基层医院一次性输尿管软镜治疗上尿路结石80例体会

陈根 魏其琛

【摘要】 目的 探讨一次性输尿管软镜在基层医院上尿路结石治疗中的应用。方法 回顾性分析古田县医院2021年3月—2022年10月采用一次性输尿管软镜治疗的80例上尿路结石患者资料。结果 术中手术视野清晰，患者无明显出血。术后剧烈腹痛1例、发热4例、膀胱刺激征1例，无尿源性脓毒血症发生，术后住院时间4～5 d。术后6周复查CT显示，结石完全排出28例，残余结石直径≤5 mm 44例，均直接拔除D-J管;结石直径>5 mm 8例，其中3例配合术后行体外冲击波碎石治疗后成功拔除双J管，2例因石街形成二期行输尿管硬镜碎石，2例因肾内结石大再次行二期碎石，1例结石在输尿管下段未排出，局麻下行结石取出术。结论 一次性输尿管软镜手术图像清晰，操控方便，价格实惠，无需维护，可避免交叉感染，用于治疗上尿路结石疗效显著、安全可靠，适合在基层医院推广。

【关键词】 上尿路结石;一次性输尿管软镜;基层医院

文章编号：1672-1721（2024）07-0004-03     文献标志码：A     中国图书分类号：R699.4

泌尿系结石是泌尿外科常见的疾病之一，以上尿路结石为主。腹腔镜下肾盂切开取结石手术、经皮肾镜取结石手术、输尿管镜下破碎结石手术和冲击波体外破碎结石手术为现阶段临床主要的治疗手段[1]。体外冲击波碎石对于结石直径大、质地硬、体型肥胖患者治疗效果差;输尿管硬镜碎石术不能碎肾内或漂回肾内的结石;经皮肾镜技术难度大，基层医院难以普及;腹腔镜肾盂切开取结石手术对患者的伤害较大，患者术后恢复的时间较长。随着医疗设备的更新及研发技术的日益增进，输尿管软镜碎石术逐渐应用于临床，已经成为目前治疗上尿路结石的主要方式。相较于传统的经皮肾镜取石术，输尿管软镜碎石术通过人体自然通道进入肾脏集合系统，具有安全、创伤小、并发症少等优势，成为上尿路结石直径小于2 cm的最优治疗方式[2]。但输尿管软镜容易损坏，维修成本较高，且输尿管软镜手术设备昂贵，使输尿管软镜碎石术在临床应用中受限，尤其在基层医院应用受限[3]。输尿管软镜碎石术在基层医院的实施得益于一次性输尿管软镜的应用。研究表明，一次性输尿管软镜的使用及普及，大大缩短了输尿管软镜技术的学习曲线。本研究选择在古田县医院行一次性输尿管软镜治疗的80例上尿路结石患者，观察一次性输尿管软镜碎石术的临床疗效。

1  资料与方法

1.1 一般资料

选择古田县医院2021年3月—2022年10月采用一次性输尿管软镜治疗的80例上尿路结石患者作为研究对象，男性46例，女性34例;年龄25～75岁，平均（50.62±2.14）岁;肾内结石患者20例，单纯输尿管上段结石患者16例，肾内结石合并输尿管上段结石患者44例;双侧结石患者8例，右侧结石患者43例，左側结石患者29例;结石直径0.8～2.8 cm，平均（1.67±0.21）cm;术前置管患者15例，术末置管患者65例。

纳入标准：单纯肾内结石直径≤2 cm，或直径>2 cm但≤3 cm，且愿意接受2次甚至3次的分期碎石;单纯输尿管上段结石，碎石过程中结石漂回肾内，预估结石直径大，不能自行排出;输尿管内结石合并有肾内结石，肾内结石直径≤2 cm，或直径>2 cm但≤3 cm，愿意接受2次甚至3次的分期碎石;合并尿道感染者术前先常规留置D-J管，进行抗感染治疗2周。

1.2 方法

所有患者均全麻后取截石位，术前30 min常规应用2代头孢进行预防性抗感染治疗。经尿道置入Olympus 8.5/9.9输尿管硬镜探查膀胱，留置双J管患者先予以拔除。经输尿管镜通道置入超滑导丝，在超滑导丝引导下进入患侧输尿管，输尿管上段结石尽量在输尿管内予以碎除，以缩短手术时间。若有残余大结石冲入肾盂内或合并肾结石，则继续向上进镜至肾盂，注意尿道外口在输尿管硬镜上位置（预估进鞘深度）。留置超滑导丝，退出输尿管硬镜，沿导丝放置F12/14输尿管软镜外鞘（男性45 cm，女性35 cm），顺着导丝向上推入，避免暴力推入。根据之前预估的深度，尽量调整软镜鞘末端位置接近肾盂出口处。若拔出导芯后见清亮尿液引出，则表示置管位置佳且无损伤。若输尿管鞘位置不理想，应适当降低肾内灌注压力，缩短手术时间，必要时可置管行二期手术。下盏结石可用套石篮将结石移位至肾盂或中上盏内，降低手术难度，缩短手术时间。术毕拔除输尿管软镜鞘时，助手顶住导丝，主刀边退镜边拔除输尿管鞘，避免暴力导致输尿管撕脱。退鞘后沿导丝留置F6输尿管支架管1根，留置导尿管并固定。术后常规使用抗生素。术后第1天可以下床活动，摄KUB片了解支架管位置及残石情况。术后第2天复查血常规、肾功能，拔除导尿管。术后4～6 d出院。术后6周复查泌尿系CT了解手术疗效，视排石情况决定是否拔除输尿管支架管。若残余结石>5 mm，预计自行排出困难，可配合行体外冲击波碎石或二期手术碎石。

1.3 观察指标

收集患者术后24 h结石清除率、术后1个月结石清除率、围术期指标、术后并发症发生情况等资料。结石清除判断标准为，影像学检查示无结石残留或结石残片小于4 mm且无临床症状。围术期指标包括手术时间、术中出血量、导尿管留置时间、双J管留置时间、住院时间。术后并发症包括腹痛、发热、尿源性脓毒血症、膀胱刺激征等。

2 结果

80例患者均成功置鞘，行输尿管软镜钬激光碎石成功，无1例发生术中严重并发症。手术时间45～120 min，平均（75.06±10.87）min。6例患者出现术后并发症，术后并发症发生率为7.50%，包括剧烈腹痛1例、发热4例、膀胱刺激征1例，无尿源性脓毒血症发生。1例剧烈腹痛患者经保守治疗后腹痛无明显缓解，复查腹部平片后考虑腹痛由输尿管导管位置异常所致，术后第3天经膀胱镜重新调整双J管位置，术中见双J管向上回缩，使用异物钳将双J管向膀胱端牵拉约2 cm后固定于膀胱，患者腹痛好转。术后发热4例，予以抗感染治疗后症状得到控制，膀胱刺激征通过保守治疗后好转。术后住院时间4～5 d。术后6周复查CT显示结石完全排出28例，残余结石直径≤5 mm 44例，均直接拔除D-J管;结石直径>5 mm 8例，其中3例配合术后行体外冲击波碎石治疗后成功拔除双J管，2例因石街形成二期行输尿管硬镜碎石，2例因肾内结石大再次行二期碎石，1例结石在输尿管下段未排出，局麻下行结石取出术。

3 讨论

在硬镜时代，输尿管结石手术已经成为治疗泌尿系结石的常规手术。在上尿路结石治疗中遇到特殊情况，例如上段的结石被内液冲至肾内，传统的输尿管结石手术无法处理肾内的结石或者病变。这种情况下虽然可以清楚看见结石，但是输尿管扭曲无法通过肾内，进而无法检查肾内集合系统病变情况。遇到这种特殊情况时，急需一种能够通过软管进入肾内集合系统的导管，以达到检视治疗的目的，提高患者的治疗满意度。

输尿管软镜是一种能屈能伸的管镜。相较于传统的输尿管镜，输尿管软镜具有以下优势[4]：（1）通过调节软镜末端的弯曲角度，可获取最有利的操作视角及视野;（2）对于上段结石被回冲至肾内后，可以不更换器械，直接用输尿管软镜进行处理;（3）输尿管软镜的末端是可以弯曲的，并且弯曲角度可控，易通过比较狭窄或拥塞的尿路段;（4）输尿管软镜在进入肾内后，可同时对肾盏、肾盂进行检视;（5）输尿管软镜可配合其他器械或技术共同作用，比如配合钬激光技术可治疗肿瘤、上路尿结石等。

MOLIMARD B等[5]研究显示，肾下盏的清石率要明显低于中、上盏，在CT或静脉肾盂造影上量角测量患者的肾盂和肾下盏夹角，肾盂与肾下盏的夹角>90°时碎石成功率高，说明盂盏夹角越大，盏颈漏斗部越短，一般小于3 cm为宜，碎石成功率更高。宋玉君等[3]对比了一次性输尿管软镜和可重复使用输尿管软镜治疗肾结石后发现，使用一次性输尿管软镜的结石清除率更高，二者围手术期并发症发生率无明显差异，可能是因为反复低温消毒会导致可重复使用输尿管软镜成像清晰度下降，从而影响手术医生的操作与判断。本研究结果显示，经一次性输尿管软镜治疗的80例上尿路结石患者均成功出鞘，且碎石成功，无1例发生术中严重并发症。这与王勇军等[6]关于输尿管软镜治疗肾结石的结石清除率一致。输尿管软镜在治疗上尿路结石中具有操作便捷、安全、对患者造成的伤害小、微创等优势，是多数医院及医生都更愿意采用的治疗仪器，也是大多数患者更愿意选择的治疗仪器[7-8]。在输尿管软镜中，传统的可重复使用的输尿管软镜价格较高。纤维软镜在价格上具有优势，但相对较重，医生无法长时间操持仪器。而且纤维软镜检视清晰度较低，术者体验感差。电子镜虽然没有纤维软镜的上述缺点，但是价格昂贵、维修成本高、维修周期长，一般维修成本在5万元左右，维修周期在1个月以上，因此在临床中使用非常受限。

一次性输尿管软镜在功能上类似于重复使用输尿管软镜，均能有效去除结石，比较安全，无需在术后对输尿管软镜进行维护，可以大量节约资源。相较于重复使用的输尿管软镜，一次性输尿管软镜操作更便捷，可减少因术后消毒等维护工作不彻底而导致的交叉感染。一次性输尿管软镜在性能上类似于可重复使用的纤维输尿管软镜，术中图像的显示及质量方面也明显比可重复使用的纤维输尿管软镜更好[9]。

经皮肾镜技术难度大，手术风险高，学习曲线长，基层医院患者少，很难在基层医院开展、普及。很长一段时间，基层医院由于基础条件设施相对较差，在治疗上尿路结石中主要采取输尿管镜碎石术、体外冲击波碎石术等方法。这些治疗方法成功率低，患者治疗体验差，耽误患者的最佳治疗时间，一些患者需进一步转上级医院进一步治疗。随着设备研发、技术创新，输尿管软镜碎石术的应用逐渐增加，成为上尿路结石患者的主要治疗方式。相对于其他手术治疗方式，输尿管软镜碎石取石术具有便捷、安全、有效、患者治療体验佳等特点，而且学习曲线更短，容易掌握。目前输尿管软镜在上尿路结石直径小于2 cm的患者中应用最广，是这类患者的首选治疗方式。可重复使用的电子输尿管软镜因价格昂贵、维修周期长、维修成本高等缺点，在一定程度上限制了临床应用，尤其在基础条件相对落后、患者群体较小的基层医院中更明显[10]。一次性输尿管软镜的应用，使得输尿管软镜碎石技术在基层医院得以开展并普及。

输尿管软镜学习曲线短，但掌握输尿管软镜钬激光碎石取石术仍需要一定的病例实践。一次性输尿管软镜价格便宜，基层临床医生使用时无需担忧其价格昂贵而畏手畏脚，从而可以更快掌握其诀窍，进一步缩短学习曲线[11]。在性能和功能方面，一次性输尿管软镜与可重复使用的纤维输尿管软镜在安全性和有效性上相似。在手术图像质量方面，一次性输尿管软镜明显优于可重复使用纤维输尿管软镜甚至电子软镜。一次性输尿管软镜使用性能相较于可重复使用的纤维输尿管软镜更便捷、更高效。尽管目前普遍认为输尿管软镜手术前不必常规预置D-J管，大部分患者均可一次置鞘成功，但术前置管可以降低输尿管鞘置入难度，避免输尿管损伤，减少出血量，保持手术视野清晰。输尿管鞘置入位置佳可以有效降低肾内灌注压力，缩短手术时间，保证手术安全。随着人们生活水平的提高、体检的普及，更多结石在直径较小的时候就被发现并处理。临床上，特别是基层医院，复杂结石、柱状结石将会越来越少，一次性输尿管软镜在上尿路结石手术中的应用将会越来越广泛。

本研究也存在一定的局限性，纳入的病例有限，今后将纳入更多的病例进行前瞻性研究，得出更为可靠的结果。应进一步分析一次性输尿管软镜碎石术后并发症及其危险因素，提高一次性输尿管软镜治疗上尿路结石的安全性。

参考文献

[1] 王发有，石海霞，李健，等.探究输尿管软镜钬激光治疗上尿路结石的操作技巧及疗效[J].世界最新医学信息文摘，2017，17（25）：50，52.

[2] 荆强，刘凡，韩帅红，等.一次性电子输尿管软镜治疗上尿路结石的学习曲线分析[J].中国微创外科杂志，2022，22（1）：40-44.

[3] 宋玉君，陈东，武立新.一次性电子输尿管软镜联合钬激光治疗上尿路结石的疗效[J].安徽卫生职业技术学院学报，2021，20（1）：58-59，131.

[4] 肖博，靳松，姬超岳，等.国产一次性电子输尿管软镜在上尿路结石治疗中的初步应用经验[J].中华泌尿外科杂志，2020，41（8）：609-612.

[5] MOLIMARD B，AL-QAHTANI S，LAKMICHI A，et al.Flexible ureterorenoscopy with holmium laser in horseshoe kidneys[J].Urology，2010，76（6）：1334-1337.

[6] 王勇军，范一涛.输尿管软镜下钬激光碎石术治疗肾结石的临床效果分析[J].基层医学论坛，2021，25（16）：2278-2279.

[7] 刘建河，潘春武，李瑞鹏，等.输尿管软镜下钬激光碎石处理直径>2 cm肾结石[J].中国微创外科杂志，2014，14（2）：132-133，137.

[8] 黄毅彬，梁尚明，陈艳萍，等.一次性斑马输尿管软镜碎石术治疗上尿路结石31例[J].福建医药杂志，2022，44（4）：179-181.

[9] 谭剑敏，高贇，傅鑫华，等.一次性电子输尿管软镜与可重复使用电子输尿管软镜联合负压吸引鞘治疗上尿路结石疗效的比较[J].现代泌尿外科杂志，2022，27（8）：652-655.

[10] 林阳彦，邱春明，杨勇，等.一次性电子输尿管软镜治疗上尿路结石的疗效分析[J].国际医药卫生导报，2021，27（15）：2335-2338.

[11] 朱玮，莫承强，陈玢屾，等.一次性输尿管软镜与可重复使用输尿管软镜治疗上尿路结石疗效的前瞻性多中心随机对照研究[J].中华泌尿外科杂志，2020，41（4）：287-291.

（编辑：徐亚丽）