无水乙醇、泡沫硬化剂治疗儿童大型静脉畸形的疗效比较

赵 磊，丁 语，徐伟洋，皮梦奇，徐 淼

静脉畸形是静脉异常发育形成的静脉血管结构异常，由迂曲的静脉团构成，其体积与身体生长基本同步，不会自行消退，90%以上的静脉畸形属于孤立、散发病变［1-3］。主要临床表现为肿胀、疼痛、静脉石形成等，头颈部病变可能引起语音、吞咽和呼吸功能异常，严重者可因出血导致窒息死亡［4］。目前主要的治疗方法是血管内硬化，无水乙醇、泡沫硬化剂是国内选择最多的硬化剂，其中无水乙醇的作用最强，但高风险性限制了其在临床的推广［4-6］。对于大型病变，往往需要无水乙醇的量较大，增加了发生不良反应的风险。有学者将无水乙醇和泡沫硬化剂联合应用不但取得了良好的疗效，而且降低了并发症的发生［7-8］。郑州大学附属儿童医院2021年8 月之前采用先注射无水乙醇，泡沫硬化剂作为补充，2021 年8 月以后采取先注射泡沫硬化剂，然后注射无水乙醇，结果发现无水乙醇与泡沫硬化剂注射顺序不同，取得的效果也有差异。现报道如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2019 年1 月至2022 年1 月郑州大学附属儿童医院收治的60 例大型孤立性静脉畸形患儿的临床资料。根据无水乙醇、泡沫硬化剂注射顺序不同分为A 组和B 组，30 例先注射无水乙醇再注射泡沫硬化剂为A 组，30 例先注射泡沫硬化剂再注射无水乙醇为B 组。术前由家长签署手术知情同意书。

1.2 入选标准

①根据病史、查体、影像学检查并最终通过穿刺明确诊断为静脉畸形； ②病灶最大直径＞5 cm，且有明显临床症状； ③曾行手术切除或其他治疗，效果较差，仍保留有大面积病灶；④排除动静脉畸形、淋巴管畸形；⑤无碘造影剂、无水乙醇过敏史；⑥肝肾功能正常，无凝血障碍，无心肺功能不全。

1.3 治疗方法

患儿均采用气管插管全麻，术前静脉注射地塞米松3～5 mg。术前根据MRI 标记病灶范围，用7号头皮针从病灶中心穿刺，每个穿刺区域采用三针法，穿刺针间隔1.0～1.5 cm，静脉血可顺利回抽后保留穿刺针。DSA 引导下经皮做畸形血管团造影，对比剂选用碘海醇（扬子江药业有限公司，国药准字H10970196），造影时控制压力，避免针尖移位，造影剂从同区域其他穿刺针反流出体外为最佳，表明各穿刺针相互沟通，同时记录对比剂用量，标记对比剂大概充盈范围。参照Mayank 标准，将病变最大径＞5 cm 定义为大型静脉畸形［9］；根据病变引流情况判断Puig 分型［10］。Ⅰ、Ⅱ型静脉畸形，注射对比剂充盈量1/2 的无水乙醇（95%±5%），注射前再次回抽有血液回流，确保针尖无移位，之后补充注射Tessari 法［11］制备的3%聚多卡醇（Hameln pharmaceuticals GmbH，国药准字H20160033）泡沫硬化剂。单次无水乙醇总剂量不超过0.5 mL/kg，单次聚多卡醇泡沫不超过20 mL。根据前一次造影范围外侧重复上述操作，确保所有区域都进行治疗。Ⅲ型静脉畸形采用指压法、阻断带或肿胀液注射压迫法，减慢引流速度后再进行造影，引流速度明显减慢后再采用上述治疗方法。2021 年8 月后调整了注射方法，穿刺、造影、减慢引流方法同前，在注射无水乙醇之前，先注射泡沫硬化剂，待有泡沫流出时停止注射，中间不停顿，立刻注射无水乙醇，引流针有无水乙醇流出后停止注射，其他区域重复此方法。6～8 周后复诊，如外形无明显改善或MRI 仍提示有较大病变，可再次治疗。如外形明显改善且MRI 显示无较大病变，则停止治疗。

1.4 疗效判断

以最大直径缩小率作为疗效判断标准［12］：①无明显改善，最大直径缩小＜10%；②中度改善，最大直径缩小10%～50%； ③显著改善，最大直径缩小＞50%；④治愈，最大直径缩小＞90%。总有效率＝（治愈＋显著改善＋中度改善）例数/总例数×100%，显著有效率=（治愈＋显著改善）例数/总例数×100%。

1.5 统计学分析

采用SPSS 20.0 软件分析数据。正态分布的计量资料以表示，行t检验；计数资料以例数（%）表示，行χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较

A 组患者年龄为（11.4±3.7）岁，3 例曾接受手术治疗。B 组患者年龄为（10.6±3.2）岁，4 例曾接受手术治疗。两组患者的性别、年龄、体质量、病灶最大径、发病部位、Puig 分型等差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般情况比较

2.2 两组临床疗效比较

随访6～12 个月，A 组和B 组总有效率均为100%（30/30），显著有效率B 组高于A 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组临床疗效比较［例（%）］

2.3 两组无水乙醇、泡沫硬化剂用量及注射次数比较

无水乙醇用量A 组多于B 组，泡沫硬化剂用量B 组多于A 组，注射次数B 组少于A 组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组无水乙醇、泡沫硬化剂用量及注射次数比较()

表3 两组无水乙醇、泡沫硬化剂用量及注射次数比较()

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2.4 两组并发症发生情况比较

两组均无肢体坏死、肺动脉高压、心血管意外、急性肾损伤等严重并发症。两组肿胀、疼痛、神经损伤等并发症对比，差异均无统计学意义（均P＞0.05），水疱发生率A 组高于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。肿胀未做特殊处理，2～3 d 后开始减轻，7～14 d 明显改善；疼痛大部分可耐受，随着肿胀消退自行缓解，疼痛明显者给予镇痛处理；神经损伤表现为局部皮肤麻木，3～4 周自行缓解。水疱采用2 mL 注射器抽取囊液，并刺破囊壁后外用皮肤胶原修复凝胶，7～10 d 痊愈，未出现色素沉着。随访6～12 个月，两组均无与手术有关的远期并发症，见表4。1 例女性9 岁患儿左侧膝关节大面积静脉畸形硬化治疗经过见图1。

图1 女性患儿，9 岁。左侧膝关节大面积静脉畸形硬化治疗经过

表4 两组并发症发生情况比较［例（%）］

3 讨论

静脉畸形治疗方法有多种，包括血管内硬化疗法、手术切除、电化学治疗、系统性药物和激光等［13］。本研究中有7 例患儿曾接受手术切除，病变控制并不理想，而且留下了严重的瘢痕增生。血管内硬化治疗是首选的治疗方法，其微创的特点很容易被家长接受。静脉畸形共分为4 型：Ⅰ型，孤立型病变不伴有引流静脉；Ⅱ型，病变引流到正常回流静脉；Ⅲ型，病变引流到扩张回流静脉；Ⅳ型，病变为异常扩张的静脉。Ⅰ、Ⅱ型病变回流速度慢，硬化治疗效果好；Ⅲ、Ⅳ型回流速度快，硬化治疗往往效果不佳［4］。本研究中Ⅰ、Ⅱ型患儿占81.67%，可能是有效率高的原因之一。

无水乙醇是目前最强烈的液体硬化剂，具有破坏血管内皮细胞、促使血红蛋白变性、促进血栓形成并纤维化等作用，其治疗静脉畸形的有效率＞90%，且术后罕见复发［14-15］。泡沫硬化剂进入畸形静脉团后，可迅速充满血管腔，使上皮细胞水肿、变性直至坏死，使畸形静脉闭合成为纤维条索而达到治疗目的［16］。泡沫硬化剂在单独使用时并发症相对较低，但影响治愈率［17-18］。有研究报道无水乙醇、泡沫硬化剂联合应用治疗静脉畸形能充分发挥各自的优点，提高治疗效果［7-8］。本研究中，无水乙醇、泡沫硬化剂联合应用的有效率达到了100%，B 组显著有效率高于A 组，B 组的注射次数少于A 组，提示先注射泡沫硬化剂强化了无水乙醇的疗效；其机制可能是泡沫硬化剂注入病变后，将病变内的血液推挤出穿刺区域达到排空的目的，且初步对血管内皮进行了破坏，泡沫硬化剂到达引流静脉时，对血管内皮破坏引起水肿导致流速减慢。对于引流速度较快的Ⅲ型静脉畸形，再配合指压法、阻断带法、肿胀液减速法，使病灶由高流量变为低流量。之后迅速注入无水乙醇，此时血液在病变内尚无回流，减弱了血液对无水乙醇的稀释，使无水乙醇高效作用于血管内皮，提高了治疗效率。两组患者虽然在不同的时间段进行，但术者的治疗经验已经成熟，且采用同样的治疗流程，治疗经验对两组的结果影响不大。

儿童急性乙醇中毒可导致代谢性酸中毒、横纹肌溶解、癫痫发作，甚至呼吸、心跳骤停等严重并发症［19］。在不影响治疗效果的前提下，降低其在儿童患者的用量并减少并发症，是研究的方向。本研究中两组无水乙醇的用量均＜0.5 mL/kg，且B 组的无水乙醇用量少于A 组，所有患儿未出现严重并发症，可能与无水乙醇用量少和采用相关措施减慢回流速度有关。水疱是较常见的并发症，发生率为16.2%～24.2%［16，20］。本研究中，水疱发生率A 组高于B 组，可能与A 组的无水乙醇用量多于B 组有关，这符合其并发症与无水乙醇用量呈正相关的结论［21］。为防止无水乙醇、泡沫硬化剂外溢造成周围组织坏死，要保证推注硬化剂前仍可回抽出血液，手推硬化剂的压力不应高于手推对比剂的压力，多余的硬化剂可从同区域引流针流出或抽出。

大型静脉畸形往往有多个相对独立的区域，一处注射并不能将病变全覆盖，需要多点注射；DSA 是二维图像，并不能准确判断深部病变是否被硬化，根据术前MRI 图像测量深度，在同一区域进行不同深度穿刺，以达到一次治疗在不同平面和深度病变全覆盖的目的。无水乙醇、泡沫硬化剂联合使用不但可以增加疗效，还可以减少无水乙醇用量，降低并发症发生率，先注射泡沫硬化剂再注射无水乙醇的策略对于大型病变显示出了明显的优势。