复合手术治疗串联型颈动脉狭窄的研究进展

刘长通，王浩展，宋国红

卒中位于我国疾病死因谱的第一位［1］，颈动脉狭窄是卒中的重要危险因素之一［2］，颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy，CEA）治疗颈动脉狭窄无论症状有无，都具有长期降低卒中风险的益处［3-4］，但在治疗串联型颈动脉狭窄（tandem carotid artery stenosis，TCAS）上仍有其局限性。随着血管内介入技术的发展，一种CEA 联合同侧近端血管内介入治疗（ipsilateral proximal endovascular intervention，IPE）的复合手术（hybrid surgery，HS）技术被提出［5］，而且早期在一些小规模的研究中被证明有较高的技术成功率和较满意的效果［6-9］。近年来随着影像学技术的广泛应用和人口老龄化，TCAS 患者数量有增高的趋势［10］。HS 凭借其自身优势似乎更受术者青睐，应用范围也不断扩大［11］，但随着更大规模的单中心或多中心研究［12-14］结果发现，现状似乎没有那么简单［15］。

1 研究背景

1.1 TCAS 的介绍

TCAS 相对少见，是指累及颈动脉分叉处或颈内动脉（internal carotid artery，ICA） 和近端同侧颈总动脉 （common carotid artery，CCA） 或无名动脉（innominate artery ，IA）多水平狭窄的动脉粥样硬化性疾病［16］，在颈动脉狭窄的患者中占比低于5%［17］。由于现有手段无法确定罪犯病变，通常都予以纠正［18］，目前缺乏TCAS 的治疗指南，如何妥善处理TCAS还有待解决。

1.2 TCAS 的诊断方法

常用的影像学检查有彩色多普勒超声、CTA/MRA，后者将有助于提供有关主动脉弓和主动脉上干血管以及颅内外更多的循环信息［19］。欧洲血管外科学会（ESVS）在2023 版动脉粥样硬化性颈动脉病变和椎动脉病变的防治指南中提到，对于颈动脉病变的无创检查不应依靠单一检查，而且不建议进行DSA 检查，除非无创检查有争议［20］。狭窄程度的测量常采用北美症状性颈动脉内膜切除术试验（NASCET）的狭窄标准进行评估［21］。

1.3 TCAS 的治疗方法

TCAS 最佳治疗方法的选择目前还存在争议，特别是在无症状患者中。对于单独CCA/IA 狭窄的患者，ESVS 指南中不建议进行干预，应选择最佳药物治疗［20］。对于ICA 狭窄大于70%且适合CEA 的无症状TCAS 患者是否应同时进行近端干预还存在争议。

在有症状的TCAS 患者中，通常两处狭窄大于50%，甚至70%［12-14，17，22］。常见的手术方式有复合手术（CEA+IPE）［7，10，23］、全血管介入治疗（同时进行支架植入术）［24-25］、全开放手术（CEA+同轴或旁路转流）［26-27］。也有术者使用外翻CEA+IPE［28］、双向外翻CEA［29］等手术方式进行治疗。

2 HS 在治疗TCAS 的应用

2.1 HS 在治疗TCAS 的优势

HS 即血管介入、 外科手术及医学影像学密切结合，对疾病进行诊治的综合技术［8］，用来治疗单一介入手术或单一外科手术难以治疗的或治疗风险极高的疾病，从而降低手术创伤、提高手术成功率及安全性［30］。1996 年Diethrich 等首次进行了HS 治疗TCAS［5］。这种方法有几个技术优势，包括更短、更直接的介入通路，避免了某些动脉血管迂曲以及主动脉弓变异给介入工作带来的困难； 支架释放过程中，动脉夹临时夹闭ICA 以及能够直接冲洗介入碎片，最大程度地进行了脑保护；避免胸骨切开术或胸入口暴露［31］，具有实时监控、定位准确、操作简单、安全有效，减少多次麻醉、多次手术，减少患者痛苦，降低住院费用，缩短住院时间等特性和优势［32］。

2.2 手术流程

术前进行抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷）3～5 d，常规的方法是首先暴露颈动脉分叉处，然后夹住远端CCA，接着在CCA 夹闭的近端逆行插入颈动脉鞘，从而提供进入近端CCA/IA 的通道。置入支架后，在ICA 狭窄处做动脉切开术，为实施CEA做准备。然后对近端CCA 进行开放冲洗，以便清除支架置入过程中可能产生的血栓碎片，插入一个分流器，以保持流向大脑的血流和保持支架有持续血流通过，从而减少支架临时血栓形成的风险。有些外科医生先进行CEA，然后IPE，在修补或动脉切口处留下一个小的缺隙，以便在恢复脑部血流之前进行冲洗［33］。更多细节可以参考先前的研究［34］。当然复合手术的流程并没有统一的标准，不同的操作顺序、细节的处理方式不尽相同，关于手术流程的讨论将在下文叙述。

2.3 术后管理

HS 通常会在CCA/IA 狭窄处放置支架，所以术后抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷）应持续至少4 周，然后长期抗血小板单药治疗［20］。术后血压控制在术前80%左右，防止脑过度灌注综合征；密切观察切口和引流管情况，加强心脏监护，密切观察患者肢体活动情况、言语情况、视力视野。HS 对护理人员知识、技能均提出了更高的要求［35］，有效的围手术期护理，能提高手术成功率，降低病残率，提高手术疗效［36］。

3 HS 与其他术式的对比

3.1 HS 和全血管介入治疗的对比

完全血管内入路存在几个潜在的技术问题：需要在无脑保护的情况下对狭窄的CCA 进行球囊血管成形术，以使支架介入系统通过病变，而且大脑保护装置的尺寸通常不适用于CCA［37］；CCA/IA 的开口狭窄通常是主动脉弓动脉粥样硬化疾病的延伸，因在主动脉弓内进行血管内设备操作而发生栓塞的风险较高［38］。其可行性还严格取决于主动脉弓解剖类型［39］。

Charlo 等［24］对新英格兰血管研究组（VSGNE）2005 年至2020 年颈动脉支架手术的数据进行研究，结果显示全血管介入治疗TCAS 的围手术期卒中或死亡风险是治疗孤立病变的3 倍，应尽量避免。然而，由于队列规模较小，无法评估症状状态的影响，所以Charlo 等又对血管质量倡议（VQI）数据（2005—2020 年）查询，旨在确定按症状状态分层队列中的风险是否有区别。结果显示对于无症状病变，TCAS 的围手术期卒中/死亡率较高（3.4%vs 1.8%；P=0.026），但在症状性TCAS 中卒中/死亡率与孤立性病变无差别（4.5%vs 3.7%；P=0.41）。所以Charleo 等最终认为全血管介入在治疗TCAS 中应避免对无症状TCAS 进行治疗，可以用于症状性TCAS［25］。

由于还缺乏HS 与全血管介入的直接对比，Charlo 等对VQI 数据库再次进行查询，收集到1 433 例TCAS 患者，其中795 例全血管内介入治疗、638 例HS 治疗。结果显示HS 与全血管介入相比，卒中/死亡率无统计学差异（3.6% vs 3.9%；P=0.77），1 年无卒中/再干预/死亡发生率无统计学差异（94.0% vs 92.3%；P=0.27）。作者认为HS 或完全血管内途径在短期或长期卒中和死亡率方面没有差异，因此在处理TCAS 时无论采用哪种方法都是合理的［22］。

3.2 HS 和全开放手术治疗的对比

TCAS 也可以通过开放式主动脉上干重建（supraaortic trunk surgical reconstruction，SAT）与CEA 相结合来治疗，即全开放式手术。Wang 等［27］对国家外科质量改进计划（NSQIP）数据库进行查询（2005—2015 年），建立了SAT+CEA 和孤立的SAT 队列，1 245 例孤立的SAT（82%），270 例SAT+CEA（18%）。结果显示孤立的SAT 队列与SAT+CEA 相比，30 d卒中（2.0% vs 3.7%；P=0.09）和死亡率（1.4% vs 1.5%；P=0.88）无差异，证明在接受SAT 的患者中，有理由考虑对患有串联颈动脉分叉疾病的人群进行CEA。同样Goudreau 等［26］从NSQIP 数据库确立了孤立的CEA 和CEA+SAT 队列（2005—2015 年）。患者包括79 477 例孤立的CEA 和270 例CEA+SAT。CEA+SAT 队列与孤立的CEA 以及倾向匹配后的孤立CEA 队列进行比较，结果显示CEA+SAT 队列与孤立的CEA 队列30 d 死亡率没有差异（1.5%vs 0.7%；P=0.12），CEA+SAT 的卒中发生率较更高（3.7%vs 1.6%；P=0.005）。

Wang 等［31］继续对NAQIP 进行查询（2005—2017 年），总共确定了372 例TCAS 患者：319 例患者采用全开放式手术，53 例采用HS。分析后结果显示，全开放手术比HS 具有更长的手术时间和更长的住院时间，队列之间的结果没有统计学差异：卒中率（4.1% vs 3.8%；P=0.92）、死亡率（1.6% vs 0；P=0.36）。作者认为尽管HS 是一种创伤性较低的替代方法，但与开放重建相比似乎不能降低卒中或死亡的风险，无论是IPE 还是SAT 联合CEA 来纠正串联颈动脉病变，两者都具有相似的附加心血管风险。开放手术的长期通畅率较好，5 年的长期通畅率＞90%，再干预率低［40-42］，所以在某些患者中全开放式手术仍然有价值。而且HS 的风险确实比最初认为的要高，长期结果并不理想，5 年无再狭窄和再干预分别为66%和81%［12-13］。因此Wang 等［31］认为当前研究的建议是应该根据患者的病变特征、合并症和预计寿命情况进行选择。

4 HS 在治疗TCAS 中存在的争议

4.1 手术流程存在争议

HS 治疗TCAS 方式有两种，一种为先行CEA而后行IPE，另一种为先行IPE 再行CEA。一般认为前者的优点是： 可缩短支架置入后的夹闭时间，减少支架内急性血栓形成的可能；另外先行CEA 可在动脉壁切口范围内置入动脉鞘，避免在颈总动脉先行穿刺，防止穿刺部位距动脉壁切口过远而导致额外损伤［7］。但先进行CEA，如果需要分流的话，又会给后续IPE 带来难度。理论上，如果先进行IPE，在后续CEA 需要置入分流装置的情况下，血管成形术部位可能形成的微粒或栓碎通过分流进入颅内。但如果不使用分流，长时间夹闭颈总动脉，又有支架内急性血栓的可能［16］。所以无论是CEA 和IPE 之间顺序及对结局是否有影响问题，还是是否进行分流的问题都有待进一步研究验证。

4.2 安全性存在争议

2011 年一项关于HS 治疗TCAS（133 例患者）的荟萃分析认为，30 d 的死亡/卒中率与孤立的CEA相当，并建议尽可能地应用这种方法［34］。一些小样本的研究也表明了其有效性及安全性［6-9，43］。然而也有不同的观点，Clouse 等［12］在一项纳入23 例患者的研究中（35%的患者有症状），围手术期卒中率9%、死亡率4%、 再狭窄率23%，3 年随访中无再卒中率为80%，4 年总的生存率为85%，研究者认为该方法的卒中/死亡率高于孤立的CEA，HS 应保留给有症状的患者，在无症状患者中更应该谨慎使用该方法；Clouse 等［13］之后又通过三家机构的手术记录收集了62 例接受HS 的患者（42%的患者有症状），共发生4 例（6.5%）围术期同侧卒中和2 例高灌注事件、3 例（4.8%）死亡，1 例死于卒中，2 例死于心血管疾病。随访期间20 例患者（34%）有再狭窄，明显高于孤立的CEA/SAT，5 年生存率为81%，而无卒中和再干预分别为94%和81%。作者认为HS 治疗TCAS 的再狭窄很常见，应谨慎使用，并保留给有症状且不适合开放血运重建的患者。

也许受Clouse 等［12］研究结果的影响，Wang 等［14］对VQI 数据库（2003—2017 年）进行查询。结果显示HS 与孤立的CEA 相比，围术期卒中发生率更高（3.0% vs 1.4%；P=0.01）以及30 d 卒中/死亡率更高（3.5% vs 1.8%；P=0.02）。有趣的是，当患者按症状状态分层时，无症状患者组间主要终点无差异。而在有症状的患者中HS 显著增加卒中率（4.9% vs 1.9%；P=0.002） 以及卒中/死亡率（6.0% vs 2.4%；P=0.002）。Wang 等认为HS 增加了卒中和死亡的风险，风险主要存在于有症状的患者中，无症状患者的风险依然在血管外科学会的指南范围内。对于有症状的患者则应考虑其他手术旁路、 脑保护和分期策略。

总之，近些年来公布的多中心研究结果相互矛盾，对于HS 治疗TCAS 与单纯CEA 相比，其安全性还有待进一步讨论。

5 总结及展望

根据目前的研究分析，虽然HS 在治疗TCAS有独特的技术优势，但其安全性及有效性与全血管介入或全开放手相比没有明显优势，长期通畅率似乎不如全开放手术，所以对于TCAS 患者选择治疗策略应取决于病变特征、 患者共病情况和预计寿命，通过充分的评估，选择适合的方法，能给患者带来最大的受益。同时鉴于目前治疗策略选择及流程还存在诸多争议，期待着有更多的前瞻性多中心研究来解答诸多问题。