脑膜中动脉介入栓塞治疗慢性硬膜下血肿效果观察

丁 菲，李真保，张子焕，赵心同，刘佳强，秦飞云，胡立英，周 刚

慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematoma，CSDH）是神经系统最常见疾病之一，发病率和病死率很高，尤其是在老年人群且多与外伤有关［1-2］。随着社会人口老年化及抗凝、 抗血小板药物应用增加，每年每10 万人中有17～20 例CSDH，2 倍于动脉瘤性蛛网膜下腔出血发生率［1-4］。目前主要治疗方式有药物保守治疗、传统钻孔引流术及开颅血肿清除术等，但复发率高（2%～37%）［5］。患者年龄较大（每10 万例＞65 岁患者中有5 874 例）且通常罹患严重基础疾病，需要抗血小板或抗凝等药物治疗，往往难以做出手术决定。有研究显示，额-颞-顶叶区硬脑膜血供主要来自颈外动脉分支脑膜中动脉（middle meningeal artery，MMA），其可能在CSDH 发病及进展中起着不可或缺的作用［5-6］。组织学研究表明，MMA 中部分毛细血管通过硬脑膜与CSDH 假性包膜相联系［6］。因此，MMA 栓塞可能成为治疗CSDH新术式。本研究采用单纯MMA 介入栓塞术治疗14 例CSDH 患者，取得良好效果，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 患者资料

收集2021 年7 月至2022 年7 月皖南医学院弋矶山医院采用单纯MMA 介入栓塞术治疗的14 例CSDH（17 枚）患者临床资料。患者纳入标准：①非急性硬膜下血肿伴占位效应； ②发病前改良Rankin量表（mRS）评分＜2 分；③年龄＞18 岁。排除标准：①需急诊或小骨瓣开颅手术清除血肿；②存在影响MMA 栓塞安全性的手术解剖学变异； ③有脑血管造影禁忌，有严重或致命的基础疾病，可能难以完成随访；④预期寿命＜6 个月。14 例患者中男10 例，女4 例；年龄为（64.6±10.3）岁（44～75 岁）。8 例有明确头部外伤史，1 例为钻孔引流术后复发并长期口服阿司匹林抗血小板治疗，1 例有尿毒症病史，1 例系心脏支架植入术后长期口服华法林抗凝剂，1 例心脏瓣膜置换术后口服阿司匹林，2 例脑梗死病史患者长期口服阿司匹林。血肿单侧11 例，双侧3 例。根据头颅CT 结果Image J 软件计算的血肿量为（70.5±40.6） mL（33.0～151.8 mL） 。

1.2 治疗方法

采用局部麻醉1 例，局部麻醉无法配合转全身麻醉1 例，全身麻醉12 例。采用Seldinger 技术穿刺右腹股沟韧带下2 cm 处股动脉，置入5 F 鞘，用5 F单弯导管或Simon 导管依次行健侧颈总动脉、椎动脉造影，患侧颈内动脉、颈外动脉造影，仔细评估颅内外血管情况，进一步排除可能的脑血管病及危险吻合，初步了解MMA 分布情况；将造影导管作为导引导管留置于患侧颈外动脉内，选取造影时工作角度，路图下将Marathon 或Echelon-10微导管（美国Medtronic 公司）超选至MMA，手推对比剂进一步了解其解剖结构，并确定哪些分支供应CSDH 外膜，进一步排除异常起源及危险吻合；微导管超选至前后支远端，造影确认头端位置后予以二甲基亚砜（DMSO）0.23 mL（Marathon 微导管）或0.34 mL（Echelon- 10 微导管）冲管，缓慢注射Onyx-18 胶（美国Medtronic 公司）（注意心率改变，必要时提升心率处理），出现反流情况需停顿数秒后再次注射，反复多次，仍反流明显则后撤微导管并继续注射，如此反复直至目标血管栓塞完全，应注意对岩支等重要分支保护，且不宜弥散至眼眶方向；栓塞毕撤出微导管即行颈外动脉造影，评估血管闭塞程度；行DynaCT 检查，了解颅内有无新出血情况；撤出造影导管，拔除股动脉鞘，穿刺点加压包扎，送回病房观察。术后适当给予甘露醇、补液等治疗，同时密切观察患者意识状态、临床症状及体征变化。术后2、7 d 行头颅CT 检查。

1.3 随访

出院后30、90 d 行头颅CT 或MRI 检查，评估血肿吸收情况；mRS 评分较基线值降低≥1 分为临床症状改善。

2 结果

14 例CSDH（17 枚）患者MMA 介入栓塞术均在1.5～2 h 成功完成。MMA 前、后支主干及主要供血分支均完全闭塞，无手术相关并发症出现。所有患者住院期间未出现症状及体征恶化而转行外科手术治疗。临床和CT 随访30～90 d，患者症状及体征明显改善，11 例患者90 d 血肿量减少90%以上，1 例90 d 血肿量减少40%以上，2 例30 d 血肿量减少30%以上。血肿完全吸收占比为11/14，部分吸收占比为3/14。14 例患者一般资料及CSDH 变化特征见表1。典型病例手术前后影像见图1。

图1 典型病例MMA 介入栓塞术前后影像

表1 14 例患者一般资料及CSDH 变化特征

3 讨论

一些学者在研究分析CSDH 形成及其进展中发现，CSDH 有一层来自硬脑膜的外膜，认为它是血肿反复出血的原因；MMA 细小分支血管穿过硬脑膜，与CSDH 外膜中新生血管相连，这些新血管可能会导致间歇性出血和血肿腔扩大，认为MMA 在CSDH 形成、发展及复发过程中起着关键作用［7-9］。Mandai 等［10］2000 年首次报道应用介入栓塞MMA 治疗难治性CSDH 患者。随后一些临床中心应用该术式取得了较好预后，即通过栓塞MMA 减少其对CSDH 外膜血供，从而控制其进一步进展，最终使其随时间延长逐渐缩小，达到无需手术直接清除的疗效。Ban 等［11］对比研究72 例接受单纯MMA 介入栓塞/外科手术联合MMA 栓塞治疗患者（栓塞组）与469 例接受常规外科手术治疗患者（对照组） 的疗效，结果发现栓塞组治疗成功率明显优于对照组。Link 等［12］采用MMA 栓塞治疗49 例（60 枚）CSDH患者，总有效率为92.0%，术后随访显示患者临床症状明显改善，血肿逐渐减小。本研究采用单纯MMA栓塞术治疗14 例CSDH 患者，随访30～90 d 显示血肿完全吸收11 例，部分吸收3 例（其中病例6、8随访3 个月，随着时间延长血肿可能会进一步吸收），疗效良好。

MMA 介入栓塞有助于降低CSDH 治疗相关并发症发生，防治CSDH 复发，尤其是对复发的难治性CSDH 或高风险（服用抗凝药物或有晚期严重基础疾病）患者［10］。MMA 介入栓塞术围术期和术后可能出现缺血和出血并发症，术中可能会因意外栓塞脑膜动脉、MMA 岩支或其他邻近吻合支导致神经功能损伤。本组14 例患者术中及术后均未出现上述并发症情况，1 例尿毒症患者术后预后良好，这与其他研究相似［11-12］。Srivatsan 等［13］通过Meta 分析3 种不同的双臂研究对比介入栓塞和常规外科手术疗效，发现栓塞组、常规手术组并发症发生率分别为2%、4%。MMA 介入栓塞对难治性CDSH 或有复发风险的CSDH 患者有效，是避免血肿扩大的有益治疗方法［10］。本组有1 例患者钻孔引流术后复发且长期口服阿司匹林，MMA 介入栓塞术后随访过程中CDSH 逐渐缩小，最终消失。外科手术治疗CSDH总复发率为2%～37%［5，14］，MMA 介入栓塞术后复发率降至0～2.4%［15］。老年、缺血性损伤、抗凝治疗和术后硬膜下空气聚集是CSDH 复发的危险因素［11］，如果有这些危险因素患者存在脑萎缩和出血倾向增加，可行MMA 介入栓塞辅助外科手术，以降低并发症发生率和复发率。

MMA 介入栓塞术栓塞剂包括Onyx 胶、聚乙烯醇（PVA）颗粒、α-氰基丙烯酸正丁酯（NBCA）、弹簧圈，均可达到闭塞MMA 的效果，目前尚无研究表明哪一种栓塞剂更优。既往研究大多应用PVA 颗粒，但MMA 动脉非常狭窄，尤其是老年患者，术中栓塞颗粒回流至潜在的危险分支可能很难控制，从而栓塞非目标分支［16］。液体栓塞剂永久不透明，分布弥散情况更易观察，与PVA 颗粒不同不会被再吸收，可提供永久性闭塞，但需注意颈内动脉和颈外动脉间是否有吻合支，以防止栓塞剂流入大脑所致不适当栓塞［12，17-19］。因此，不论是液体栓塞剂还是固体栓塞剂，行介入栓塞时均应密切关注其走向，防止异位栓塞，造成严重并发症［20］。本组14 例患者均使用Onyx-18 胶，未见不良并发症发生。

MMA 介入栓塞治疗CSDH 作为新兴术式，目前仍存在诸如患者选择、 作为单纯治疗的效果、最佳栓塞材料、有症状患者外科干预和栓塞时机等问题。本研究局限性在于系回顾性研究、单中心样本量相对较小、未设对照组；数据由医疗记录和影像学检查收集，其结果与多中心随机前瞻性研究相比存在一定偏移。下一步本中心将增加样本量、对照组等继续探索MMA 介入栓塞治疗CSDH 的经验。