者指导肺癌病人术前运动预康复提供参考。

1 肺癌病人术前运动预康复的可行性

1）安全是运动预康复的第1 位，肺癌病人进行术前运动预康复是安全的、可行的、可接受的[5-6]；2）肺癌病人进行运动预康复的持续时间短，对病人生活影响小[7]；3）运动预康复的锻炼方式简单易懂，在平时生活中就可以实施，如有氧运动中的慢跑等[8]；4）肺癌病人运动预康复锻炼并不会带来较大的经济负担（如腹式呼吸练习、慢跑等），相反可能通过缩短术后住院时间、减少并发症等减轻经济负担[4,8]；5）肺癌病人在确诊为肺癌后不会立即进行手术，一方面是要完善术前准备，另一方面是由于医疗资源紧张且肺癌手术一般属于择期手术，因此有一段手术等待期可以进行运动预康复。

2 肺癌病人术前运动预康复的内容

术前进行运动预康复旨在提高病人运动能力，从而最大限度地减少病人和卫生系统的术后负担[9]。肺癌病人术前运动预康复主要包括吸气肌训练、有氧训练、抗阻力训练[4,7,10]。

2.1 吸气肌训练

研究发现，通过对肺癌病人进行术前吸气肌的训练，将有助于提高病人呼吸肌耐力，减少术后肺部并发症[11-12]。吸气肌锻炼的主要形式包括阈值压力负荷吸气肌锻炼装置/传统阻力吸气肌锻炼装置[10]，根据实际情况逐渐增加吸气阻力，通常达到 改良版Borg 评分13～14 分，即自我感知用力程度是“有点用力”即可[13-14]。但目前未有明确的循证证据说明吸气肌锻炼的强度与改善肺癌病人术前、术后肺功能情况的关系。现有研究对吸气肌锻炼推荐的频率大多为每次15 min，每天练习2 次[7,13-14]。此外，腹式呼吸的训练也很重要，该训练的目的是加强横膈肌的力量，病人采取仰卧位，通过鼻子缓慢吸气至最大肺活量，短暂地屏住呼吸，然后通过嘴唇缓慢呼气，腹部肌肉收紧。腹式呼吸推荐每天进行2 次或3 次，每次15～20 min[15-16]。

2.2 有氧训练

有氧运动是全身主要肌群参与的、节律的、恒常的耐力运动，有氧运动训练可通过提高肺活量，促进肺内气体交换，增强心肺功能，有氧训练是预康复运动的基础[7]。有氧训练的方式多样，Morano 等[17]研究中进行有氧训练方式是通过跑步机进行；Huang 等[16]研究中使用四肢联动训练（类似踩单车运动）进行耐力训练。有氧训练的时间主要是根据病人自身的耐受能力，如果耐受能力差，每次20 min，如果能耐受较强可以逐渐将时间延长到50 min，每周锻炼3～5 次，训练过程中可采用改良的Borg 评分，自我感觉稍微费力的训练强度较为适宜[7,17]。此外，有氧训练对脑区存在一定的调控作用，改善病人的精神心理状况，减轻病人的疲乏状态[18]。因此，在为病人制定预康复运动计划时联合有氧训练可能有助于改善病人的情绪状态，从而提高病人依从性。

高强度间歇训练（high-intensity interval training，HIIT）也属于有氧训练，通过增加毛细血管密度和线粒体氧化能力来增强骨骼肌中的氧气利用能力[19]。有研究对持续的有氧训练和高强度间歇训练2 种训练方式对肺功能的影响进行比较，发现2 种运动方式对病人肺功能的影响无差别，在短时间内均会提高病人的肺功能[20]。高强度间歇训练需要在专业的物理治疗师的监督下使用自行车测力计进行锻炼，锻炼的方式比较特殊，锻炼过程较为复杂，需要病人的有效配合，一般每周锻炼2 次或3 次，每次进行2 组训练[6,21]。高强度间歇训练锻炼方式可能更适合想急迫进行手术且配合度相对较好的病人，由于高强度间歇训练需要有专业的人员和专门的器材，在一定程度上限制了高强度间歇训练。Bhatia 等[6]对151 例肺癌病人进行预康复运动，康复组使用高强度间歇训练，结果发现，康复组的携氧能力增强，体能增加。研究表明，短期术前高强度间歇训练可以减少术后并发症发生，增强携氧能力，但不能改善肺癌切除术病人术后1 年的肺功能和携氧能力[21]。说明高强度间歇训练的效果并不是持久的，只是在短时间内作用较明显，对于术后肺功能的进一步改善需要在术后联合其他运动方式。

2.3 抗阻力训练

抗阻力训练指通过身体克服阻力以达到提高肌肉适能为目的的一种运动方式[7]，通过对肌力的锻炼将有效提高病人的力量。抗阻力训练的方式多样，如腿部推举、腿部伸展、背部伸展、座椅排、二头肌卷曲等方式进行阻力训练[22]。抗阻力训练的强度推荐以8～15个最大负荷量重复次数为宜。每次训练2 组或3组，每组每个动作重复训练10～12 次，每组做完休息2 min，每周练习2 次或3 次，同一肌群48～72 h 内不重复练习[7]。研究者在对阻力训练的研究中发现阻力运动有助于提高病人生活质量，降低并发症发生率[22-23]。但是阻力运动对于术前心肺功能差的病人具有一定的危险性，在运动过程中需要密切关注病人有无头晕、气促、心慌等，如有需立即停止锻炼。

目前研究对于肺癌病人术前运动预康复很少采用单一训练方法，多采用联合锻炼方式，如呼吸功能锻炼联合有氧训练[24-26]、吸气肌训练联合有氧训练[11]、有氧训练联合阻力训练[23]。《基于加速术后康复的胸外科手术预康复管理专家共识（2022）》[7]认为，吸气肌训练与有氧运动训练和/或抗阻力量训练效果较好。在临床上运动形式的选择一定要根据实际情况，如病人术前运动时间短可采用高强度间歇训练，如病人由于实际原因不能在专业机构进行锻炼，在家进行慢跑、爬楼梯等也能取得一定的效果，告知病人在身体条件允许的情况下应积极参加运动锻炼。

2.4 预康复运动的时间与频率

肺功能的改善与肺康复训练的持续时间呈正相关[27]。现有研究表明，目前肺癌病人术前运动预康复干预时间大多为5 d 至8 周，频率为每天到每周5 次[28]。《基于加速术后康复的胸外科手术预康复管理专家共识（2022）》[7]中胸外科手术预康复的时间比较灵活，2～4 周较好，一方面，不能因为病人预康复而将手术等待期延长4 周以上；另一方面，可能与预康复时间超过4周会影响疾病的治疗，且病人的运动依从性差有关。

3 肺癌病人术前运动预康复对病人的影响

3.1 手术相关并发症和拔除导管时间

对于肺癌手术病人而言预防术后肺部并发症尤为重要，因为术后并发症与住院时间、再入院次数以及死亡率有关[29]。研究发现，肺癌病人术前进行运动预康复将减少病人术后并发症发生，并使导管拔除时间提前，与术前病人预康复训练减少术后肺不张，增强病人运动能力有关[4,15,30]。

3.2 术后住院时间

目前，大量研究证实肺癌病人术前运动预康复可缩短病人住院时间[4,15,25-26,30-32]。住院时间的缩短一般与病人并发症的减少、活动能力增强等相关。此外，住院时间的缩短有助于降低病人的治疗成本及病人院内感染概率。

3.3 病人运动能力

3.3.1 6 min 步行试验（six minutes walk test，6MWT）

6MWT 已被发现是手术肺癌病人生存的独立预后因素[33-35]。6MWT 测量方法为在平坦的表面上行走6 min 的距离（以m 为单位），走的距离越远,表明病人的活动能力越好[5]。在健康成人受试者（40～80 岁）中，6MWT 距离为（571±90）m，距离随年龄的增长而缩短[36]。

3.3.2 心肺运动试验（cardiopulmonary exercise test，CPET）

心肺运动试验是预测肺癌病人术后并发症和死亡率的金标准，主要测量病人的运动能力和最大摄氧量。当最大摄氧量＞20 mL/（kg·min）或＞75%提示低风险，当最大摄氧量＜10 mL（kg·min）或＜35%时表明病人死亡风险高[37]。心肺功能试验反映了病人心肺的储备能力和运动耐力，最大摄氧量为临床提供病人相关的诊断和预后信息[35,38]。测量心肺运动试验可有效评估病人的心肺功能，帮助病人制定运动处方，提高运动的安全性[39]。研究发现，肺癌病人术前进行运动预康复术后6MWT 距离明显变长、最大摄氧量峰值提高，术后并发症减少，病人运动能力好转[4,25,30,40-41]。

3.3.3 肺功能

术后第1 秒用力呼气量和一氧化碳扩散能力是肺癌病人肺功能评估的常用参数[38]，并且可以预测病人的术后预后情况[42-43]。2 项Meta 分析结果显示，肺癌病人进行术前运动预康复后其肺功能指标明显好转，住院时间缩短，术后相关并发症减少[4,31]。可能与肺功能的好转增强了病人的气体交换功能、机体氧合更完备有关。

3.3.4 情绪和生活质量

研究显示，肺癌病人进行运动预康复后情绪改善[25]，生活质量提高[22,41]。但目前对于肺癌病人预康复对情绪和生活质量的影响研究较少，需要今后进一步明确术前运动预康复对病人生活质量、情绪的改善。

4 小结

本研究对肺癌病人运动预康复的可行性、运动内容、对病人的影响进行了综述。目前，肺癌病人运动预康复的研究集中于横断面研究，且很少有研究同时对多种锻炼形式进行研究，对于运动方式的选择缺乏循证学依据，虽然目前有关于预康复管理促进胸外科病人康复的专家共识，但对肺癌病人运动预康复的共识很少，需要在今后的研究中进一步完善，以期更好地指导临床。